Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»

к семинарскому занятию

ТЕМА: Легионеллез.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию умений и знаний по теме «Легионеллёз» определить особенности патогенеза и клиники заболеваний. Научить выявлению ранних признаков тяжелого течения заболеваний. Определить программу лечебных мероприятий, правила выписки и диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ:

1. рассмотреть особенности этиологии, патогенеза клиники течения и исходов заболевания

2. изучить новые методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия

3. совершенствовать знания интернов при работе с больными легионеллёзом.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1) До изучения темы (базисные знания):

1. Микробиологическая характеристика возбудителя легионеллёза и его свойства (микробиология).

2. Патофизиологические изменения в организме. Патоморфологическая характеристика изменений во внутренних органах (пат. физиология и нормальная физиология).

3. Вирусологические (ПЦР), микробиологические и серологические методы лабораторной диагностики (микробиология).

4. Основные методы лечения и особенности противоэпидемических мероприятий.

2) После изучения темы:

1. Особенности эпидемиологического процесса при легионеллёзе, в России на современном этапе, заболеваемость.

2. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов.

3. Клиническую картину заболеваний.

4. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза.

5. Принципы лечения.

6. Этиотропная терапия: показания, противопоказания, комбинированная терапия.

7. Правила выписки и диспансерное наблюдение.

8. Современные методы терапии.

9. Профилактика.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных легионеллёзом, правильно размещать больных в стационаре.

2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.

3. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным

симптомам и синдромам (схема обследования больного).

4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с

обоснованием предварительного диагноза.

5. Назначить диагностические мероприятия. Наметить план обследования (вирусологическое, серологическое.Лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза. Провести дифференциальный диагноз.

6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и

обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

7. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных

данных.

8. Назначить лечение. Значение режима, диетотерапии. Методы и средства

патогенетической и иммунокоррегируюшей терапии. Провести неотложные мероприятия у постели больного.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

• методами комплексного обследования больных легионеллезом;

• методами лечения больных легионеллезом;

• методами реабилитации больных легионеллезом;

• методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при легионеллезе;

• методами комплексного лечения больных легионеллезом;

• методами комплексной реабилитации больных легионеллезом.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ.

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия:

Перечень вопросов для собеседования:

1. Достижения медицинской науки в изучении особенностей этиологии, патогенеза легионеллёза.

2. Свойства возбудителя легионеллёза.

3. Особенности эпидемиологического процесса на современном этапе при легионеллёзе, заболеваемость в России и мире, механизмы и пути передачи инфекции.

4. Факторы, предрасполагающие к развитию легионеллёза.

5. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при легионеллёзе.

6. Клиническую картину заболеваний, современную классификацию.

7. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения легионеллёза.

8. Дифференциальная диагностика легионеллёза.

9. Принципы этиотропной и патогенетической терапии больных легионеллёзом.

10. Осложнения, возникающие у больных легионеллёзом.

3. Выполнение заданий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

1. Провести обследование больного легионеллёзом, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на наличие контакта с больными, профессиональную деятельность, питание.

3. При осмотре определить характерные признаки заболевания.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные.

4.Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Больной М., 28 лет, был доставлен в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры до 38,5^оС, насморк, влажный кашель, мышечные боли, головную боль.

Из анамнеза жизни: хронический алкоголик, поступил в психиатрическую больницу 21 июля 2006 года с клиникой делирия. 25 июля санитар психиатрической больницы заметил, как больной М. и еще несколько пациентов психиатрической клиники пили воду из фонтана во время дневной прогулки. Через 4 дня у этих больных появились вышеперечисленные жалобы.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Кожные покровы физиологической окраски. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. В легких дыхание жесткое, хрипов не выслушивается. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень не увеличена. Стул кашицеобразный, без патологических примесей, 2 раза в день. Моча светлая, диурез обычный.

Общий анализ крови: эр – 3,9*10⁹/л, гемоглобин – 133 г/л, лейкоциты – 12,8*10⁹/л, п/я – 8%, с/я – 64%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 27%, СОЭ – 19 мм/час.

ОАМ: белок 0,016 г/л, лейкоциты – 1-3 в п/зр, эр – 0-1 в п/зр.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легкие и сердце без патологии. Из мокроты выделена Legionella feeleii .

Вопросы:

1. Ваш диагноз, его обоснование.

2. Оцените результаты лабораторного и инструментального обследования.

3. Эпидемиологические особенности инфекции.

4. Лица, входящие в группу риска по данному заболеванию.

5. Патогенез инфекции.

6. Классификация заболевания.

7. Проведите дифференциальный диагноз.

8. Назначьте лечение.

9. Назовите осложнения инфекции.

10. Профилактика заболевания.

Эталон

1. Ds: Легионеллез, острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак), средней степени тяжести.

2. В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ. В ОАМ – в пределах нормы. Бактериологическое исследование мокроты подтверждает диагноз. Рентгенологическое исследование исключает развитие пневмонической формы легионеллеза.

3. Легионеллы распространены во всём мире. Механизм передачи инфекции аэрозольный. Резервуаром и факторами передачи инфекции являются вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха, а также в системах водоснабжения. Более подвержены заболеванию лица пожилого и старческого возраста. Предрасполагающими факторами является курение, ХПН, опухоли, иммунодепрессия. Заболевание чаще возникает в летнее-осенние месяцы. Встречается в виде спорадических случаев и в виде эпидемических вспышек. Несмотря на то, что в мокроте больных обнаружено большое количество легионелл, передача инфекции от человека к человеку не происходит. Инфицирование произошло через кондиционеры.

4. Пожилые, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, первичный и вторичный иммунодефицит, участники земляных и строительных работ.

5. Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционирование воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители системы ИВЛ, фонтаны). Большинство случаев заболевания легионеллёзом связано с поражением лёгких. Патологические изменения охватывают, как правило, не менее доли лёгкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс охватывает терминальные бронхиолы и альвеолы. Патоморфологические измененияне являются специфичными и встречаются при пневмониях другой этиологии.

6. Классификация легионеллёза. 1) болезнь легионеров, протекающая с тяжёлой пневмонией, 2) Лихорадка Понтиак (гриппоподобное течение без пневмонии), 3) лихорадка Форт-Брагг (лихорадка с экзантемой).

7. С гриппом, ОРЗ, орнитозом без поражения лёгких.

8. Эритромицин 2 г/сутки, в 4 приема перорально – 3 недели. Рифампицин 1 г/сутки. Лучше – комбинация эритромицина и рафампицина. Препараты 2 ряда – азитромицин и кларитромицин. Витамины, микроэлементы.

9. Осложнения: острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок. При тяжёлых формах легионеллёза летальность достигает 15%, а при наличии отягощающих факторов существенно возрастает.

10. Сан.охрана водоисточников и обеззараживание воды, почвы в местах работы, контроль за кондиционированием воздуха. Химиопрофилактика и специфическая профилактика не разработаны.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии.

Задача 1.

Больной Б., 35 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 39^оС, озноб, головную боль, боли в мышцах и суставах, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку, боли в груди.

Объективно: состояние средней степени тяжести, вялый, речь медленная. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Перкуторно определяется притупление легочного тона в нижних отделах обоих лёгких, аускультативно выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, ЧД – 30 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 88 в 1 минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, коричневый. Моча светлая, диурез достаточный.

Из анамнеза: заболел 2 сентября, заболевание началось с повышения температуры, озноба, головных болей, миалгий; с 5 сентября присоединился кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка.

Больной работает строителем, специализируется на установке систем кондиционирования, курит в течение 20 лет по 1 пачке в день.

На рентгенограмме: в нижних отделах обоих лёгких округлые инфильтраты с тенденцией к слиянию. В рёберно-диафрагмальных синусах – уровень жидкости.

Общий анализ крови: эр – 4,2*10⁹/л, гемоглобин – 131 г/л, лейкоциты – 13,5*10⁹/л, п/я – 9%, с/я – 63%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 27%, СОЭ – 27 мм/час.

ОАМ: белок 0,033 г/л, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эр – 0-1 в п/зр.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Оцените общие анализы крови и мочи.

3. Назначьте необходимое дополнительное обследование.

4. Этиология и эпидемиология инфекции. Как произошло инфицирование?

5. Какие клинические формы заболевания Вы знаете?

6. Дифференциальная диагностика.

7. Назначьте лечение больному.

8. Правила выписки из стационара.

9. Осложнения и прогноз заболевания.

10. Профилактические мероприятия.

Задача 2.

Больной А., 37 лет обратился с жалобами на познабливание, небольшую слабость, головная боль, ломота в теле, недомогание, насморк, боли в горле, сухой мучительный кашель.

Заболел остро 4 дня назад, практически все жалобы появились почти одновременно, температура оставалась в пределах нормы.

Эпидемиологический диагноз: работает на фабрике, последнее время многие сотрудники перенесли какую-то инфекцию, один человек лежит в стационаре с пневмонией.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Выявлен конъюнктивит. В ротоглотке – зернистость и гиперемия задней стенки глотки. Увеличены подчелюстные и шейные лимфатические узлы. В легких выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

В общем анализе крови: эр – 3,8*10⁹/л, гемоглобин – 131 г/л, лейкоциты – 9,4*10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 60%, эоз – 1%, лимфоциты – 34%, СОЭ – 10 мм/час.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Оцените ОАК.

4. На чем основана лабораторная диагностика заболевания?

5. Перечислите возможные осложнения.

6. Препараты для лечения данной инфекции.

7. Прогноз.

8. Профилактические мероприятия.

9. Эпидемиологические особенности заболевания.

10. Перечислите варианты течения инфекции.