Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»

к семинарскому занятию

ТЕМА: «Чума, натуральная оспа».

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию умений и знаний по теме «Чума, натуральная оспа», научить диагностике, общим принципам, порядку организации и проведения противоэпидемических мероприятий при выявлении больного (трупа), тактике обследования и ведения больных в стационаре, лечебным мероприятиям, правилам выписки и диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ:

1. рассмотреть особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов чумы, натуральной оспы;

2. изучить методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1) До изучения темы (базисные знания):

1. Микробиологическая характеристика возбудителей чумы, натуральной оспы, их свойства (микробиология).

2. Основные биологические и эпидемиологические закономерности патологического процесса при чуме, натуральной оспе (эпидемиология).

3. Патофизиологические изменения в организме при данных заболеваниях.

4. Патоморфологическая характеристика изменений в пораженных органах: коже, лимфатических узлах, легких, печени, селезенке, сердце и др. (патологическая физиология и анатомия).

5. Специфические (бактериоскопический, бактериологический, вирусологический, серологические, молекулярно-биологические) методы лабораторной диагностики чумы, натуральной оспы (микробиология).

2) После изучения темы:

1. Достижения медицинской науки в изучении чумы, натуральной оспы.

2. Правила надевания противочумного костюма.

3. Особенности эпидемиологического процесса при чуме на современном этапе.

4. Основные патогенетические механизмы развития синдромов и симптомов при чуме, натуральной оспе.

5. Клиническую картину, клиническая классификация чумы, натуральной оспы.

6. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза.

7. Принципы лечения больных. Неотложная терапия при осложнениях (сепсис, острая дыхательная недостаточность, тяжелых кровотечениях и др.).

8. Правила выписки и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.

9. Профилактика чумы, натуральной оспы.

10. Порядок планирования мероприятий по предупреждению заноса и распространения инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, которые проводят на основании действующих Санитарно-эпидемиологических правил «Санитарная охрана территории Российской Федерации». СП 3.4.2318-08 и «Международных медико-санитарных правил (2005 г.)».

ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Надевать противочумный костюм.

2. Соблюдать основные правила поведения у постели больных с чумой.

3. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.

4. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

5. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

6. Наметить план обследования (серологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

7. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

8. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.

9. Назначить адекватную терапию больному. Назначить этиотропную терапию, патогенетическую терапию.

10. Организовать и провести профилактические и противоэпидемические мероприятия.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

• методами комплексного обследования больных чумой и натуральной оспой;

• методами лечения больных чумой и натуральной оспой;

• методами реабилитации больных чумой и натуральной оспой;

• методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при чуме и натуральной оспе;

• методами комплексного лечения больных чумой и натуральной оспой;

• методами комплексной реабилитации больных чумой и натуральной оспой.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия:

Перечень вопросов для собеседования:

1. Дайте микробиологическую характеристику возбудителей чумы, натуральной оспы (таксономия, особенности строения, цикл развития, патогенность, вирулентность и ее факторы, иммуногенность).

2. Укажите источники заражения чумой, их переносчиков.

3. Перечислите пути и факторы передачи инфекции при чуме, натуральной оспе.

4. Дайте описание кожных проявлений при натуральной оспе.

5. Укажите основные клинические проявления чумы, натуральной оспы.

6. Осложнения при чумы, натуральной оспы специфического и неспецифического характера.

7. Перечислите особенности течения и исходов чумы, натуральной оспы.

8. Принципы лечения чумы, натуральной оспы.

9. Каковы правила выписки больных из стационара?

10. Назовите способы профилактики чумы, натуральной оспы.

3. Практическая работа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ:

1. Провести обследование больного с чумой, натуральной оспой, выявить жалобы.

2. При сборе зпид. анамнеза обратить внимание на острое начало заболевания, наличие контакта с грызунами.

3. При осмотре определить характерные признаки данных заболеваний. Выполнить пробу "щипка" и "жгута", проверить менингеальные симптомы, координационные пробы, пальпацию и перкуссию печени и селезенки.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные

(ОАК, ОАМ), бактериологические и серологические методы исследования.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача.

Родственники пациентки 30 лет обратились за медицинской помощью в связи с наличием у неё высокой лихорадки, интенсивной головной боли, головокружения, обморочных состояний, резко болезненной припухлости в правой подмышечной области. Осмотрена врачом скорой помощи на 3-й день болезни. Больная не вполне адекватна, путается в ответах, излишне суетлива, речь сбивчива, отдельные слова не разборчивы. Температура тела 39,8⁰С. Лицо яркое, одутловато, веки припухшие, склеры, конъюнктивы гиперемированы. Слизистые рта сухие, язык обложен густым белым налётом. Тахикардия 120 уд. в 1 мин., пульс неравномерного наполнения, АД 90/60 мм рт. ст., тоны сердца значительно приглушены, единичные экстрасистолы. В процессе осмотра в области плеча в месте наложения манжеты тонометра появились единичные геморрагии. Правая рука в вынужденном, отведённом положении. В правой аксиллярной области определяется массивный, малоподвижный, резко болезненный плотный инфильтрат, кожа над ним ярко гиперемирована, напряжена, в центре багрово-красной окраски, контуры инфильтрата не имеют чётких границ.

Со слов родственников заболела спустя 2 дня после возвращения из паломнической поездки из Юго-восточной Азии, где находилась в течение 10 дней. Первоначально участковый врач на основании острого начала заболевания с повторяющихся ознобов, высокой лихорадки заподозрил простудное заболевание, назначил жаропонижающие средства. Однако появление болей в подмышечной области, а затем быстрое, начиная со второго дня высокой лихорадки, формирование инфильтрата в этой области вызвали сомнения родственников в диагнозе "ОРВИ".

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. К какой группе относится возбудитель?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Возможные патогенетические варианты течения инфекции?

5. Назначьте план обследования.

6. Укажите ошибки в действие участкового врача.

7. Определите тактику ведения больной в стационаре.

8. Опишите возможные осложнения.

9. Определите прогноз течения инфекционного заболевания.

10. Диспансерное наблюдение.

Эталон

1. Чума, бубонная форма, тяжелой степени тяжести.

2. Род иерсиний.

3. Диф. диагноз проводится с бубонной формой туляремии.

4. Локализованные варианты и генерализованные варианты течения инфекции.

5. Выделение возбудителя из клинических проб и 4-кратное нарастание титра антител в сыворотке крови.

6. Врач не учел эпид.анамнез пациента. Госпитализация контактных.

7. Комплексное применение антибактериальных (стрептомицин, аминогликозиды, тетрациклины и др.), патогенетических и симптоматических средств.

8. Генерализация процесса, вскрытие бубонов, присоединение вторичной инфекции.

9. При современно начатом лечении – благоприятный.

10. Наблюдение в течение 3 месяцев.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Пациент В., 21 год, пастух, санавиацией доставлен в областную инфекционную больницу из высокогорного поселкового медицинского пункта. Из анамнеза болезни известно, что поступал на 6-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повторные ознобы, боль в правой ноге. Заболевание началось с потрясающего озноба, головной боли, боли в глазных яблоках, сухости во рту, жажды. В последующие дни возникли боли в правом паху, ноге, нарастали слабость, головокружение, временами терял сознание. Медикаментозная помощь состояла в назначении пенициллина, анальгина, сульфокамфокаина. Вчера появились боли в грудной клетке при дыхании, кашель, одышка, ухудшилось общее состояние.

При осмотре на 8-й день болезни установлено: больной среднего роста, правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 39,6⁰С. Положение в постели пассивное: лежит с закрытыми глазами, стонет, на вопросы отвечает односложно, нехотя, временами впадает в бредовое состояние. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз, конъюнктивит, склерит, лицо выражает страдание. Губы сухие, запекшиеся. Язык густо обложен меловым налётом. Пульс малый, слабый, тахиаритмия 140 уд. в 1 мин., АД 60/40 мм рт. ст., одышка 28 дых./мин. Над всей поверхностью лёгких прослушиваются множественные сухие хрипы, очаговые физикальные изменения не отмечены. Кашель со скудным количеством мокроты с примесью крови. Правая нога в отведенном положении, по внутренней поверхности правого бедра определяется инфильтрат протяженностью около 1О см., на пальпацию реагирует стоном, болезненной гримассой. При пальпации инфильтрат по периферии плотный, спаян с окружающими тканями, кожа над ним гиперемирована, без резкой границы с окружающими тканями, в центре инфильтрата - геморрагическое пропитывание, флюктуация, вскрывшаяся булла. В правой паховой области определяются увеличенные в размере до 4-6 см, спаянные между собой и кожей лимфоузлы, плотные, болезненные. Кожа над ними гиперемирована.

В гемограмме: лейкоциты – 28х10⁹ /л, миелоциты – 2%, юные – 9%, п/я – 37%, с/я ­28%, лимф. – 18%, мон. – 6%, токсическая зернистость нейтро­филов.

Вопросы:

1. Сформу­лируйте предположительный диагноз.

2. Укажите на основании каких данных можно думать об особо опасной инфекции в приведенной ситуации.

3. Определите круг дифференциально-диагностического поиска.

4. Этиология и эпидемиологические особенности возбудителя.

5. Укажите необходимые для этиологической диагностики методы и пред­полагаемые сроки получения результатов.

6. План обследования.

7. Назовите клинические варианты течения инфекции.

8. Определите лечебную тактику.

9. Укажите правила выписки больного из стационара.

10. Диспансерное наблюдение.

Задача 2.

Пациент М., 28 лет, работник противочумной станции, последний раз работал с культурой возбудителя чумы 1О дней назад. Сегодня, спустя несколько часов после выхода на работу, появились головная боль, сильнейшая усталость, необходимость лечь и согреться. Доставлен в изолятор.

При осмотре: бледен, видимая дрожь во всём теле, редкое сухое покашливание, конъюнктивит, склерит. Температура тела 40,7 ⁰С. Язык густо обложен, сухой. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, пальпируются край печени, нижний полюс селезёнки. Тоны сердца значительно приглушены, аритмичны, ЧСС 130 уд. в l мин. В лёгких справа выявляются отдельные, разрозненные участки притупления перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах сзади дыхание с бронхиальным оттенком. Начата антибактериальная терапия стрептоми­цином, инфузионная детоксикационная терапия.

К утру следующего дня больной в сопоре, стонет, временами вскакивает, не удерживается в вертикальном положении, температура тела 38,7°С, черты лица заострившиеся, на скулах, кончике носа - синюшные пятна, общий фон кожных покровов землистый, с желтушным оттенком, единичные мелкие геморрагии. Пульс малый, слабый, тахиаритмия 140 уд. в l мин., АД 60/40 мм рт. ст. Дыхание затруднённое, поверхностное, ЧДД 40 в 1 мин. Мокрота с примесью алой крови. При перкуссии - притупление перкуторного звука справа по задней поверхности грудной клетки от нижнего угла лопатки и ниже, там же выслушиваются влажные крепитирующие хрипы, рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью лёгких. Однократно рвота с примесью крови, не мочился.

Вопросы:

1. Сформулируйте развёрнутый клинический диагноз.

2. Чем отличается эта форма заболевания от других приданной нозологии?

3. В чём состоит особенность данного клинического случая.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Сформулируйте классификацию болезни. Охарактеризуйте клинические формы инфекции.

6. План обследования.

7. Какие осложнения развились у пациента?

8. Проведите неотложные мероприятия.

9. Диспансеризация и врачебная экспертиза.

10. Какие меры должны быть приняты по отношению к лицам, контактировавшим с больным?