Учебная история Гестоз
.docКафедра акушерства и гинекологии КГМА
История болезни.
Выполнила врач –
ординатор Мельничук Л. А.
Киров 2008
Больная С.
Женщина, 23 лет (дата рождения - 17.01.85).
Образование: СРЕДНЕЕ СПЕЦИАЛЬНОЕ
Поступила 21.03.08 в 09.00.
Направившее учреждение – поликлиника КОКПЦ.
Д-з при направлении: Беременность 33 недели. Гестоз лёгкой степени тяжести. Гипотиреоз лёгкой степени тяжести. Rh (-) кровь без титра антител. Гипербилирубинэмия несяного генеза.
Д-з клинический: Беременность 34-35 недель. Угроза преждевременных родов. ДУЩЖ I степ. Гипотиреоз легкой степени. Гестоз лёгкой степени. Внутрипечёночный холестаз. Rh (-) кровь без титра антител.
Д-з при выписке: Роды I, преждевременные, при беременности 36 - 37 недель. Гестоз лёгкой степени тяжести. Внутрипечёночный холестаз. ДУЩЖ I степ. Гипотиреоз 1 степени. Rh (-) кровь без титра антител. Дородовая амниотомия. Родовозбуждение окситоцином. Эпизиотомия. Эпизиоррафия.
Жалобы на зуд кожи в течение 1 месяца, тянущие боли внизу живота в течение 1 месяца.
Anamnesis morbid: Беременность 1-я, желанная. Последние месянчые 14.07.07. В срок. Ну учёте в ж/к с 6 недель. ОПВ за беременность 16 кг. Исходное АД 100/60, максимальное АД 120/80.
Проведено иммунное обследование супружеской пары: данных за антигенный конфликт по системе АВО, резус фактору, HLA не получено. Гипотиреоз впервые выявлен во время беременности (принимает L-тироксин по полтаблетки в день).
Беременность протекала с угрозой прерывания на сроке 6 недель (госпитализация в ГО КОКПЦ). Пролечена в условиях ОПБ 1 с диагнозом беременность 29-30 недель, прегестоз. АИТ, гипотиреоз лёгкой степени. Rh (-) кровь без титра АТ.
Anamnesis vitae: менструации с 12 лет, по 6 дней, через 30 – 60 дней. Не регулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 16 лет, в браке. Муж здоров. Гинекологические заболевания отрицает. На ХУГИ не обследована. Беременность 1-я, желанная.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, краснуха.
Гепатит, ТБ, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Травм, операций не было. Гемотрансфузии в анамнезе отсутствуют.
Общий осмотр: состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В области передней брюшной стенки мелкоточечные высыпания, бледные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа: увеличение 1 степени.
Язык чистый, влажный. Зев чистый.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Тоны сердца ясные, ритмичные, 78 ударов в минуту. АД на правой руке 120/70, на левой руке 120/70.
Живот мягкий. Безболезненный. Печень безболезненная.
С-м поколачивания справа. Слева отрицательный.
Физиологические оправления в норме. Варикозное расширение вен не определяется.
Периферические отёки в области голеней.
Акушерское обследование: ОЖ 92, ВДМ 32, Таз 27-29-32-20 см. И. Соловьёва 14,5 см. Ромб Михаэлиса 10х10 см.
Рост 163 см. Вес 64,7 кг.
Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное. Позиция I. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. ЧСС плода 132 в минуту, ясное, ритмичное.
НПО развиты по женскому типу, правильно.
Слизистая влагалища и вульвы чистая. Шейка матки чистая. Выделения слизистые, умеренные. Взят мазок на GN.
Влагалище не рожавшей. Шейка матки сформирована, длинной 3 см, мягкая, расположена центрально. Предлежит головка. Подвижна над входом в малый таз. Цервикалный канал проходим для кончика пальца до внутреннего зева. Мыс не достижим.
Д-з: Беременнсть 34 недели. Гестоз лёгкой степени тяжести. Холестатический гепатоз? Гипотиреоз лёгкой степени тяжести. Rh (-)кровь без титра АТ. Угроза преждевременных родов.
В палане: лабораторное обследование, сохраняющая, метаболическая терапия.
Лабораторное обследование:
Общий анализ КРОВИ (22.03): эритроциты 4.27, гемоглобин 123 г/л, лейкоциты 5,4, тромбоциты 172, Ht 35,3, СОЭ 20.
Общий анализ КРОВИ (27.03): эритроциты 4.73, гемоглобин 118 г/л, лейкоциты 5,6, тромбоциты 151, Ht 34,9, СОЭ 14, анизоцитоз, гипохромия.
Общий анализ МОЧИ (22.03) – жёлтая, прозрачная, отн. плотность 1017, белок 0.25 г/л, лейкоциты 5-6 в п/зр, эритроциты 0-2 в поле зрения.
Общий анализ МОЧИ (27.03) – жёлтая, прозрачная, отн. плотность 1079, белок 0,79 г/л, лейкоциты 1-3 в п/зр.
Мазок (21.03): GN не обнар, палочки гр – много, кокки гр + 4-5, 15-20 в п/зр.
Суточная протеинурия – 0.02 г/сут.
Моча по Зимницкому:
6 – 9
|
100 |
1017 |
09 – 12
|
100 |
1021 |
12 – 15
|
260 |
1009 |
15 – 18
|
250 |
1006 |
18 – 21
|
110 |
1024 |
21 – 00
|
200 |
1014 |
00 – 3
|
260 |
1010 |
03 - 06
|
200 |
1009 |
Дневной диурез – 820 мл, ночной 660 мл.
Моча по Нечипоренко: лейк – 2,5х106/л, эритроциты 0,3х106/л, цилиндров не обнар.
Б/х крови (22.03):
Билирубин крови – 14,84 мкм/л
Сахар крови – 3,86 ммоль/л.
Холестерин – 3 ммоль/л
Общий белок – 54 г/л
АСТ – 26 u/l
АЛТ – 21 U/l
ЩФ – 122,4 U/l
Креатин и креатинин крови – 72,2 мкм/л
Протромбиновый индекс – 12 мин, 4 сек.
Фибриноген – 2,66 г/л
Б/х крови (27.03):
Билирубин крови – 18 мкм/л, прямой билирубин 1, 14 ммоль/л.
Холестерин – 3,8 ммоль/л
АСТ – 24 u/l
АЛТ – 18 U/l
Б/х крови (30.03):
ЩФ - 178 u/l
АЛТ – 14 u/l
АСТ – 17 u/l
билирубин – 19,56 мкмоль/л, прямой билирубин – отриц.
Б/х крови (02.04):
Проба Реберга: клубочковая фильтрация 103,3 мл/мин. Канальцевая реабсорбция 99%
ЩФ - 255 u/l
АЛТ – 18 u/l
АСТ – 24 u/l
Билирубин 8,9 мкмоль/л
Кровь на RW – отриц.
Группа крови и Rh-фактор – O(I) Rh -
КТГ – 8 баллов, НСТ +
УЗИ брюшной полости (25.03):
Печень: контур ровный, чёткий, размеры 10,4х5,8 см, звукопроводимость сохранена, паренхима однородная, плотность средняя, сосудистый рисунок не изменён. Холедох 0,5 см, просвет свободен.
Желчный пузырь расположен типично, форма обычная. Размер 5,2х1,2 см, стенка не утолщена, не уплотнена. Содержимое однородное. Конкрементов нет.
Поджелудочная железа: контур ровный, чёткий. Форма обычная. Размер головки 1,8 см, тело 1,1 см, хвост не визуализируется. Плотность средняя. Вирсунгов проток не визуализируется.
Селезёнка: контур ровный, чёткий. Размер 10,3х38 см. Паренхима однородная. Плотность средняя. Вена 0,8 см
Почки расположены типично. Подвижность в пределах нормы. Контур ровный, чёткий. Размеры: правая 9,8х4,1 см, левая 9,9х4,2 см, Толщина паренхимы 1,6 см, 1,6 см. Эхогенность паренхимы нормальная. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенных образований не выявлено.
Заключение: патологии не выявлено.
Консультация окулиста: Д-з здорова.
Консультация терапевта: Д-з Внутрипечёночный холестаз беременной.
Консультация эндокринолога: Д-з ДГЩЖ 1 степени. Гипотиреоз лёгкой степени тяжести.
УЗИ плода (24.03.): беременность 36 недель. Вес плода 3000 г.
с/д - 2,86, ir - 0,65, pi - 0,95.
Лечение:
Р-р MgSO4 25% - 10 мл на 200 мл физраствора в/в капельно N4.
Таб. Хофитол по 1 т. 3 раза в день
Р-р Гинипрала 2.0 на 200 мл физраствора в/в кап N3
Таб. Гинипрала по 1 т. 4 раза в день N2
Таб. Урсосан по 1. т. 2 раза в день
Р-р Эуфиллина 2,4% - 10 мл на 200 мл физраствора в/в кап. N5.
Денвники:
24.03.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки к вечеру, сохраняется зуд кожи.
АД 110/70, 110/70
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Отёки голеней.
Физиологические оправления в норме.
25.03.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки к вечеру, сохраняется зуд кожи.
АД 110/70, 110/70
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Голени пастозны.
Физиологические оправления в норме.
26.03.
Совместный обход с зав. отделением.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки к вечеру, сохраняется зуд кожи.
АД 110/70, 110/70
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Отёки голеней.
Физиологические оправления в норме.
Д-з: беременность 36 недель. Угроза преждевременных родов. Холестатический гепатоз. ДУЩЖ 1 степ. Гипотиреоз лёгкой степени. Гестоз лёгкой степени. Rh (-) кровь без титра антител.
27.03.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, сохраняется кожный зуд.
АД 110/70, 110/70
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Отёки голеней.
Физиологические оправления в норме.
28.03.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки к вечеру, сохраняется зуд кожи.
АД 110/70, 110/70
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Отёки голеней.
Физиологические оправления в норме.
31.03.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота.
АД 110/70, 110/70
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Отёки голеней.
Физиологические оправления в норме.
01.04.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота.
АД 110/70, 110/70
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Отёки голеней.
Физиологические оправления в норме.
02.04.
Совместный осмотр с зав. отделением.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение тонуса матки к вечеру, отёки на голенях усилились.
АД 130/80, 120/80
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Отёки голеней.
Физиологические оправления в норме.
Д-з: беременность 37 недель. Холестатический гепатоз. ДУЩЖ 1 степ. Гипотиреоз лёгкой степени. Гестоз лёгкой степени. Rh (-) кровь без титра антител.
В плане: учитывая увеличение тяжести гестоза (усиление отёков, повышение АД до 130/80, увеличение белка в моче), отсутствие динамики лечения холестатического гепатоза, решено перевести женщину на дородовую амниотомию после подготовки шейки матки палочками ламинарий.
В асептических условиях в цервикальный канал введены полоски ламинарий N5, установлен тампон с синэстролом.
03.04.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота,
АД 130/80, 120/80
Пульс 80 уд. В мин.
Положение плода продольное.
Предлежит головка.
С/б ясное, ритмичное 132 в минуту.
Матка возбудима, б/болезненная, расслабляется. Воды целы. Отёки голеней.
Физиологические оправления в норме.
Женщина переводится в РО 1 на дородовую амниотомию.
03.04. в 19-20 Произошли самостоятельные роды при беременность 37 нед. Родилась живая, доношенная девочка, 2970 г, 49 мм, 7-8 баллов по Апгар.
Послеродовый период без ососбенностей.
Женщина выписана с ребёнком на 7 сутки.