Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для внеаудиторной работы

студентов 5 курса

специальности «Лечебное дело»

по элективу

«Природно-очаговые и тропические инфекции»

«Региональные клинико-эпидемиологические

особенности ГЛПС, диагностические, лечебные и профилактические мероприятия»

Киров 2011

Тема: региональные клинико-эпидемиологические особенности ГЛПС, диагностические, лечебные и профилактические мероприятия

Цель: формирование знаний и умений, выработка практических навыков, обеспечивающих клиническую диагностику ГЛПС, рациональное использование лабораторных и инструментальных методов обследования больных, назначение адекватного этиотропного и патогенетического лечения, включая элементы неотложной терапии, а также проведение первичных противоэпидемических мероприятий.

Задачи:

1. Изучение клинической картины геморрагической лихорадки с почечным синдромом, характерных патологических синдромов.

2. Изучение региональных эпидемиологических особенностей ГЛПС на территории Кировской области.

3. Освоение методики и получение практических навыков выявления ведущих клинических синдромов.

4. Усвоение принципов и методов клинической и лабораторной диагностики ГЛПС.

5. Изучение тактики ведения и комплексного лечения пациентов с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

6. Изучение правил выписки пациентов с диагнозами «ГЛПС» из стационара.

7. Изучение принципов диспансерного наблюдения за переболевшими, профилактических мероприятий.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы (базисные знания):

1. Микробиологическая характеристика возбудителя ГЛПС, свойства вирусов.

2. Патофизиологические изменения в организме при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов при данном заболевании.

3. Серологические методы лабораторной диагностики.

1. После изучения темы:

1. Эпидемиологические особенности ГЛПС на территории Кировской области.

2. Стадийность патологического процесса и динамика развития симптомов.

3. Симптомы и синдромы при ГЛПС.

4. Клиническую классификацию заболевания.

5. Характеристику клинической картины геморрагической лихорадки с почечным синдромом по стадиям.

6. Региональные клинические особенности ГЛПС.

7. Проявления острой почечной недостаточности.

8. Изменения данных лабораторных исследований при ГЛПС.

9. Критерии степени тяжести ГЛПС.

10. Раннюю диагностику геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

11. Специфические и неспецифические осложнения ГЛПС.

12. Специфическую диагностику заболевания.

13. Дифференциальную диагностику геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Особенности Омской и Крымской геморрагических лихорадок.

14. Принципы этиотропного и патогенетического лечения ГЛПС.

15. Неотложную помощь при специфических осложнениях.

16. Правила выписки и диспансерное наблюдение за больными ГЛПС.

17. Профилактику заболевания.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных с ГЛПС, правильно размещать больных в стационаре.

2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез, прививочный анамнез.

3. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам.

4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5. Наметить план обследования (серологические, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

7. Провести дифференциальный диагноз инфекций.

8. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.

9. Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации. Назначить этиотропную терапию, патогенетическую терапию. Провести лечение осложнений.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ:

1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием рекомендуемой учебной литературы. Крымская геморрагическая лихорадка

Крымская геморрагическая лихорадка (геморрагическая лихорадка Крым-Конго-Хазер, среднеазиатская геморрагическая лихорадка, острый инфекционный капилляротоксикоз, Крымско-Конголезская лихорадка) - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, выраженным геморрагическим синдромом и тяжёлым течением. Крымскую геморрагическую лихорадку относят к опасным инфекционным болезням.

Этиология. Причина крымской геморрагической лихорадки - арбовирус семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus: сферической или эллипсоидной формы, размером 90-105 нм; покрыт липидосодержащей оболочкой с шипами. Геном вируса содержит 3 фрагмента (L-, М-, S-) одноцепочечной кольцевой «минус»-цепи РНК, кодирующих транскриптазу, нуклеокапсидный белок (N) и оболочечные гликопротеины (G1 и G2). Гемагглютинирующую способность возбудителя крымской геморррагической лихорадки обеспечивает один из поверхностных гликопротеинов. Возбудитель крымской геморрагической лихорадки способен размножаться в клетках мозга н брюшной полости новорождённых белых мышей, в новорождённых белых крысах и в культуре перевиваемых клеток почек поросят. После пассажа через живой организм вирус усиливает вирулентность. Возбудителя крымской геморррагической лихорадки можно инактивировать дезинфицирующими растворами, жирорастворителями (эфиром, параформальдегидом, спиртом). При 45 С вирус погибает в течение 2 ч, при кипячении - мгновенно. Хорошо сохраняется в замороженном состоянии.

Эпидемиология крымской геморрагической лихорадки. Основной природный резервуар возбудителя крымской геморррагической лихорадки - клещи рода Hyalomma (H. pl. plumbeum, H. scupens, H. marginatus), Rhipicephalus (Rh. rossicus), Dermacentor (D. marginatus и D. reticulatus) и Boophilus (B. annulatus); а также дикие (зайцы, африканские ежи) и домашние (овцы, козы, коровы) животные. Заражение человека происходит трансмиссивным (через укус клещом), контактным (при попадании на повреждённую кожу и слизистые оболочки крови и кровянистых выделений больного крымской геморррагической лихорадкjq и при раздавливании клещей) и аэрогенным (в лабораторных условиях) путями. Восприимчивость к крымской геморррагической лихорадки высокая независимо от возраста, но чаще болеют мужчины в возрасте 20-50 лет (охотники, пастухи, ветеринары, животноводы, полеводы), а также доярки, медицинские работники и лица, привлекаемые к уходу за больными: лаборанты, работающие с кровью: члены их семей. Постинфекционный иммунитет стойкий. Природные очаги расположены в полупустынных, степных, лесостепных и пойменных ландшафтах с тёплым климатом. Эта территория непригодна для земледелия и используется в основном для выпаса скота, являющегося хозяином взрослых стадий клещей рода Hyalomma. Очаги выявлены на территории Болгарии, Югославии, Венгрии. Франции (на границе с Испанией). Греции, Ирака, Саудовской Аравии, в странах Азии (Иран, Индия, Пакистан) и Африки (Заир, Нигерия, Сенегал, Уганда, Кения). Азербайджане, Молдавии, Таджикистане, Турции и на территории Украины (в Крыму. Донецкой области) и России: Дагестане. Калмыкии, Астраханской. Волгоградской, Ростовской областях. Краснодарском и Ставропольском краях. Сезонность - весенне-летняя (апрель-сентябрь) с пиком в июне-июле.

Патогенез. В основе патогенеза геморрагической крымской лихорадки лежит повышение проницаемости сосудистой стенки. Нарастающая вирусемия обусловливает развитие тяжелого токсикоза, вплоть до инфекционно-токсического шока с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, угнетение кроветворения, что усугубляет проявления геморрагического синдрома.

Воротами инфекции является кожа в месте укуса клеща или мелкие травмы при контакте с кровью больных людей (при внутрибольничном заражении). На месте ворот инфекции выраженных изменений не наблюдается. Вирус проникает в кровь и накапливается в клетках ретикулоэндотелиальной системы. При вторичной более массивной вирусемии появляются признаки общей интоксикации, поражение эндотелия сосудов и развивается разной выраженности тромбогеморрагический синдром. Патологоанатомические изменения характеризуются множественными геморрагиями в слизистые оболочки желудка и кишечника, наличием крови в просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1-1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдаются в легких, почках и др. Многие вопросы патогенеза лихорадки Крым-Конго остаются неизученными.

При вскрытии обнаруживают множественные кровоизлияния в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, кровь в его просвете, но воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в них обнаруживаются кровоизлияния диаметром 1-1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдают в легких, почках, печени и др.

Клиника. Крымская геморрагическая лихорадка имеет инкубационный период длительностью 2-14 сут (в среднем - 3-5). Выделяют три клинические формы заболевания:

• Крымская геморррагическая лихорадка с геморрагическим синдромом;

• Крымская геморррагическая лихорадка без геморрагического синдрома;

• инаппарантная форма.

Крымская геморррагическая лихорадка без геморрагического синдрома может протекать в лёгкой и среднетяжёлой формах; с геморрагическим синдромом - в лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой формах. Течение заболевания циклическое и включает следующие периоды:

• начальный период (предгеморрагический);

• период разгара (геморрагических проявлений);

• период реконвалесценции и отдалённых последствий (резидуальный).

Начальный период длится 3-4 сут; появляются такие симптомы крымской геморрагической лихорадки, как: внезапный подъём температуры, сильная головная боль, ломота и боли во всём теле (особенно в пояснице), резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, а также рвота, не связанная с приёмом пищи; при тяжелом течении - головокружением и нарушением сознания. Выявляют также гипотензию и брадикардию.

В период разгара (2-4-е сутки течения заболевания) выявляют кратковременное снижение температуры тела (в течение 24-36 ч),а затем она вновь повышается и на 6-7-е сутки начинает литически снижаться («двугорбая» температурная кривая); развивается геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи на боковых поверхностях грудной клетки и живота, кровоизлияний в местах инъекций, гематом, кровоточивости дёсен, кровянистых выделений из глаз и ушей, а также носовых, лёгочных, желудочно-кишечных и маточных кровотечений. Состояние больного резко ухудшается: выражены симптомы интоксикации, приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, брадикардия сменяется тахикардией, печень увеличивается. Выявляют вялость, адинамию, иногда оглушённость и спутанность сознания, реже - возбуждение, галлюцинации, бред. Часто выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига), выявляют преходящую анизокорию, пирамидные знаки, нарушение конвергенции. Больные имеют характерный внешний вид: зев, лицо, шея и верхняя часть грудной клетки гиперемированы; склеры инъецированы; на мягком нёбе и слизистой оболочке ротовой полости выражена энантема; редко возникает желтуха. Тяжесть и исход заболевания обусловлены выраженностью геморрагического синдрома. Желтушность в сочетании с другими проявлениями поражения печени - плохие прогностические симптомы крымской геморрагической лихорадки. Доминирование гепатита в клинической картине может привести к летальному исходу.

Период реконвалесценции длительный (от 1-2 мес до 1-2 лет и более); начинается с нормализации температуры тела, прекращения проявлений геморрагического синдрома. Для этого периода характерны следующие симптомы крымской геморрагической лихорадки: астеновегетативные расстройства: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные и боли в сердце, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, гипотензия и лабильность пульса (сохраняются в течение 2-3 нед).

Осложнения крымской геморрагической лихорадки. Крымская геморрагическая лихорадка может осложнятся инфекционно-токсическим шоком и геморрагическим шоком; ДВС-синдромом; очаговой пневмонией; отёком лёгких; острой сердечно-сосудистой, почечной и печёночной недостаточностьь; постгеморрагической анемией.

Неспецифические соложнения крымской геморрагической лихорадки: пневмонии, отит, паротит, флегмоны, абсцессы мягких тканей в местах инъекций, миокардит, ангины, перитонит, тромбофлебит, сепсис.

Летальность и причины смерти. Крымская геморрагическая лихорадка имеет высокую летальность; при трансмиссивном пути передачи возбудителя составляет 25%; при контактном от больного человека - до 50% и более.

Клиническая диагностика крымской геморрагической лихорадки основывается на признаках заболевания. Острое начало крымской геморрагической лихорадки с высокой температурой, гиперемия лица и видимых слизистых оболочек, спонтанные мышечные и суставные боли, интенсивная головная боль, тошнота, рвота, кровоточивость дёсен, геморрагическая энантема на слизистых оболочках, петехиальная сыпь с типичной локализацией; гепатомегалия; брадикардия; гипотензия; носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные кровотечения: двухволновая температурная кривая. Наличие на теле следов укусов клещей. Эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичном для крымской геморррагической лихорадки регионе, контакт с больным крымской геморррагической лихорадкой). Сезонность.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика крымской геморрагической лихорадки. Неспецифическая лабораторная диагностика:

• Определение группы крови и резус-фактора.

• Клинический анализ крови. Характерны: выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ.

• Общий анализ мочи. В начальном периоде выявляют: незначительную альбуминурию, микрогематурию, цилиндрурию; в период разгара - гематурию.

• Коагулограмма. Для крымской геморррагической лихорадки характерны признаки гиперкоагуляции (укорочение тромбинового времени до 10-15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5-8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100-120%) или гипокоагуляции (удлинение тромбинового времени до 25-50 с. времени свёртывания крови: снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1-2 г/л. а протромбинового индекса до 30-60%).

• Биохимический анализ крови. Выявляют уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемию, гипербилилирубинемию, повышение активности аланиловой и аспарагиновой аминотрансфераз.

• Анализ кала для выявления внутрикишечного кровотечения.

Специфическая лабораторная диагностика. ИФА. Методы флюоресцирующих антител (в парных сыворотках). ПЦР. Инструментальная диагностика крымской геморрагической лихорадки: УЗИ почек, печени, органов брюшной полости. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. КТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика крымской геморрагической лихорадки. Крымская геморррагическая лихорадка дифференцируется от других геморрагических лихорадок, гриппа, лептоспироза, менингококкемии. брюшного тифа, хирургических заболеваний с синдромом «острого живота»; а также от тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа) с характерными подострым началом, отсутствием температурной реакции, геморрагической сыпью от мелких петехий до крупных экхимозов на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, частыми носовыми и другими кровотечениями, гипохромной анемией, лейкоцитозом, тромбоцитопенией и отсутствием изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Дифференциальная диагностика крымской геморрагической лихорадки проводится также с геморрагическим васкулитом (болезнью Шёнляйн-Геноха) с острым началом, симметричной эритематозной, геморрагической сыпью на разгибательных поверхностях конечностей и около суставов, тахикардией, геморрагическим нефритом, кишечными кровотечениями, отсутствием носовых кровотечений и тромбоцитопении.

Показания к консультации других специалистов. При доминировании синдрома менингоэнцефалита - консультация невролога; при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке - реаниматолога; симптомов миокардита - кардиолога; при подозрении на перитонит - хирурга; при метроррагии - гинеколога.

Пример формулировки диагноза: Крымская геморрагическая лихорадка с геморрагическим синдромом, период разгара, тяжёлой степени тяжести. Осложнение: ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок II степени.

Показания к госпитализации. Больные крымской геморррагической лихорадкой подлежат скорейшей госпитализации в инфекционный стационар, независимо от тяжести и периода течения заболевания, с максимально щадящей транспортировкой, исключением толчков и тряски. Транспортировка пациента противопоказана в период кровотечений. Пациента с крымской геморррагической лихорадкой нужно размещать в боксе с соблюдением правил противоэпидемического режима для возбудителей I группы патогенности.

Лечение. Медикаментозное лечение крымской геморрагической лихорадки включает специфическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. Следует избегать необоснованного назначения медицинских манипуляций, сопровождающихся травматизацией кожного и слизистого покровов. Лечение крымской геморрагической лихорадки необходимо проводить под ежедневным контролем коагулограммы и количества тромбоцитов (2 раза в сутки).

Этиотропное лечения крымской геморрагической лихорадки ранее заключалось в использовании гипериммунного специфического лошадиного у-глобулина. В настоящее время накоплен определённый опыт применения рибавирина у больных вирусными геморрагическими лихорадками. В Ставропольском крае внедрена в клиническую практику схема лечения рибавирином больных крымской геморрагической лихорадкой в соответствии с рекомендациями Центра по контролю и предупреждению заболеваний США. Предпочтительно назначать препарат в первые 4 сут от начала заболевания (период максимальной вирусемии). При назначении учитывают противопоказания к применению и используют препарат только для лечения больных ГЛПС старше 18 лет, исключая беременных. Используют рибавирин в форме капсул по 200 мг. Рекомендуемая «ударная» доза рибавирина составляет 2000 мг однократно (10 капсул) - 30 мг/кг на средний вес больного 70 кг, с последующим переходом на дозу 1200 мг/сут в 2 приёма (если вес больного больше 75 кг) или 1000 мг/сут в 2 приёма (если вес больного меньше 75 кг). Рибавирин принимают внутрь, не разжёвывая и запивая водой одновременно с приёмом пищи.

Патогенетическое лечение крымской геморрагической лихорадки включает:

дезинтоксикационное лечение (внутривенно вводят 5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой);

профилактику ДВС-синдрома с использованием ангиопротекторов (кальция глюконат, этамзилат, рутозид. кальция добезилат), свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз (апротинин);

антиоксидантное лечение (витамин Е, убихинон композитум). Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания:

при гиперкоагуляции назначают гепарин натрия до 10 000-15 000 ЕД/сут, при гипокоагуляции - до 5000 ЕД/сут внутривенно (противопоказано введение гепарина натрия без крови н плазмы);

применяют инфузию свежезамороженной плазмы крови до 600-800 мл/сут внутривенно капельно;

используют ингибиторы протеаз (апротинин до 1000 ЕД/кг в сутки) и ангиопротекторы (этамзилат до 6-8 мл/сут):

проводят регуляцию клеточной мембранной проницаемости (глюкокортикоиды по 60-90 мг/сут внутривенно);

при выраженной тромбоцитопении назначают концентрат тромбоцитов.

Восстановление объёма циркулирующих эритроцитов осуществляют введением эритроцитарной массы при потере 25-30% объёма циркулирующей крови, снижении содержания гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25%, возникновении циркуляторных нарушений, коррекции VIII фактора свёртывания крови и фибриногена введением криопреципитата. Противопоказано переливание консервированной крови со сроком хранения более 3 сут. При желудочно-кишечных кровотечениях показан приём внутрь охлаждённой аминокапроновой кислоты, антацидов (алгелдрат + магния гидроксид), циметидина. При развитии сердечнососудистой недостаточности применяют оксигенотерапию, сердечные гликозиды и кардиотоники (строфантин-К, ландыша травы гликозид, никетамид) внутривенно. Лечение инфекционно-токсического шока проводят аналогично лечению ГЛПС. При осложнениях проводят антибактериальное лечение крымской геморрагической лихорадки. В периоде реконвалесценции назначают общеукрепляющие препараты, витамины, а также проводят коррекцию анемии.

Режим и диета. Необходимо соблюдение строгого постельного режима; круглосуточное медицинское наблюдение. Рекомендовано щадящее питание. В период кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели); мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений). В период реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.

Примерные сроки нетрудоспособности. Правила выписки: выписку больных проводят не ранее 21 сут от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при лёгкой форме - 7-10 сут; среднетяжёлой - 10-14 сут; тяжёлой - 15-30 сут.

Диспансеризация. Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты крымской геморррагической лихорадки. Срок наблюдения для переболевших лёгкой формой крымской геморррагической лихорадки - 3 мес. среднетяжёлой и тяжёлой - 12 мес. Наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии - участковый терапевт. Первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина. билирубина, общего белка и альбумина. активности АЛТ и ACT проводят через 1 мес. после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 мес.

Профилактика крымской геморрагической лихорадки. Инактивированная формалином мозговая очищенная протаминсульфатом вакцина (полная эпидемическая оценка её эффективности ещё не получена).

Уничтожение клещей - переносчиков возбудителя (дезинсекция); при выезде на природу - ношение специальной защитной одежды, очистка территорий вокруг палаток от кустарника и травы; соблюдение правил предосторожности (использование резиновых перчаток, защитных очков) медицинским персоналом при работе с больными крымской геморррагической лихорадкой.

Прогноз. Крымская геморрагическая лихорадка имеет разный прогноз, который зависит от соблюдения принципов госпитализации, ухода за больными, проведения своевременного и комплексного медикаментозного лечения, профилактики развития осложнений. Поздняя госпитализация и диагностика, поздно начатое лечение крымской геморрагической лихорадки, неправильная или противопоказанная транспортировка больных в период выраженных кровотечений могут привести к летальному исходу.