Гестозы

Задача 1

Беременная Г., 30 лет, 5 мая обратилась на очередной прием к врачу женской консультации.

Жалобы на тошноту, рвоту, слюнотечение.

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела корью. В течение последних лет страдает описторхозным холецистохолангитом.

Менструации с 14 лет, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 6-10 марта. Половая жизнь в браке три месяца. Настоящая беременность первая, желанная. На учете по беременности состоит с 6 недель. С этого срока беременности появилась тошнота, рвота, слюнотечение по утрам, натощак.

В течение последних трех дней рвота участилась до 8-10 раз в сутки, появилась работоспособность. За 2 недели вес уменьшился на 4 кг. Отмечает склонность к запорам.

Status praesens. Общее состояние средней степени тяжести. Обильное слюнотечение. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, кожа вокруг рта мацерирована, с трещинами. Кожа белой линии живота, соски, околососковые кружки пигментированы. Температура тела 37,2⁰ С, пульс 98 в мин. АД 100/60-110/60 мм рт.ст. Поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненна. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Размеры таза : 27-29-31-20 см.

Влагалищное исследование: При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Per speculum: шейка матки конической формы. Слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, цианотичная. Наружный маточный зев сомкнут. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные.

Per vaginam: вход во влагалище узкий. Шейка матки сформирована, длиной 3 см, плотная, отклонена кзади от проводной оси малого таза. Матка округлая, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, при пальпации плотная и сокращается, резко отклонена кпереди, как бы сложена вдвое; в области левого угла матки выпячивание (ассиметрия); повышена подвижность шейки матки; перешеек матки очень размягчен, пальцы внутренней и наружной руки соединяются в области перешейка. Придатки не увеличены, безболезненны. Своды влагалища свободные. Мыс не достигается.

Диагноз? Обоснование диагноза? Тактика?

План обследования? Лечение?

Через 2 дня после комплексного лечения.

Общее состояние тяжелое. Неукротимая рвота. Рвотные массы в виде мутной слизи с примесью желчи и крови. Отвращение к пище, отсутствие аппетита. слабость, вялость, апатия. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, тургор кожи снижен. Язык сухой, обложен белым налетом, запах ацетона изо рта, слюнотечение усилилось. Температура тела 38 С. Пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Задержка стула, диурез снижен.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови : Эр 6х10¹²/л, Нв 150 г/л, Рt 48%, Тц350х10⁹/л, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: моча темная, удельный вес 1030, белок 0,1 г/л, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения, лейкоциты единичные в поле зрения, ацетон +++. Суточный диурез 480 мл. Количество рвотных масс за сутки 2 литра.

Биохимическое исследование крови: общий белок 70 г/л,альбумины 30 г/л, глобулины 40 г/л, общий билирубин 24 мкмоль/л, прямой билирубин 24 мкмоль/л, непрямого билирубина нет, остаточный азот 34 ммоль/л, АСТ 32 ЕД/л, АЛТ 28 ЕД/л, тимоловая проба 6 НД сулемовая проба 2,4 мл, мочевина 10 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль /л, хлориды сыворотки 80 ммоль / л.

Коагулограмма: АВР 40 сек., ПТИ 110%, фибриноген 3,2 г/л, этаноловый тест отрицательный.

УЗИ: матка увеличена до 8 недельного срока беременности. Тонус матки повышен по передней стенке. Плодное яйцо диаметром 20 мм.

Диагноз? Тактика?

Женщина отказывается от прерывания беременности.

Тактика?

Задача № 4

Беременная И., 25 лет, 1 марта в экстренном порядке доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом.

Жалобы на сильные головные боли, мелькание мушек перед глазами, боли в эпигастральной области.

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, нечастые ОРЗ. Менструация с 13 лет, по 5 дней, через 26 дней. Выделения умеренные. Последняя менструация 6-11 июня

Настоящая беременность первая. В ж/к наблюдалась с 14 недель, нерегулярно. В течение последнего месяца средняя прибавка веса составила 750 г за неделю. Две недели назад появились отеки голеней, протеинурия 0,033-0,09 г/л. От госпитализации отказывалась.

Status praesens. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые бледные, умеренно влажные. Температура тела 37 С. Пульс 85 в минуту, АД 180/100-190/110 мм рт.ст. Отеки генерализованные.

Status obstetricus. Размеры таза: 26-29-31-20 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. матка в нормотонусе. ВДМ 40 см. ОЖ 98 см. В дне матки пальпируется объемная, мягкая часть плода, в левой половине матки - обширная равномерная площадка, в правой - мелкие выступы, в нижнем маточном сегменте -округлая, более плотная, с четкими контурами подвижная над входом в малый таз часть плода. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 135 уд/мин, выслушивается ниже пупка слева.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Per speculum шейка матки цилидрической формы. Слизистая шейки матки чистая, наружный маточный зев приоткрыт. Выделения из цервикального канала слизистые, умеренные.

Per vaginam: шейка матки укорочена, длиной 2 см, мягкая, незначительно отклонена кзади от проводной оси малого таза, наружный маточный зев пропускает кончик пальца. Через своды влагалища пальпируется округлая, плотная, с четкими контурами часть плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается.

Лабораторные и дополнительные методы обследования.

Общий анализ мочи: моча темно-желтая, мутная, удельный вес 1010, реакция кислая, белок 1,0 г/л, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения.

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 7 баллов.

Диагноз? Тактика? Принципы лечения?

Через 6 часов.

Жалоб нет. Общее состояние средней степени тяжести. Самочувствие хорошее. Температура тела 36,6 С. Пульс 85 в мин. АД 150/90-140/90 мм рт.ст. отеки голеней, передней брюшной стенки. При наружном акушерском исследовании те же данные.

Проведена оценка готовности организма к родам: вегетативный, шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический тесты положительные.

Глазное дно: ангиопатия 16 степени.

Общий анализ мочи: белок 0,5 г/л

Кардиотахограмма: Оценка по Фишеру 7 баллов.

УЗИ: плацента толщиной 35 мм, однородная, по задней стенке, 3 степени зрелости. Легкие плода зрелые. Предполагаемый вес плода 3200- 200 г.

Доплерометрия: снижением маточного кровотока слева и справа, пуповинный кровоток повышен.

Оценка тяжести гестоза по Савельевой: отеки –2 балла, протеинурия –2 балла, систолическое АД – 2 балла, диастолическое АД – 2 балла, срок, при котором вявлен гестоз- 2 балла, гипотрофии плода нет – 0 баллов, ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕТ – 0 БАЛЛОВ. Итого: 8 баллов – гестоз средней степени тяжести.

Диагноз? Дальнейшая тактика?

Задача № 5

Роженица Е., 22 лет, доставлена 5 марта бригадой скорой помощи из дома по поводу начавшейся родовой деятельности.

Жалобы на головную боль. Вызван анестезиолог. Из фильтра родильного дома на носилках переведена в родовую.

Из анамнеза. Росла и развивалась соответственно возрасту. Какие-либо заболевания отрицает. Менструации с 12 лет, по 4 дня, через 30 дней, выделения умеренные. Последняя менструация 26-30 мая.

Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Получив дородовой отпуск, женщина уехала в деревню. С началом родовой деятельности вернулась домой. Три дня назад почувствовала общее недомогание, появились отеки голеней, головная боль, была неоднократная рвота. Hерегулярная родовая деятельность в течение 4 часов.

Status praesens. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, сухие. Температура тела 37,2 С. Пульс 86 в минуту. АД 160/130-150/20 мм рт.ст. Отеки лица, голеней, передней брюшной стенки.

Status obstetricus. Размеры таза 26-29-31-20 см. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. ОЖ 105 см. ВДМ 39с см. пальпаторно схватки по 20 сек, через 3 минуты, регулярные, слабые. В дне матки пальпируется объемная, мягкая часть плода без четких контуров, в левой половине обширная равномерная площадка, в правой мелкие выступы, в нижнем маточном сегменте плотная, округлая, с четкими контурами часть плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, глухое, 120 уд./мин. выслушивается ниже пупка, слева.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу.

Per vaginam: Влагалище свободное. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4 см. Плодный пузырь цел. Выполнена амниотомия. Излилось около 100 мл зеленых околоплодных вод. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов. В правом косом размере, малый родничок слева, спереди. Мыс не достигается.

При проведении влагалищного исследования появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, перекосились глаза, закатились и стали видимыми белки глазных яблок, зрачки расширились. Затем начались судорожные подергивания верхних конечностей, тело беременной вытянулось, позвоночный столб изогнулся, челюсти плотно сжались, дыхание прекратилось. Вслед за этим последовали клонические судороги, появился выраженный цианоз, яремные вены напряглись. Затем судороги стали реже и наконец прекратились, был глубокий шумный вдох, на губах выступила пена, окрашенная кровью. Дыхание восстановилось, стало глубоким, беременная не приходила в сознание. Припадок длился 1,5 минуты.

Лабораторные методы обследования.

Общий анализ мочи (cito): моча мутная, удельный вес 1010, реакция кислая, белок 6,6 г/л, сахар отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения, зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения.

Консультация специалистов.

Осмотр окулиста. Спазм сосудов сетчатки, отек и кровоизлияния.

Диагноз? Тактика?