Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»
к семинарскому занятию
ТЕМА: Ку-лихорадка
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию знаний и умений по теме Ку-лихорадка, определить особенности патогенеза и клиники гепатитов. Научить выявлению данных заболеваний, проведению дифференциальной диагностики с другими нозологическими формами. Определить программу лечебных мероприятий, правила выписки и диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧИ: рассмотреть особенности этиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов Ку-лихорадки, изучить новые методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия, совершенствовать знания интернов при работе с больными Ку-лихорадкой.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания)
1. Вирусологическая и микробиологическая характеристика возбудителей Ку-лихорадки и их свойства (микробиология).
2. Патофизиологические изменения в организме. Патоморфологическая характеристика изменений в коже, головном мозге, других внутренних органах (пат. физиология и нормальная физиология).
3. Вирусологические (ПЦР), микробиологические и серологические методы лабораторной диагностики экзантем, (микробиология).
4. Основные методы лечения и особенности противоэпидемических мероприятий.
После изучения темы
1. Особенности эпидемиологического процесса при Ку-лихорадке в России на современном этапе, заболеваемость.
2. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов.
3. Клиническую картину заболеваний.
4. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза.
5. Принципы лечения взрослых, больных Ку-лихорадкой .
6. Этиотропная терапия: показания, противопоказания, комбинированная терапия.
7. Правила выписки и диспансерное наблюдение.
8. Современные методы терапии. Диспансеризация.
9. Вакцинопрофилактика.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных Ку-лихорадкой ,правильно размещать больных в стационаре.
2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез, прививки.
3. Провести полный осмотр больного, выявить элементы сыпи и дать оценку основным
симптомам и синдромам (схема обследования больного).
4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
5. Назначить диагностические мероприятия. Наметить план обследования (вирусологическое, серологическое, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза. Провести дифференциальный диагноз.
6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и
обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
7. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных
данных.
8. Назначить лечение. Значение режима, диетотерапии. Методы и средства
патогенетической и иммунокоррегирующей терапии. Провести неотложные мероприятия у постели больного.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
методами комплексного обследования больных лихорадкой Ку;
методами лечения больных лихорадкой Ку;
методами реабилитации больных лихорадкой Ку;
методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при лихорадке Ку;
методами комплексного лечения больных лихорадкой Ку;
методами комплексной реабилитации больных лихорадкой Ку.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Вводный контроль.
Беседа по теме занятия:
Перечень вопросов для собеседования:
Назовите основные свойства возбудителей. Цикл развития.
Укажите источники инфекции и их эпидемиологическую значимость.
Перечислите пути и факторы передачи инфекции.
Укажите основные патогенетические механизмы развития и механизмы повреждающего действия возбудителей Ку-лихорадки .
Классификация Ку-лихорадки.
Укажите основные клинические симптомы отдельных видов Ку-лихорадки.
Общие закономерности патологического процесса.
Клинические особенности Ку-лихорадки.
Принципы лечения.
Лабораторная диагностика.
Каковы правила выписки больных из стационара.
Перечислите мероприятия в очаге.
13. Осложнения, выявление осложнений и их коррекция.
3. Практическая работа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ
1. Провести обследование больного с Ку- лихорадкой , выявить жалобы.
2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на длительность инкубационного периода, сроки появления экзантемы, наличие контакта с больными.
3. При осмотре определить характерные признаки заболеваний (характеристика сыпи), наличие геморрагической сыпи на животе и груди, наличие менингеального синдрома.
4. Выполнить пробу "щипка" и "жгута", пальпацию и перкуссию печени и селезенки, проверить менингеальные знаки.
5. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК. ОАМ), бактериологические и серологические методы исследования.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач
Прочитайте условие задачи.
Выделите синдромы.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Обозначьте круг дифференциальной диагностики.
Проведите дифференциальную диагностику.
Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.
Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.
Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.
Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.
Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.
Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.
Клиническая задача
Пациент К,19 лет. Поступил в реанимационное отделение инфнкционной больницы на 3 день заболевания с жалобами на головную боль , кашель с коричневой мокротой, боли в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле, затруднении дыхания,сильную слабость, потерю аппетита, лихорадку до 40,0 градусов. Заболевание началось остро с потрясающего озноба, повышения тепературы тела до 39, 0 градусов, головной боди, ломоты в мышцах и суставах. Самостоятельно принимал аспирин, без эффекта.Позднее появился кашель, сначала редкий, затем более частый, в мокроте появились признаки крови. На следующий день появилась резкая боль в грудной грудной клетке при глубоком дыхании и кашле, стало трудно дышать. При вызове терапевта на дом , был поставлен диагноз: Внебольничная пневмония, прописан антибиотик-гентамицин. Однако улучшения самочувствия не произошло,только состояние ухудшилось-появилась резкая слабость, затруднение дыхания. Машиной СМП доставлен в реанимационное отделение инфекционной больницы.
Объективно: Состояние тяжелой степени тяжести. Кожные покровы с легким желтушным оттенком,желтушность склер. Визуализируется цианозом губ. Температура тела 38,3 градуса. тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией.. ЧСС 132 уд в мин. АД 90/70мм.рт.ст.Дыхание в легких жесткое с бронхиальным оттенком, ниже лопатки выслушивается крепитация, единичные мелкопузырчатые хрипы.Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. над легкими притупление перкуторного тона слева ниже лопатки.Живот мягкий, б/б. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги, умеренно болезненна при пальпации. Селезенка не увеличена.Менингиальных знаков нет.
Лабораторно: ОАК.л – 21,1 • 109 г/л; п 25 %; с – 63 %; л – 7 %; м - 5 %; СОЕ – 36мм/ч.
Из эпидеиологического анамнеза: неделю незад был на охоте с друзьями в Пермском крае.
Вопросы:
Сформулировать диагноз.
Какова специфическая диагностика?
Этиотропная терапия. Тактика ведения.
Эталон
1. Диагноз: Лихорадка Ку, тяжелая степень тяжести, типичная форма. Осложненная пневмонией.
2.Основу специфической диагностики составляют серологические методы: РА, РСК, МФА и др. В практической деятельности преимущественно применяют РСК в парных сыворотках крови; специфичность этой реакции достаточно высокая. Диагностические титры AT (1:16-1:32) появляются не ранее конца 2-й или на 3-й неделе болезни.
3.В качестве средств этиотропной терапии применяют тетрациклины (тетрациклин по 1,2-1,6 г/сут, доксициклин по 200 мг/сут) или левомицетин в дозе 2 г/сут внутрь. Наиболее эффективно парентеральное введение комбинации тетрациклина с левомицетином по 0,9 и 1,5 г/сут соответственно. Длительность курса лечения определяет клинический эффект препаратов и в среднем составляет 8-10 дней. Укорочение курса или снижение доз препаратов способствует возникновению рецидивов. Длительно сохраняющиеся рентгенологические изменения в лёгких не являются показанием к пролонгированию этиотропной терапии. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию, назначают десенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен, диклофенак и др.). При тяжёлых затяжных и хронических формах дополнительно назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 30-60 мг/сут, дексаметазон по 4-5 мг/сут).
Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Задача 1.
Больной К., 36 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 39,50С, сильную головную боль, общую слабость, снижение аппетита, боль в глазных яблоках.
Заболел сегодня утром с появления вышеперечисленных жалоб. Больной живет в частном доме, из с/х животных есть корова, куры, свиньи. Употребляет в пищу некипяченое коровье молоко. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из города никуда не выезжал.
Больной госпитализирован в инфекционную больницу. На следующий день появилась тошнота 3х-кратная рвота, боли в околопупочной области.
При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы сухие, лицо гиперемировано, склеры субиктеричны. В ротоглотке умеренная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 68 в мин.; АД 100/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в околопупочной области. Край печени на 2,0 см выступает из-под края реберной дуги, плотно-эластической консистенции, чувствительный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул был один раз вчера, кашицеобразный, диурез достаточный.
Больной обследован на кишечный иерсиниоз – результат отрицательный.
Вопросы:
Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Какие существуют пути передачи этой инфекции?
Возможна ли передача инфекции от больного человека здоровому?
Какие осложнения могут развиться при данной болезни?
Что вы можете рассказать о хронических формах болезни?
С какими заболеваниями необходимо проводить дифф. диагноз?
Назначьте лабораторное обследование. Что ожидаете получить?
Назначьте схему лечения данному пациенту.
Меры профилактики данной болезни.
Нуждаются ли больные в диспансерном наблюдении?
Задача 2.
Больной Ш., 45 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 39,20С, общую слабость, бессонницу, боли в глазных яблоках, мучительный кашель с вязкой мокротой. Больной направлен участковым терапевтом, у которого в течение недели лечился с диагнозом ОРЗ.
Заболевание началось остро с внезапного озноба, сильной головной боли, болей в мышцах и суставах, появился мучительный сухой кашель, который затем стал сопровождаться отделением вязкой мокроты. Терапевт назначил обильное питье, антигриппин, бромгексин. Эффекта от лечения не было, больной направлен в инфекционную больницу.
Из эпид. анамнеза выяснено, что в контакте с инфекционными больными не был. Живет в частном доме, две недели назад убирался в сарае, где было много грызунов и продуктов их жизнедеятельности. Личную гигиену соблюдает, воду пьет кипяченую.
При объективном осмотре состояние больного средней степени тяжести, лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. В ротоглотке умеренная гиперемия задней стенки глотки. Менингеальные симптомы отрицательные. В легких дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. В нижних отделах обоих легких выявляются небольшие участки укорочения перкуторного звука. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 98 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Край печени на 2,0 см выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии, слегка болезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул и диурез в норме.
На Rg-графии грудной клетки в нижних отделах левого и правого легкого выявляются инфильтраты в виде небольших очагов округлой формы.
Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л; эритроциты – 4,1х1012/л; ЦП – 0,95; лейкоциты – 9,2х109/л; палочкоядерные – 6%; сегментоядерные – 46%; эозинофилы – 3%; лимфоциты – 40%; моноциты – 5%; СОЭ – 17 мм/ч.
Вопросы:
Согласны ли вы с предварительным диагнозом врача-терапевта?
Какой диагноз вы предполагаете?
Оцените общий анализ крови. Какие методы специфической диагностики Вы назначите? Что ожидаете?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Назначьте лечение данному пациенту.
К каким антибиотикам чувствителен данный возбудитель?
Проведите соответствие между путем заражения и возможной клинической формой инфекции.
Особенности возбудителя данной инфекции.
Какие еще органы могут поражаться при данном заболевании?
Профилактика данной инфекции.