Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кировская государственная медицинская академия
Институт последипломного образования
Кафедра акушерства и гинекологии ипо Кировской гма Зав. Кафедрой
«______» _________20____ г.
Авторы__Рева н.Л., Хлыбова с.В.__________
Методические указания по самостоятельной работе
для слушателей цикла ОУ (специальность «Акушерство и гинекология»)
Тема
Аборт и его осложнения. Криминальный аборт. Септический шок. Анаэробный сепсис. ОПН.
Учебная цель изучить современные методы прерывания беременности в различные сроки гестации, показания и технику диагностического выскабливания полости матки.
а) знать показания для искусственного прерывания беременности в ранние и поздние сроки; методы прерывания беременности в различные сроки; противопоказания для медицинского аборта; необходимый объем обследования; возможные осложнения при прерывании беременности в ранние и поздние сроки, их причины, лечение и профилактику; группы риска по послеабортным осложнениям и методы реабилитации после аборта; инфицированный аборт; септический шок, анаэробный сепсис.
б) уметь собрать общий и акушерский анамнез; определить срок беременности; взять мазки на гонорею; составить план обследования при направлении на прерывание беременности в ранние и поздние сроки; интерпретировать данные УЗИ; оформить историю болезни гинекологического больного; определить показания и противопоказания к прерывания беременности; уметь выполнить обработку половых органов антисептиками, выполнить искусственное прерывание беременности в ранние и поздние сроки,
Условия для самостоятельной работы
Учебная комната, гинекологическое отделение, палата интенсивной терапии; учебные истории гинекологических больных, слайды, таблицы, лекция-презентация, ситуационные задачи.
Самостоятельная работа слушателей
Разбор историй родов, составления программы ИТТ, АБТ у больных с осложнениями аборта, профилактики осложнений и реабилитации после аборта.
Контрольные задания.
Определение искусственного аборта.
Показания для медицинского аборта до 12 недель.
Противопоказания для выполнения искусственного аборта.
Обследование, необходимое для проведения медицинского аборта до 12 недель.
Методы прерывания беременности до 12 недель.
Показания и техника выполнения мини-аборта.
Медикаментозные методов прерывания беременности в ранние сроки, возможные осложнения.
Техника искусственного аборта до 12 недель.
Методы обезболивания медицинского аборта.
Какие осложнения возможны во время операции медицинского аборта? Их причины, клиника, диагностика и лечение.
Какие осложнения возможны после операции медицинского аборта? Их причины, клиника, диагностика и лечение.
Медицинские показания для прерывания беременности.
Социальные показания для прерывания беременности в поздние сроки.
Обследование, необходимое для прерывания беременности в поздние сроки.
Методы прерывания беременности в поздние сроки.
Техника прерывания беременности методом интраамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия.
Осложнения при прерывании беременности методом интраамниального введения гипертонического раствора. Причины, клиника, лечение.
Показания для малого кесарева сечения.
Техника выполнения малого кесарева сечения, возможные осложнения и их профилактика.
Методики применения простагландинов для прерывания беременности в поздние сроки.
Группа риска по послеабортным осложнениям.
Методы реабилитации после медицинского аборта.
Перечислить основных возбудителей инфицированного аборта.
Перечислить критерии диагностики септического шока.
Что входит в понятие ССВО?
Перечислите признаки СПОН.
Перечислите неотложные мероприятия при ведении больных с септическим шоком.
Какой формулой определяется последовательность мероприятий при септическом шоке?
Как рассчитать объем инфузионной терапии?
Перечислить группы антибиотиков, используемых в лечении септического шока.
Чем отличается тактика ведении я больных с ИА в зависимости от этапа распространения инфекции?
Перечислите показания к гемодиализу при ОПН.
Что входит в понятие триады Нюренберга?
В чем особенности лечения анаэробного сепсиса?
Тесты к теме «Септический шок»
Назовите особенности течения септического шока на фоне акушерского перитонита:
А) молниеносное течение
Б) торпидное течение
В) яркие клинические проявления
Г) отсутствие теплой фазы СШ
Ответ: Б, Г
Тест «верно-неверно» - выбрать абсолютно неверные ответы. Для септического шока, вызванного грам (+) флорой характерны:
А) холодная кожа
Б) рвота и понос
В) выраженная и стойкая гипотония
Г) умеренный цианоз
Д) летальность 30-40%
Ответ: А, Б, В
Госпитальная инфекция чаще всего обусловлена:
А) золотистый стафилококк
Б) грам (-) флора
В) синегнойная палочка
Г) анаэробные бактерии
Д) ассоциация микроорганизмов
Е) ничем из вышеперечисленного
Ответ: А
Тест «верно-неверно». Выбрать абсолютно неверные ответы. Для гипердинамической фазы септического шока характерны:
А) гипертермия
Б) тахипноэ > 30 в 1 минуту
В) двигательное возбуждение, эйфория
Г) олигурия < 10 мл /час
Д) выраженная гипотензия
Ответ: Г, Д
Назовите основные клинические признаки триады Нюренберга:
А) гемолитическая анемия
Б) желтушность кожных покровов
В) лаковая кровь
Г) темная моча
Д) анурия
Е) увеличение печени
Ответ: Б, В, Г
Перечислите признаки системного воспалительного ответа:
А) нарушение сознания
Б) олигурия < 30 мл /час
В) метаболический ацидоз
Г) выраженная гипотензия
Д) все вышеперечисленное
Е) ничего из вышеперечисленного
Ответ: Е
В патогенезе септического шока имеет значение все, кроме:
А) паралич сосудистого русла
Б) гиповолемия
В) вазоконстрикция
Г) снижение сердечного выброса
Д) внутритканевая гипоксия
Е) угнетение функции надпочечников
Ответ: В
Перечислите показания для ингибиторов протеаз при септическом шоке:
А) лейкоцитоз до 20 тыс.
Б) коагулопатические кровотечения
В) активация фибринолиза
Г) тромбоцитопения < 100000
Д) желудочно-кишечное кровотечение;
Е) все вышеперечисленное
Ответ: Е
Машиной скорой помощи доставлена женщина в тяжелом состоянии, t-39, желтушный цвет кожных покровов, спутанность сознания, тахикардия 120 уд/мин, ЧД – 30 в минуту, АД 80/50 мм.рт.ст. Матка размером до 15 недель беременности, мягкая, при пальпации болезненная, отмечается крепитация, выделения кровянистые, обильные, с пузырьками газа, цервикальный канал пропускает 2 пальца, моча по катетеру – 10 мл, темная.
А) Перечислите 5 неотложных мероприятий:
а) катетеризация центральной вены
б) респираторная поддержка
в) антибактериальная терапия
г) инфузионная терапия
д) рентгенография легких
е) ЭКГ
ж) кардиотропная поддержка
з) введение противогангренозной сыворотки
и) плазмаферез
к) иммунокоррекция
л) введение глюкокортикоидов
м) оперативное вмешательство
Ответ: А, Б, В, Г, Ж
Б) Предполагаемая причина инфекции:
а) бактероиды
б) клостридии
в) кишечная палочка
г) золотистый стафилококк
д) ассоциация микроорганизмов
Ответ: Б
В) в анализе крови вы ожидаете увидеть все, кроме:
а) анемии
б) увеличения СОЭ
в) лейкоцитоз со сдвигом влево
г) повышение прямого билирубина
д) повышение непрямого билирубина
е) гипопротеинемия
ж) повышение трансаминаз
з) удлинение АЧТВ
Ответ: Г
10. Выбрать вариант:
А - если обе части имеют правильные формулировки, и обоснование точно объясняет смысл утверждения.
В - если утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является правильным объяснением первого.
С – если утверждение правильно, а объяснение является неверным.
Д - если утверждение ошибочно, а обоснование правильно.
Е - если утверждение и обоснование ошибочны.
Утверждение |
Обоснование |
Объем операции при неосложненном аборте - выскабливание полости матки. |
Инфекция поражает только децидуальный слой эндометрия и плодное яйцо |
Ведущее значение в патогенезе акушерского перитонита имеет гиповолемия |
Следствием снижения ОЦК является внутрибрюшное кровотечение |
3. Гиперосмоляльный синдром при акушерском перитоните является следствием ↑ секреции АДГ. |
Увеличение секреции АДГ ведет к повышению реабсорбции воды и гидратации интерстиция |
Ответ: 1А, 2С, 3Д
Ситуационная задача
В приемный покой скорой помощью доставлена больная 32 лет.
Жалобы при поступлении: на боли в нижних отделах живота, рвоту, повышение температуры до 38-39 градусов в течение 3-х дней с ознобами. Считает себя беременной, беременность нежеланная, вмешательство с целью прерывания беременности отрицает.
Анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 5-6 дней, умеренные безболезненные; беременностей – 5, из них: 2 родов (неосложненных), 3 медицинских аборта, последний осложнился эндометритом 2 года назад. Контрацепцию в течение последних лет не применяла.
Перенесенные гинекологические заболевания: острое воспаление придатков матки 7 лет назад, эрозия шейки матки (пролечена).
Соматические заболевания: ОРЗ, грипп.
Объективный осмотр: отмечается заторможенность, вялость, ориентация во времени и пространстве не нарушена. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Температура – 39 градусов, озноб, частота дыхания – 30 в минуту, пульс – 120 в минуту, АД – 80/40 мм.рт.ст. При аускультации в легких рассеянные мелкопузырчатые хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах, перистальтика вялая.
Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, в зеркалах шейка чистая, из цервикального канала гноевидные выделения. Матка увеличена до 10-11 недель беременности, болезненная при пальпации, задний свод нависает, болезненный.
Моча выведена катетером 50 мл, темно-желтого цвета.
Предварительный диагноз: Криминальный аборт. Разлитой перитонит. Септический шок. Острая дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность.
План ведения:
Необходимый объем исследований:
общий анализ крови с тромбоцитами,
гемостазиограмма,
биохимия крови (билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, остаточный азот, электролиты, КОС),
группа крови, резус фактор.
5. лист динамического наблюдения.
Интенсивная терапия:
вентиляция (ИВЛ), продленная после оперативного лечения до нормализации показателей гемодинамики;
инфузионная терапия под контролем диуреза (постоянный катетер в мочевой пузырь) и ЦВД (катетеризация центральных вен);
Антибактериальная терапия:
Экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез)
глюкокортикоиды, допамин на фоне восполнения ОЦК
После предоперационной подготовки (около 2-х часов) - лапаротомия, экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости.
После операции продолжить интенсивную терапию в течение не менее 7 дней.