Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»

к семинарскому занятию

ТЕМА: «Трипаносомоз (африканский и американский)»

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Способствовать формированию умений и знаний по теме, научить диагностике данной инфекции, тактике обследования и ведения больных в стационаре, лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ: рассмотреть особенности этиологии, патогенеза, клиники, течения заболевания,

изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемических мероприятий, обучить

интернов работе с больными.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. до изучения темы (базисные знания):

1. Характеристика возбудителя, микроскопические свойства, факторы инвазивности.

2. Эпидемиология заболевания. Источник и резервуар, переносчики возбудителя.

3. Патофизиологические изменения в организме, развивающиеся при инфицировании.

4. Основные клинические проявления заболевания.

1. после изучения темы:

   1. Современная эпидемиологическая ситуация в отношении заболеваемости трипаносомозом.

   2. Особенности экологии и эпидемиологии переносчиков заболевания.

   3. Патоморфологические изменения в месте внедрения возбудителя

   4. Клинические проявления. Характеристика элементов сыпи. Периоды заболевания.

   5. Методы микробиологического подтверждения диагноза.

   6. Лекарственные препараты, применяемые для лечения различных форм заболевания. Побочные эффекты. Противопоказания к применению.

   7. Профилактика заболевания.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных с подозрением на трипаносомоз.

2. Выявить жалобы, собрать подробный анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.

3. Провести полный осмотр больного, выявить дату и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5. Наметить план обследования (микробиологические, серологические, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

7. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.

8. Назначить адекватную терапию больному.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

• методами комплексного обследования больных трипаносомозом;

• методами лечения больных трипаносомозом;

• методами реабилитации больных трипаносомозом;

• методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при трипаносомозе;

• методами комплексного лечения больных трипаносомозом;

• методами комплексной реабилитации больных трипаносомозом.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия:

Перечень вопросов для собеседования:

1. Назвать основные микроскопические свойства возбудителей трипаносомоза.

2. Каковы факторы патогенности трипаносом?

3. Указать источники инфекции и их эпидемиологическую значимость.

4. Дать характеристику переносчиков инфекции.

5. Какова сущность патоморфологических изменений, возникающих при трипаносомозе.

6. Укажите основные периоды трипаносомоза и их продолжительность

7. Перечислите возможные осложнения заболевания.

8. Перечислите методы диагностики заболевания.

9. Назначение медикаментозной терапии в зависимости от форм заболевания.

10. Меры профилактики трипаносомоза.

11. Современная эпидемиологическая ситуация в отношении заболеваемости трипаносомозом. Характеристика природных очагов.

12. Факторы, влияющие на изменение численности переносчиков инфекции.

13. Патоморфологические изменения в месте инвазии возбудителя.

14. Периоды заболевания. Характеристика периодов, длительность, клинические проявления.

15. Осложнения заболевания.

16. Алгоритм лечебных мероприятий. Основные препараты, применяемые для лечения различных форм трипаносомоза, дозы, способы введения, побочные эффекты, противопоказания.

17. Прогноз.

18. Профилактические мероприятия.

3. Практическая работа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

1. Провести обследование больного с подозрением на трипаносомоз, выявить жалобы.

2. При сборе эпидемиологического анамнеза обратить внимание на факт проживания на территории природных очагов трипаносомоза.

3. При осмотре определить характерные признаки заболевания.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные, результаты специфических методов исследования.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Больной В.. 38 лет. обратился к врачу с жалобами на появление очага покраснения, отека на коже правого плеча, повышение температуры до 39,0С, головную боль, недомогание, появление высыпаний на коже туловища и верхних конечностей, слабость, ломоту в теле. Данные жалобы беспокоят в течение двух дней. Из эпидемиологического анамнеза: неделю назад вернулся из отпуска, который провел в Сьерра-Леоне. Во время поездки были укусы насекомых. Сопутствующие хронические заболевания отрицает.

При осмотре: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Менингеальные симптомы отрицательны. Очаговой неврологической симптоматики нет. Кожные покровы гиперемированы. Температура тела 39,4 0С. На коже правого плеча участок гиперемии с отеком по периферии диаметром 3-4 см. На коже верхних конечностей и туловища пятнисто-папулезная сыпь, сопровождается зудом. Отечность лица. Увеличение правых подмышечных лимфоузлов до 2 см, умеренная болезненность при пальпации. Кожа над лимфоузлами не изменена, консистенция мягко-эластическая, не спаяны. Слизистая ротоглотки физиологической окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 96 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие данные позволяют заподозрить у данного пациента трипаносомоз?

3. Патоморфологическая картина в месте внедрения возбудителя.

4. Методы подтверждения диагноза.

5. Препараты для лечения трипаносомоза. Побочные реакции.

6. Профилактика трипаносомоза.

Эталон

1. Предварительный диагноз: Африканский трипаносомоз, первый период.

2. Заподозрен на основании клинической картины (интоксикационно-воспалительный синдром с фебрильной лихорадкой, наличие характерных кожных проявлений, сыпи, периферической лимфаденопатии, отечности лица), данных эпидемиологического анамнеза (пребывание на территории Западной Африки).

3. В месте внедрения паразитов образуется инфильтрат с деструкцией клеток. Очаг размножения трипаносом характеризуются местной лейкоцитарной инфильтрацией. Выделяющиеся при этом вещества способны повреждать клетки окружающих тканей вплоть до развития некрозов.

4. Диагноз подтверждается при выявлении трипаносом в крови методом темнопольной микроскопии или в мазках крови и мазках-отпечатках и биопсийном материале с окраской по Романовскому-Гимзе. При подозрении на африканский трипаносомоз исследуют ликвор у всех больных. Применяют серологические методы – РСК, РНИФ.

5. На ранних стадиях африканского трипаносомоза при отсутствии неврологических расстройств и патологических изменений в СМЖ назначают курс лечения, состоящий из пяти внутривенных инъекций сурамина после проверки на толерантность к пробной дозе (0,1-0,2 г). Схема введения: по 1г в 1, 3, 7, 14, 21 дни лечения. Возможные побочные реакции немедленного типа: коллапс, шок, тошнота, рвота. Побочные реакци, развивающиеся в первые 24 часа после введения препарата: папулезная сыпь, парестезии, фотофобии, слезотечение, отек глаз, болезненность ладоней и стоп. Поздние побочные реакции: альбуминурия, гематурия, цилиндрурия, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.

Другие препараты для лечения трипаносомоза: пентамидин, меларсопрол, орнидил.

6. Выявление, изоляция и лечение больных. Защита населения от нападения мух. Уничтожение переносчиков трипаносомоза (импрегнированные инсектицидами цветные ловушки и экраны, обработка инсектицидами мест возможного выплода мух цеце и мест их убежищ, масштабное распыление инсектицидов во время эпидемии). Химиопрофлактика лицам, находящимся в эндемичных районах: пентамидин внутримышечно 3-4 мг/кг 1 раз в 6 мес.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной Н., 46 лет. Поступил в стационар с нарастающей сонливостью преимущественно днем, особенно утром, в то время как ночной сон прерывистый, беспокойный. Из анамнеза болезни: болен в течение нескольких месяцев, началось заболевание с повышения температуры тела 38-39⁰ С в течение 1 недели, мучила бессонница. Далее были периодические подъемы температуры тела, длящимися несколько дней. В начале болезни так же была сыпь в виде колец на коже груди, спины. Эпидемиологический анамнез: Был в длительной командировке в Республике Конго. Были укусы насекомых. Объективно: при ходьбе больной волочит ноги, выражение его лица угрюмое, нижняя губа отвисает и изо рта течет слюна. У больного отсутствует всякий интерес к окружающему, медленно, неохотно отвечает на вопросы, жалуется на головную боль. Выявлен тремор языка, рук, ног и фибриллярные подергивания мускулатуры.

Выявлен пигментированный рубец на правом предплечье. Увеличенные лимфоузлы шейных групп, плотные, отдельные л/у до 3 см. Тоны сердца ритмичные, звучные, систолический шум на верхушке, ЧСС 115/мин, АД 130/90 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, ЧД 28/мин. Живот мягкий, печень +3 см, селезенка +2 см.. Притупление перкуторного звука в правой подвздошной области. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В общем анализе крови выявлено резкое снижение количества эритроцитов, низкий гемоглобин.

Вопросы:

1. Выделить синдромы, периоды болезни.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Назначить обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

5. Назначить лечение.

6. Каков прогноз в данном случае?

7. Каковы профилактические мероприятия?

Задача 2.

Больной К., 30 лет. Обратился за медицинской помощью 30 ноября с жалобами на одышку, отеки, сердцебиение.

4 недели назад вернулся из Венесуэлы. Через неделю от приезда на коже предплечья левой руки появилось темно-красное твердое уплотнение 3 см в диаметре и болезненность в левой подмышечной области. 27 ноября поднялась температура тела 39,2⁰ С, недомогание, рвота.

Объективно. Состояние тяжелое. На коже мелкая пятнистая сыпь, цианоз ногтевых лож носогубного треугольника; увеличенные и болезненные при пальпации подмышечные лимфатические узлы, диаметром 2 см. Дыхание жесткое, без хрипов, ЧД 32/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 108/мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, печень +3 см, селезенка +1 см.

Вопросы:

1. Выделить синдромы, периоды болезни.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Провести дифференциальный диагноз.

4. Назначить обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

5. Назначить лечение.

6. Каков прогноз в данном случае?

7. Каковы профилактические мероприятия?