Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Кировская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для студентов
5-6 курса специальности «педиатрия»
по самостоятельной внеаудиторной работе
по дисциплине «детские инфекционные болезни»
Тема : «ГЛПС и лептоспироз у детей»
Киров 2011 г.
Цель: способствовать формированию умений по диагностике, дифференциальной диагностике, обследованию, лечению и диспансерному наблюдению детей с ГЛПС и лептоспирозом.
Задачи:
1)Изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, патоморфологические изменения в организме, клинику, особенности лабораторных и инструментальных методов диагностики, профилактику ГЛПС и лептоспироза у детей.
2)Рассмотреть дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих со сходной клиникой.
3)Обучить навыкам осмотра больных, интерпретировать полученные данные лабораторных и инструментальных методов диагностики
4)Формулировать диагноз согласно современной классификации.
5)Научить назначать лечение, учитывая возраст больного, период заболевания, тяжесть, наличие сопутствующих заболеваний, течение моно- или микст-инфекции.
Студент должен знать:
Ι. До изучения темы (базисные знания):
1. Вирусологическая характеристика возбудителя ГЛПС и бактериологическая-лептоспир.
2. Патоморфологические изменения в организме при геморагических лихорадках и спирохетозах.
3. Характеристики основных элементов сыпи. Понятие истинного и ложного полиморфизма.
4. Вирусологические, бактериологические и серологические методы диагностики.
5. Противовирусные препараты, антибиотики (свойства, показания, противопоказания для назначения, возрастные дозировки).
II. После изучения темы:
1. Определения заболеваний ГЛПС, лептоспироза.
2. Свойства возбудителей ГЛПС и лептоспироза.
3. Эпидемиологические особенности ГЛПС и лептоспироза.
4. Патогенетические особенности ГЛПС и лептоспироза.
5. Классификацию заболевания.
6. Общую клиническую картину ГЛПС и лептоспироза, показатели тяжести: показания для госпитализации, критерии выписки.
7. Особенности течения, осложнения специфические и неспецифические, исходы ГЛПС и лептоспироза.
8. Критерии диагностики ГЛПС и лептоспироза.
9. Дифференциальный диагноз ГЛПС и лептоспироза.
10. Современные терапевтические подходы к лечению ГЛПС и лептоспироза. Показания для назначения противовирусных и антибактериальных препаратов.
11. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции
Студент должен уметь:
1. Соблюдать основные правила работы у постели больного с ветряной оспой.
2. Выяснить жалобы больного и собрать анамнез заболевания, жизни больного, оценить эпидемиологическую ситуацию.
3. При осмотре больного выявить ведущие признаки болезни.
4. Отразить данные анамнеза и результаты осмотра в истории болезни и обосновать
предварительный диагноз.
5. Назначить дополнительное обследование.
6. Дать оценку результатов лабораторных методов исследования.
7. Интерпретировать результаты функциональных, инструментальных методов диагностики.
8. Назначить лечение в зависимости от тяжести, течения заболевания, возраста больного и сопутствующей патологии.
9. Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые для лечения ветреной оспы
10. Написать эпикриз с оценкой тяжести течения заболевания, результатов обследования, прогнозом и конкретными рекомендациями лги выписке.
Задание для самостоятельной внеаудиторной работе студентов по указанной теме:
1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций. рекомендуемой учебной литературой.
Лептоспироз у человека - острая зоонозная инфекция, характеризующаяся признаками капилляротоксикоза, поражением почек, печени, центральной нервной системы, скелетной мускулатуры, сопровождающаяся интоксикацией, лихорадкой, сильными миалгиями и нередко желтухой. Этиология Возбудители болезни - лептоспиры (Leptospira interrogans), представляют собой спиралевидные микроорганизмы, приспособленные к жизни в воде. В настоящее время насчитывается более 200 серовариантов лептоспир, которые объединены в 23 серологических группы. Среди них: Canicola,Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Hebdomadis, Tarasovi и др.Лептоспиры являются аэробами, быстро погибают при кипячении, высушивании и воздействии прямого солнечного света. Чувствительны к кислотам, пенициллину,тетрациклину, стрептомицину и устойчивы к низким температурам, остаются жизнеспособными при длительном замораживании. Длительно сохраняются во внешней среде (воде, влажной почве), на пищевых продуктах - от нескольких часов до нескольких дней. Эпидемиология Источником инфекции являются животные. В природных очагах - грызуны и насекомоядные (полевки, крысы, мыши, землеройки, ежи), у которых инфекция протекает бессимптомно, а лептоспиры выделяются с мочой длительное время. В антропоургических (синантропных) очагах - крупный и мелкий рогатый скот, крысы, собаки, свиньи, которые также могут переносить Лептоспироз без каких-либо клинических проявлений. В последние годы возросла эпидемиологическая значимость собак и серых крыс в передаче человеку возбудителей заболевания. Заражение человека происходит различными путями - перкутанным (через кожу и слизистые оболочки) и алиментарным. В природных очагах человек заражается, как правило, в летне-осенний период, во время сельскохозяйственных работ (покосы сырых лугов, уборка сена и т. п.), охоты, рыбной ловли, гидромелиоративных работ, туристических походов, при купании, употреблении воды из случайных непроточных водоемов и т. д. Спорадическая заболеваемость регистрируется в течение всего года. Нередко инфицируются работники животноводческих ферм, мясокомбинатов, собаководы, ветеринарные работники, зоотехники, владельцы скота в индивидуальных хозяйствах. Больной человек опасности для окружающих не представляет. Патогенез Возбудитель проникает в организм человека через кожу, слизистые оболочки ротовой полости, глаз, носа, желудочно-кишечного тракта. Распространяясь по лимфатическим путям и гематогенно, лептоспиры все более увеличивают свое присутствие в лимфатических узлах, вызывая их гиперплазию, капиллярах, приводя к повреждению эндотелия и развитию капилляротоксикоза, а также в межклеточных пространствах различных органов и тканей, где происходит их активное размножение. Все это обусловливает полиморфизм клинической симптоматики, полиорганный характер поражений и возникновение многочисленных осложнений. Возбудители фиксируются к эпителию извитых канальцев почек, клеткам печени и других органов, контаминируют межклеточные пространствах этих органов. Повреждение токсинами лептоспир эпителия почек приводит к нарушению процессов мочеобразования, развитию почечной недостаточности. Паренхиматозное поражение печени в сочетании с гемолизом эритроцитов, вызванное гемолизинами лептоспир, приводиткразвитиюжелтушныхформ заболевания. Проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер обусловливает возникновение менингита. В скелетных мышцах развиваются характерные для лептоспироза очаговые некротические изменения. Следствием массивной лептоспиремии, токсемии, распространенного поражения эндотелия сосудов и ДВС-синдрома может стать ИТШ. Перенесенное заболевание оставляет длительный иммунитет только к тому серологическому варианту лептоспир, который вызвал инфекцию. Патогенез лептоспироза одинаков при заболеваниях, вызванных различными сероварами лептоспир. Клиника Инкубационный период составляет 4-14 дней. Наблюдаются желтушные и безжелтушные формы болезни, имеющие легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Типичная форма заболевания начинается остро и характеризуется повышением температуры тела в течение нескольких часов до 39-40 °С, головной болью, резкими болями в мышцах, особенно в икроножных. Миалгии усиливаются при движении и бывают настолько выраженными, что больной не может встать на ноги. Мышечный болевой синдром считается типичным для лептоспироза, однако встречается не у всех больных. В последующие дни интоксикация нарастает - больные заторможены, усиливается головная боль, появляются тошнота, рвота. Характерен внешний вид больных-лицо одутловато, гиперемировано, сосуды склер, конъюнктив резко инъецированы. Иногда появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. У части пациентов на 3-5-й день болезни отмечается розеолезно-папулезная или эритематозная, реже петехиальная сыпь, расположенная симметрично на коже конечностей и туловища. В большинстве случаев имеет место микрополилимфаденит. Наблюдаются глухость тонов сердца, гипотония, тахикардия. Над легкими - жесткое дыхание, непостоянные сухие хрипы. При тяжелом течении заболевания и у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, часто развивается пневмония. Со 2-3-го дня болезни увеличивается печень, у 12-20% больных появляется желтуха различной интенсивности, холурия. Ахолии кала обычно не наблюдается. Биохимические исследования выявляют гипербилирубинемию (с повышением уровня связанного и свободного билирубина), умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ. У некоторых пациентов на 5-7-й день болезни развивается серозный менингит. При исследовании периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. С первых дней болезни поражаются почки: вначале возникает олигурия, умеренная протеинурия, в моче появляются лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, клетки почечного эпителия. Признаки поражения почек прогрессируют, что сопровождается анурией, повышением содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови. Острая почечная недостаточность, приводящая к уремии, является наиболее частой причиной смерти больных. При тяжелом течении болезни состояние заметно ухудшается с 7-10-го дня, иногда раньше. Неблагоприятным прогностическим признаком является веморравический синдром - петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, конъюнктивы и в местах инъекций, гематурия, носовые кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы. Для большинства же больных прогноз благоприятный. Продолжительность лихорадки составляет 5-12 дней, затем температура литически снижается до нормы. У некоторых больных наблюдается длительный субфебрилитет. Улиц, не получавших антибактериальной терапии, через 3-9 дней апирексии возникает вторая волна лихорадки, меньшей продолжительности, сболеелегкими клиническими проявлениями. Иногда течение заболевания включает 2-3 подобных рецидива. Обычно к концу 2-й недели самочувствие улучшается, восстанавливается диурез, регрессируют симптомы интоксикации, желтуха. Общая продолжительность болезни составляет 3-4 нед. Наиболее частыми осложнениями являются - инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, а также поражения глаз-увеит, ирит, иридоциклит и др., сохраняющиеся в течение нескольких недель периода реконвалесценции. У некоторых больных возникают рецидивы. Существуют стертые формы болезни, протекающие легко без поражения почек, печени, имеющие сходство с клиническими проявлениями гриппа. Эти форм ы л ептоспироза могут быть диагностированы только на основании данных специфического лабораторного обследования и, по-видимому, встречаются гораздо чаще, чем регистрируются. Диагностика Клинический диагноз в типичных случаях может быть поставлен на основании клинических (острое начало, высокая лихорадка, ознобы, миалгии, характерный вид больного; гепато-лиенальный синдром, менингеальные симптомы, эритематозные и геморрагические высыпания, признаки поражения почек) и эпидемиологических данных (профессиональный фактор: работники мясопер срабатывающей промышленности, животноводческих ферм, лица, соприкасающиеся породу своей деятельности с синантропными грызунами, пребывание в эндемичном очаге - охота, рыбалка, купание и употребление воды из открытых водоемов, контакт с больными животными или носителями - собаками, ондатрами, нутриями и т. д.). Для подтверждения диагноза используют бактериологический и серологический методы. Материалом для бактериологического исследования могут служить кровь, моча, цереброспинальная жидкость. Исследование проводится в специальных лабораториях. С 1-го по 5-й день болезни производятся посев крови, темнопольная микроскопия цитратной крови и заражение лабораторных животных. Посев мочи может быть выполнен в течение всего лихорадочного периода. Наиболее широко применяются серологические методы- реакция микроагглютинации (РМА), РСК, РНИФ. Для исследования необходимы парные сыворотки, взятые до 5-7-го дня болезни и спустя неделю. Положительными считаются титры РМА - 1:100, РСК - 1:10 и более, достоверно нарастание титров антител в 4 раза. Лептоспироз дифференцируют с вирусными гепатитами, ГЛПС, псевдотуберкулезом, гриппом и др. Лечение Госпитализация больных осуществляется в инфекционные стационары, при необходимости - отделения и палаты реанимации (см. «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»). При уходе за больными основное внимание уделяют выявлению ранних признаков почечной недостаточности и инфекционно-токсического шока, поэтому необходимо тщательно следить за диурезом, сердечно-сосудистой деятельностью. При тяжелых формах болезни вводят противолептоспирозный иммуноглобулин по 10 мл внутримышечно (после постановки кожной пробы) в течение 3 дней. Больным назначают пенициллин в дозе, зависящей от тяжести инфекции - от 6 000 000 до 12 000 000 ЕД/сут. При тяжелом течении заболевания, сопровождающемся менингеальной симптоматикой, доза пенициллина повышается до 18 000 000 ЕД/сут. После выписки из стационара больной наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях: при наличии остаточных офтальмологических явлений - у офтальмолога; при остаточных неврологических явлениях - у невропатолога; при поражении почек в виде нефрита - у нефролога; при отсутствии указанных явлений - у инфекциониста. Сроки выписки больных из стационара зависят от тяжести инфекции и характера осложнений. После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от тяжелого физического труда, спортивных соревнований, работы, связанной с промышленными вредностями, на 3-бмес. В течение 2-3 мес необходимо соблюдать диету, исключающую алкоголь, острую, жареную, жирную пищу. Диспансерное наблюдение проводится инфекционистом или терапевтом 6 мес и включает контрольные анализы периферической крови, мочи (1 раз в 2 мес), обследование окулистом, невропатологом. Если лептоспироз сопровождался развитием нефрита-диспансерное наблюдение и долечивание у нефролога не менее 2 лет. Профилактика Основное значение в предупреждении лептоспироза имеет защита естественных и искусственных водоемов от загрязнения мочой диких и домашних животных. Большую роль играет санитарно-просветительная работа. Рабочие животноводческих ферм, неблагополучных по лептоспирозу, мясокомбинатов, системы канализации подлежат плановой вакцинации. Проводится также ежегодная вакцинация собак против лептоспироза
2) Вопросы для самоконтроля:
Причины развития геморрагических проявлений и ОПН при лептоспирозе. Вид желтухи при лептоспирозе. Причины развития желтухи при лептоспирозе
Понятие ОПН, клинические проявления, лабораторные изменения при ОПН.
Понятия внутричерепной гипертензии, менингизма. менингита, отека головного мозга.
Какие современные лабораторные методы используются для диагностики заболеваний, вызванных вирусами спирохетозов.
Современные инструментальные и функциональные методы диагностики.
Характеристика возбудителей лептоспироза.
Эпидемиология лептоспироза (источник инфекции, индекс контагиозности, иммунитет, сезонность заболевания, заболеваемость у детей до 1 года, новорожденных, взрослых, летальность).
Перечислить периоды болезни и указать их длительность.
Дать характеристику типичной клинической формы лептоспироза по периодам болезни.
Указать критерии тяжести лептоспироза.
Указать клинические особенности специфических осложнений лептоспирозе.
Указать особенности клиники и течения лептоспироза в зависимости от возбудителя.
Провести дифференциальную диагностику между ГЛПС и лептоспирозом, а также с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.
Указать критерии постановки диагноза лептоспироза.
Указать основные принципы терапии больных лептоспироза:
- при неосложненном течении типичной формы;
- при наличии специфических и неспецифических осложнений.
Указать критерии выписки больных из стационара.
Дать характеристику противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.
3) Тест-контроль:
1. Лептоспироз относится к зоонозам:
а) да
б) нет
2. Лептоспиры устойчивы во внешней среде:
а) да
б) нет
3. Длительность сохранения лептоспир в водоеме:
а) несколько дней
б) 2-3 недели
в) 3 месяца
4. Является ли больной человек источником инфекции?
а) да
б) нет
5. Заражение лептоспирозом происходит через:
а) вода
б) пища
в) воздух
г) предметы
6. Максимальная заболеваемость лептоспирозом приходится на:
а) зимне-весенний период
б) весенне-летний период
в) летне-осенний период
7. Инкубационный период составляет:
а) 3-5 дней
б) 2 недели
в) 1 месяц
8. Наиболее характерный признак лептоспироза:
а) желтуха
б) боли в икроножных мышцах
в) экзантема
г) гепатоспленомегалия
9. Этиотропная терапия лептоспироза преимущественно проводится:
а) карбопенемами
б) пенициллином
в) фторхинолонами '
10. Диспансерное наблюдение после пернесенного лептоспироза осуществляется в течение:
а) 3-х мес.
6) 6 мес.
в) 1 года
Эталон (Лептоспироз)
1.а; 2. а; 3.б; 4.б; 5. а; 6. в; 7. в; 8. б; 9. б; 10. б
4) Составить таблицу дифференциального диагноза ГЛПС, лептоспироза, вирусных гепатитов, брюшного тифа.