Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Кировская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методическая разработка для студентов

6 Курса педиатрического факультета

практического занятия по инфекционным болезням у детей

«Дифтерия у детей»

Составитель: доцент кафедры

инфекционных болезней

к.м.н. Калужских Т.И.

Киров 2011г.

ЦЕЛЬ: способствовать формированию умений по выявлению больных с дифтерией; по назначению лабораторного и инструментального обследования; по проведению лечения, диспансерного наблюдения и противоэпидемическим мероприятиям.

ЗАДАЧИ:

1. Рассмотреть вопросы особенностей эпидемиологии, этиологии, патогенеза и клиники дифтерии; вопросы лабораторной диагностики и лечения.

2. Обучить выявлять характерные симптомы заболевания у больных, правильно составлять план обследования, назначать лечение.

3. Изучить особенности течения дифтерии у детей первого года жизни, детей раннего возраста, осложнения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. До изучения темы (базисные знания):

1. Микробиологическую характеристику возбудителя дифтерии.

2. Анатомо-физиологические особенности верхних дыхательных путей, общего и местного иммунитета у детей.

3. Патоморфологические изменения в месте входных ворот инфекции, в сердечно-сосудистой, нервной системе и др. при дифтерии.

4. Лабораторные методы исследования при дифтерии (бактериологический, серологический, экспресс-методы).

5. Принципы проведения сывороточной терапии.

2. После изучения темы:

1. Возбудителя дифтерии и его свойства.

2. Эпидемиологию дифтерийной инфекции.

3. Патогенез; формирование антитоксического, антибактериального иммунитета.

4. Специфическую профилактику.

5. Классификацию, основные клинические симптомы разных форм дифтерийной инфекции.

6. Особенности клиники у привитых, у непривитых, у детей раннего возраста.

7. Методы лабораторной диагностики.

8. Дозы противодифтерийной сыворотки, способы введения.

9. Методы санации дифтерийных бактерионосителей.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Собрать эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания.

2. Осмотреть больного и отразить данные осмотра в истории болезни.

3. Поставить диагноз и обосновать его с проведением дифференциального диагноза.

4. Обосновать и назначить лечение.

5. Обосновать проведение противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии.

6. Проводить неотложные мероприятия при возникновении ургентных состояний.

Содержание занятия:

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия.

По базисным знаниям:

1. Назовите основные типы возбудителей дифтерии.

2. Каковы основные свойства возбудителя дифтерии.

3. Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей у детей.

4. Какие изменения слизистой обнаруживаются при дифтерии при риноскопии, фарингоскопии, ларингоскопии?

5. Какие бактериологические и серологические методы диагностики дифтерии Вы знаете?

По теме занятия:

1. В каком возрасте наблюдается наибольшая заболеваемость дифтерией?

2. Каковы причины возникновения эпидемий и пандемий?

3. Какова длительность инкубационного периода при дифтерии?

4. Какие отделы респираторного тракта поражаются при дифтерии?

5. Каковы патогенетические механизмы образования пленки, поражения сердца, почек, нервной системы.

6. Какие патоморфологические изменения обнаруживаются при дифтерии и ее осложнениях в ЦНС, почках, ССС?

7. Какова клиническая классификация дифтерии, классификация дифтерийного бактерионосительства?

8. Клиника различных форм дифтерии. Особенности дифтерии у детей до 1 года, с 1 года до 3-х лет.

9. Какие осложнения возможны при дифтерии?

10. Какой материал нужно взять у больного для диагностики дифтерии.

11. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз дифтерии?

12. Каковы показания для госпитализации ребенка, больного дифтерией?

13. Назовите основные принципы лечения дифтерии.

14. Методы специфической и неспецифической профилактики дифтерии.

15. Диспансеризация реконвалесцентов дифтерии.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ:

Практическое занятие проводится 4 часа и строится по следующему плану:

1. Актуальность проблемы, цель и задачи занятия 5 мин.

2. Проверка готовности студентов к занятию (письменный опрос) 20 мин.

3. Инструктаж преподавателя по работе у постели больного 10 мин.

4. Курация больного и ведение рабочей истории болезни 30 мин.

5. Разбор больных по теме занятия 60 мин.

6. Демонстрация наглядных пособий 10 мин.

7. Заключительная проверка знаний студентов по данной теме (решение

клинических задач) 90 мин.

8. Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов 10 мин.

9. Задание на дом 5 мин.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

Мотивация изучения темы

1990-е годы вновь напомнили нам о существовании дифтерии. По всей России отмечался подъем заболеваемости не только локализованной, но и тяжелой токсической, токсико-геморрагической, нередко с летальными исходами формами дифтерии. Создавшаяся ситуация была обусловлена рядом причин: ослаблением естественного иммунитета среди взрослого населения; накоплением неиммунных контингентов среди детей; изменением культуральных свойств возбудителя – преобладание высоко токсигенных штаммов биовара гравис (98 %).

Перечисленные факторы, несомненно, были значимыми в развернувшейся эпидемии дифтерии, однако следует учесть и то, что для инфекционной патологии свойственна цикличная закономерность развития с учетом изменений социально-экономических и других факторов.

Все это диктует необходимость глубокого усвоения эпидемиологических особенностей, патогенеза, клиники, методов диагностики, лечения и профилактики данного заболевания.

Отличия дифтерии у детей и взрослых

1. Осложнения на ПДС у взрослых встречаются чаще (16,5 %), чем у детей (1,8 %).

2. У взрослых большое разнообразие проявлений общей интоксикации.

3. У взрослых большая яркость гиперемии и боли.

4. Налеты сохраняются у взрослых более длительно – 6-8 суток у детей и 10-13 суток у взрослых.

Клиника дифтерии:

Пишут, что дифтерия на современном этапе сохранила все классические симптомы, все же необходимо подчеркнуть:

1. Отмечается чаще более острое начало, чем в прежние годы.

2. Классически – температура субфебрильная и держится 2-3 дня. Сейчас – чаще примерно 50 % – гипертермия и держится дольше (связывают с микст-инфекцией).

3. Боли в горле – классически не характерны, сейчас – часто.

4. Отечность и синюшность – классически, у больных довольно часто гиперемия.

5. Утяжеление дифтерии взрослых проявляется в высоких процентах токсических форм.

6. Имеется тенденция к односторонней локализации отека.

7. Резко снизилась или исчезла дифтерия гортани, носа и редких локализаций. Преобладают локализованные формы дифтерии ротоглотки у взрослых.

8. Достаточно часто возникают осложнения.

9. Летальность в конце 19в. – 50-60 %. С введением сывороточного лечения снизилась к 1902-1905г. до 12,2 %.

Особенности дифтерии у детей до 1 года

1. Заболеваемость детей до 1 года – низкая, так как новорожденные и дети 1-го года жизни обладают пассивным врожденным иммунитетом.

2. В клинической картине преобладают локализованные формы.

3. Токсические формы дифтерии несвойственны детям грудного возраста, а среди детей первого полугодия жизни совершенно не наблюдаются.

4. Летальные исходы обусловлены в основном присоединением добавочной флоры, и при тяжелых формах чаще, чем у старших.

5. Из клинических форм наиболее часто встречаются:

1. дифтерия носа

2. дифтерия кожи

3. дифтерия гортани

4. дифтерия ротоглотки (редко, т.к. недоразвиты небные миндалины).

1. Дифтерия носа – трудна для диагностики, из носового хода выделяются серозно-сукровичные выделения, затем гнойные. Мацерация в области носовых ходов. При риноскопии – язвочки, реже – фибринозные пленки. Может протекать тяжело. При высокой температуре. Прогноз при изолированной дифтерии носа у детей – благоприятный.

2. Дифтерия кожи – редко, может быть пупочная, ожоговая, в области опрелостей, мокнущих экзем. Встречаются атипичные формы без плёнок в виде пузырьков, пустул, флегмоны. При поражении пупочной ранки может протекать тяжело.

Дифтерия уха – протекает упорно и тяжело.

3. Дифтерия гортани-Тимофеева – до 6 месяцев диагноза дифтерийный круп не ставят – гортань короткая, широкая. Н.И. Нисевич – ставят. Встречается редко.

1. Грубый лающий кашель. Слабый.

2. Стенотически шумное дыхание – выражено не резко: втяжения уступчивых мест грудной клетки небольшие.

3. Афония отмечается всегда.

4. Старше 3 мес. – типично, но темп развития более быстрый, все стадии укорочены, и уже в течение 1-1,5 суток от начала болезни может развиться асфиксия.

4. Дифтерия ротоглотки у детей до года встречается редко. Токсическая форма дифтерии ротоглотки до 6 мес. практически не встречается. От 6 мес. до 12 возникает редко, но клиника бывает типичной.

Клинические особенности дифтерии у детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет)

1. Протекает наиболее тяжело (53,2 %).

2. Часто тяжелые комбинированные формы (68,8 % - 1-2 г., 42,8 % - 2-3 г.).

3. Отек подкожной клетчатки появляется на 2-4 день болезни, его максимальные размеры не соответствуют степени тяжести токсической дифтерии. Он выражен менее и не во всех случаях токсической дифтерии.

4. Выраженная интоксикация, отек слизистых оболочек ротоглотки наряду с распространенными налетами могут считаться критериями тяжести токсической дифтерии у детей этого возраста, т.к. нет параллелизма между отеком подкожной клетчатки шеи и увеличением лимфатических узлов.

5. При комбинированной дифтерии носа и ротоглотки – происходит усиленное всасывание токсина и степень тяжести должна клиницистами увеличиваться как минимум на одну, это токсическая дифтерия.

6. Трудно определять отек (шея короткая, подкожно-жировой слой рыхлый).

7. При дифтерии носа – одним из диагностических признаков м.б. копьевидный налет на задней стенке глотки.

8. Очень сложно диагностировать осложнения в виде раннего миокардита, т.к. в первую очередь поражается проводящая система сердца, а клинически часто отсутствуют признаки поражения сердца, ЭКГ симптомы могут появиться на 1-2 дня раньше клинических, поэтому нужно чаще больным с дифтерией проводить ЭКГ-исследование.

9. При токсической дифтерии – индивидуальный пост.

10. Обращать внимание на триаду Молчанова: - рвота

- боли в животе

- ритм галопа.

11. Признаки гипертоксической формы:

1. Раннее появление отека (обычно на 2-3 сутки).

2. Быстрое распространение отека подкожной клетчатки.

3. Выпуклый характер отека.

4. Распространение отека вверх на лицо и кзади.

5. Тризм жевательной мускулатуры.

6. Сладкий запах изо рта.

Особенности дифтерии у привитых:

1. Преобладание локализованной дифтерии ротоглотки (90,9 %).

2. Редкая регистрация тяжелых форм (5,6 %).

3. Редкая регистрация комбинированных форм (2,1 %) - почти нет редких локализаций.

4. Среди тяжелых – лишь субтоксические и токсические I степени с тенденцией к самопроизвольному выздоровлению, комбинированные формы характеризовались лишь средне-тяжелым течением.

5. Нет случаев дифтерии гортани.

6. Возникает дифтерия обычно через 2-3-5 лет после прививки (особенно тяжело влияют на иммунитет перенесенные нейроинфекции).

7. Начало чаще острое.

8. Температура 38^o-39^o не более 3 дней.

9. – При островчатой форме – налеты до 4 дней. Островки рыхлых налетов в лакунах, легко удаляются, не кровоточат.

– При пленчатой форме – у ¹/₃ больных м.б. фибринозные налеты, но легко снимаются, частично растираются между стеклами, не всегда кровоточат при снятии. Отек миндалин или отсутствует, или выражен незначительно. Наиболее плотными налеты становятся на 2-3 сутки и к 7-му дню болезни миндалины постепенно очищаются.

10. Гребешковых выпячиваний может не быть.

11. У однократно привитых детей с незаконченной вакцинацией у ребенка не вырабатывается иммунитет, но возникает повышенная чувствительность к дифтерийному токсину, поэтому дифтерия у них протекает бурно, токсическая форма, даже более тяжело, чем у непривитых, поэтому важно заканчивать вакцинацию против дифтерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ:

Провести обследование больного с дифтерией

1. При сборе анамнеза обратить особое внимание на:

• источник инфекции (в семье, в коллективе)

• контакты с больными, носителями.

2. Охарактеризовать эпидемиологический очаг, начало заболевания:

• количество больных в очаге

• одновременное заболевание или в течение нескольких дней.

3. Для уточнения анамнеза жизни выяснить:

• наличие хронических заболеваний ротоглотки

• неблагоприятные факторы

• перенесенные ранее заболевания и их тяжесть.

4. При сборе анамнеза заболевания обратите внимание на:

• дату заболевания

• особенности начального периода болезни (острое или постепенное)

• с каких симптомов началось заболевание, степень их выраженности

• симптомы поражения ротоглотки

• симптомы интоксикации, температурная реакция, рвота, нарушение общего состояния, аппетита, сна и т.д.

• изменения со стороны других органов и систем

• лечение, полученное дома, его эффективность.

5. При осмотре больного охарактеризовать:

• общее состояние и самочувствие больного

• выраженность интоксикации

• цвет кожи и слизистых

• увеличение и болезненность лимфатических узлов

• характеристика небных миндалин (гиперемия, отечность, симметричность поражения, наличие налетов)

• характеристика налета (цвет, вид, поверхность после снятия налета)

• соответствие интоксикации и местных изменений в ротоглотке

• состояние сердечно-сосудистой системы (ЧСС, границы сердца, наличие симптомов миокардита)

• неврологические симптомы (поражение черепно-мозговых нервов, парезы, параличи и т.д.).

6. Дать оценку дополнительным методам исследования:

• клиническому анализу крови и мочи, их значение для диагностики дифтерии, осложнений

• серологическому исследованию

• ЭКГ.

7. При назначении лечения необходимо учитывать возраст ребенка, сроки болезни, тяжесть и преморбидный фон.

Задание для УИРС

1. Проанализировать катамнез больных, перенесших осложнение дифтерийной инфекции в виде полинейропатий.

2. Проанализировать катамнез больных, перенесших осложнение дифтерийной инфекции в виде поражения ССС.

3. Провести анализ историй болезни бактерионосителей дифтерийной палочки.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. - Издательство Феникс, 2011. – 767 с.

3. Роль высокоавидных антитоксических антител в оценке невосприимчивости к дифтерийной инфекции / Л. А. Краева [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни : науч.-практ. журн. - 2011. - N 4. - С. 27-32. - ISSN 1560-9529.

4. Иммунологическое подобие дифтерийного токсина и рецептора эпидермального фактора роста / В. Ю. Алексеев [и др.] // Цитология : науч. журн. - 2010. - № 5. - С. 364-371. - ISSN 0041-3771.

5. Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я.Венгерова.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.

6. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник.-2е изд., испр. и доп./Подред. В.И. Покровского, С.Г. Паке. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

7. Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров Инфекционные болезни. ГЭОТАР, 2011.

Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Калужских Т.И.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ от « » 20 г.

Зав.кафедрой инфекционных болезней

д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко

Задача.

Мальчик 12-ти лет заболел внезапно, повысилась температура до 39С, боли в горле при глотании, появилась припухлость на шее с обеих сторон.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 2 раза в год. Ребенок не привит.

При осмотре на 2-й день заболевания: ребенок вялый, кожные покровы бледные, отек шейной клетчатки с обеих сторон шеи до ключиц. Ротоглотка застойного багрово-синюшного оттенка, резкий отек миндалин, дужек, мягкого неба, язычка. На обеих миндалинах сплошные серовато-белые налеты, выходящие на передние дужки. Изо рта сладковато-приторный запах. Голос сдавлен. Боль при глотании. Передне-шейные лимфоузлы увеличены до 1,5-2 см, болезненные. При аускультации дыхание везикулярное. Перкуторный звук ясный, легочный. ЧД - 32 в 1. Тоны сердца звучные, тахикардия до 132 в 1. Живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформлен. Дизурии нет.

ОАК: Hb - 136 г/л; эр. - 3,8 х10¹²/л; ЦП - 1,0; Le. - 9 х10⁹/л; п/я - 4%; с/я - 65%; б. - 1%; л. - 18%; м. - 12%; СОЭ - 16 мм/час.

Контрольные вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите клинические симптомы, подтверждающие Ваш диагноз.

3. Какие лабораторные исследования надо провести для подтверждения диагноза?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Принципы лечения и выписки из стационара.

6. Какие осложнения можно ожидать?

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ

1. Дифтерия ротоглотки, распространённая форма, токсическая, II степени, тяжелая степень тяжести.

2. Симптомы: острое начало болезни, гипертермия, отек шейной клетчатки до ключиц, распространенные налеты в ротоглотке, вялость, бледность, сладковато-приторный запах изо рта, сдавленный голос.

3. Бактериоскопия мазка из ротоглотки, посев из ротоглотки на дифтерийную палочку, определение токсигенности дифтерийной палочки, определение антител к токсину дифтерии (до введения ПДС).

4. Инфекционный мононуклеоз, паратонзиллярный абсцесс, эпидемический паротит.

5. Лечение: противодифтерийная сыворотка в дозе 200 000 АЕ на курс, вводить необходимо по методу Безредко, первоначальная доза Ѕ - 2/3 курсовой; антибиотикотерапия - пенициллин по 100 000 ЕД/кг/сут; дезинтоксикация - реополиглюкин, 10% раствор глюкозы с инсулином, аскорбиновой кислотой и хлористым калием; витамины; строгий постельный режим. Сроки выписки: не ранее 50 дня болезни с 2 отрицательными бактериологическими посевами на дифтерийную палочку..

6. Осложнения: ИТШ, ранний и поздний миокардиты, ранние и поздние периферические параличи, нефроз.