Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»
к практическому занятию
ТЕМА: "ВИЧ-инфекция".
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию умений и знаний по теме "ВИЧ-инфекция", научить ранней диагностике ВИЧ-инфекции, тактике обследования и ведения больных в стационаре, лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧИ:
1) рассмотреть особенности этиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов ВИЧ-инфекции;
2) изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия;
3) обучить интернов работе с больными ВИЧ-инфекцией.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1) До изучения темы (базисные знания):
1. Роль ретровирусов в патологии человека. Представители ретровирусов, имеющих значение в патологии человека.
2. Основные особенности строения и репликации ретровирусов. Отличительные черты ретровирусов по сравнению с другими вирусами.
3. Факторы вирулентности ретровирусов. Патогенное влияние ретровирусов на организм человека?
4. Трудности профилактики заболеваний, вызываемых ретровирусами
5. Иммунная система. Компоненты иммунной системы: центральные и периферические органы, специфические и неспецифические звенья. Функции различных составляющих иммунной системы.
6. Звенья иммунной системы, в большей степени ответственные за элиминацию вируса из макроорганизма. Роль Т-клеточного звена иммунитета. Субпопуляции Т-лимфоцитов. Соотношение иммунорегуляторных клеток у здоровых людей (СД4/СД8).
7. Влияние снижения количества и функциональной активности Т-хелперов на иммунную систему и состояние макроорганизма.
2) После изучения темы:
1. История открытия ВИЧ. Основные этапы изучения ВИЧ-инфекции. Роль отечественных ученых в изучении данного заболевания.
2. ВИЧ: происхождение, таксономическое положение, особенности строения. Ферменты. Факторы вирулентности. Геном вируса. Изменчивость ВИЧ. Тропность ВИЧ к определенным клеткам. Репликативный цикл вируса. Механизм губительного действия ВИЧ на клетки. Чувствительность к неблагоприятным факторам внешней среды, особенности культивирования,
3. Эпидемиология ВИЧ-инфекции: пути передачи вируса, актуальность каждого из них на современном этапе. Неэффективные пути заражения. Характеристика пандемии ВИЧ-инфекции. Эпидемиологические черты ВИЧ-инфекции в России и Кировской области: основные этапы развития, факторы, детерминирующие ее дальнейшее распространение.
4. Патогенез ВИЧ-инфекции. Механизмы развития иммунодефицита. Особенности поражения нервной системы.
5. Клинические классификации заболевания: по ВОЗ, СДС (США). Национальные версии клинической классификации ВИЧ-инфекции (Покровский В.И. и др., 1989,2001).
6. Клиника ВИЧ-инфекции по стадиям. СПИД-индикаторные заболевания I и II группы.
7. Диагностика ВИЧ-инфекции в России: этапность. скриннинговый (ИФА) и подтверждающий тесты (иммунный блоттинг). Интерпретация полученных результатов на первом и втором этапах, диагностический алгоритм. Принципы медицинского освидетельствования на ВИЧ в России.
8. Принципы лечения ВИЧ-инфекции. Понятие о базисной терапии. Группы противовирусных препаратов. Показания к началу этиотропного лечения. Понятие "вирусной нагрузки". Контроль эффективности проводимого лечения. Профилактика возникновения и лечение вторичных заболеваний.
9. Профилактика ВИЧ-инфекции. Трудности создания вакцин против СПИДа. Сущность неспецифических мер профилактики ВИЧ-инфекции.
10. Нормативно-методические документы по ВИЧ-инфекции, действующие на территории России (федеральные чаконы, приказы, постановления, инструкции и т.д.). Понятие о сети специализированных учреждений для проведения и/или координации лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий относительно ВИЧ-инфекции (СПИД-центры).
ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных с ВИЧ-инфекцией, правильно размещать больных в стационаре.
2. Подробно собрать жалобы. Детализировать эпидемиологический анамнез с выявлением возможных путей и факторов заражения ВИЧ (парентеральный, половой, вертикальный). Уточнить анамнез болезни и жизни больного, тщательно собрать сведения о перенесенных заболеваниях. Обратить внимание на наличие вредных привычек, особенно внутривенного употребления наркотических веществ. Составить хронокарту заболевания.
3. Осмотреть больного, сгруппировать обнаруженные симптомы в комплексы (синдромы).
4. Грамотно отразить результаты осмотра в клинической истории болезни.
5. Поставить предварительный диагноз и обосновать ею с учетом выделенных синдромов.
6. Составить план дополнительного обследования на предмет подтверждения клинического диагноза (общеклинические, лабораторные, биохимические, инструментальные методы).
7. Обосновать необходимость оценки иммунологической реактивности у больных (с целью обнаружения дефицита Т-звена иммунитета за счет СД4 клеток) и специфических тестов на ВИЧ (ИФА, иммунный блоттинг).
8. Правильно интерпретировать полученные данные дополнительных методов обследования, иммунограммы, результатов ИФА и иммунного блоттинга.
9. Правильно сформулировать окончательный клинический диагноз согласно действующей классификации с указанием нозологии, стадии, подстадии, фазы, СПИД-индикаторных заболеваний.
10. Провести дифференциальную диагностику с двумя-тремя отдельными нозологиями, наиболее близким по своим клинико-лабораторным проявлениям к заболеванию у конкретного больного.
11. Назначить комплексное лечение (комбинация противовирусных средств, препараты для профилактики или лечения вторичных заболеваний) в зависимости от репликативной активности ВИЧ, степени иммунной депрессии и стадии болезни. Назначение медикаментов производить с учетом пола, возраста пациента, преморбидного фона, сопутствующей патологии и др.
12. Осуществлять совместно со специалистами СПИД-центров диспансеризацию ВИЧ-инфицированных. Знать длительность наблюдения, кратность контрольных врачебных осмотров, необходимых дополнительных исследований и др.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
методами комплексного обследования больных ВИЧ-инфекцией;
методами лечения больных ВИЧ-инфекцией;
методами реабилитации больных ВИЧ-инфекцией;
методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при ВИЧ-инфекции;
методами комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией;
методами комплексной реабилитации больных ВИЧ-инфекцией.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Вводный контроль.
Беседа по теме занятия:
Перечень вопросов для собеседования:
1. Какова история открытия ВИЧ? Перечислите основные этапы изучения ВИЧ-инфекции. Обозначьте роль зарубежных и отечественных ученых в изучении данного заболевания.
2. Дайте краткую характеристику ВИЧ: происхождение, таксономическое положение, особенности строения, факторы вирулентности. Укажите особенности генома вируса (структурные и регуляторные гены). Расскажите об изменчивости ВИЧ, разнообразии его типов и субтипов, неоднородности их распространения по географическому, эпидемиологическому (пути передачи) и временному признакам. Охарактеризуйте тропность ВИЧ к определенным клеткам. Опишите репликативный цикл вируса, механизм губительного действия ВИЧ на клетки. Какова чувствительность ВИЧ к неблагоприятным факторам внешней среды? Укажите особенности культивирования вируса.
3. Приведите эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции: эффективные и неэффективные пути передачи ВИЧ, актуальность каждого из них на современном этапе распространения ВИЧ-инфекции; группы риска по заражению. ВИЧ: характеристика пандемии ВИЧ-инфекци; эпидемиологические черты ВИЧ-инфекции в России и Кировской области (основные этапы развития, причины дальнейшего распространения).
4. Опишите патогенез ВИЧ-инфекции: характер влияния ВИЧ на иммунную систему человека; механизмы развития иммунодефицита: причины снижения уровня СД4 клеток; последствия вызванной ВИЧ иммунной недостаточности: причины и особенности поражения нервной системы.
5. Перечислите причины неэффективности иммунного ответа макроорганизма на ВИЧ: факторы "ускользания" вируса от иммунного "надзора"; механизм неуклонного прогрессирования болезни.
6. Охарактеризуйте существующие варианты клинических классификаций ВИЧ-инфекции: ВОЗ. США, Россия. Укажите недостатки и преимущества зарубежных классификаций. Перечислите основные преимущества отечественной версии клинической классификации заболевания (Покровский В.И. и др., 1989, 2001).
7. Опишите клинику ВИЧ-инфекции по стадиям: приведите перечень СПИД-индикаторных заболеваний I и II группы; обозначьте причины их развития, клиническую картину каждого из двенадцати СПИД-маркерных состояний I группы.
8. Укажите особенности диагностики ВИЧ-инфекции в России: этапность; скрининговый (ИФА) и подтверждающий тесты (иммунный блоттинг); интерпретация полученных результатов на первом и втором этапах; диагностический алгоритм. Опишите принципы медицинского освидетельствования на ВИЧ в России (добровольность и бесплатность). Приведите категории лиц, подлежащих обязательному обследованию на ВИЧ в нашей стране.
9. Перечислите принципы лечения ВИЧ-инфекции; группы противовирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы); показания к началу этиотропного лечения. Расшифруйте понятия о базисной терапии, "вирусной нагрузки".
10. Опишите сущность профилактических и лечебных мероприятий относительно вторичных заболеваний (оппортунистических инфекций, опухолей, аутоиммунных эффектов, поражения нервной системы и др.). Как осуществляется контроль эффективности проводимого лечения? Какова тактика ведения ВИЧ-
инфицированных в зависимости от стадии заболевания? Укажите основные трудности лечения больных ВИЧ-инфекцией в России.
11. Дайте характеристику основных направлений профилактики ВИЧ-инфекции в настоящее время; приоритетность неспецифических мер профилактики ВИЧ-инфекции (простота, экономическая доступность); здоровый образ жизни -- залог здоровья общества. Опишите социальные аспекты ВИЧ-инфекции. Обозначьте перспективы создания вакцин против СПИДа (основные достижения и трудности).
12. Дайте краткую характеристику существующим нормативно-методическим документам но ВИЧ-инфекции, действующим на территории России и регламентирующим лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия относительно данного заболевания (федеральные законы, приказы, постановления, инструкции и т.д.).
13. Что такое Центр по профилактике и борьбе со СПИДом? Каковы его задачи, специфика функционирования? Перечислите принципы диспансеризации ВИЧ-инфицированных: место проведения, длительность, кратность контрольных врачебных осмотров, общеклинических лабораторно-инструментальных, иммунологических и специфических исследования (ИФА. иммунный блоттинг).