Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»
к семинарскому занятию
ТЕМА: «Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с экзантемами»
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Способствовать формированию умений и знаний по теме «Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с экзантемами»
, определить особенности патогенеза и клиники заболеваний, протекающих с экзантемами. Научить выявлению различных сыпей, ранних признаков тяжелого течения заболеваний. Определить программу лечебных мероприятий, правила выписки и диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧИ:
рассмотреть особенности этиологии, патогенеза клиники течения и исходов заболеваний, протекающих с экзантемами (ветряная оспа, краснуха, скарлатина, иерсиниозы, менингококковая инфекция);
изучить новые методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия;
совершенствовать знания интернов при работе с больными с сыпями.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1) До изучения темы (базисные знания}:
1. Вирусологическая и микробиологическая характеристика возбудителей ВИЧ, ветряной оспы, краснухи, скарлатины, иерсиниозов, менингококковой инфекции, тифов, рожи, их свойства (микробиология).
2. Патофизиологические изменения в организме. Патоморфологическая характеристика изменений в коже, головном мозге, других внутренних органах при экзантемах (пат. физиология и нормальная физиология).
3. Вирусологические (ПЦР), микробиологические и серологические методы лабораторной диагностики экзантем (микробиология).
4. Основные методы лечения и особенности противоэпидемических мероприятий.
2) После изучения темы
1. Достижения медицинской науки в изучении экзантем.
2. Особенности эпидемиологического процесса при ветряной оспе, краснухе, скарлатине, иерсиниозах, менингококковой инфекции в России на современном этапе, заболеваемость.
3. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при экзантемах.
4. Клиническую картину заболеваний, современную классификацию.
5. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза.
6. Принципы лечения больных с экзантемами.
7. Этиотропная терапия: показания, противопоказания, комбинированная терапия.
8. Правила выписки и диспансерное наблюдение.
9. Современные методы терапии. Диспансеризация.
10. Вакцинопрофилактика.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных ветряной оспой,
краснухой, скарлатиной, менингококковой инфекцией, правильно размещать больных в стационаре.
2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез, прививки.
3. Провести полный осмотр больного, выявить элементы сыпи и дать оценку основным
симптомам и синдромам (схема обследования больного).
4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
5. Назначить диагностические мероприятия. Наметить план обследования
(вирусологическое, серологическое, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза. Провести дифференциальный диагноз.
6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и
обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
7. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных
данных.
8. Назначить лечение. Значение режима, диетотерапии. Методы и средства
патогенетической и иммунокоррегирующей терапии. Провести неотложные мероприятия у постели больного.
ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:
методами комплексного обследования больных с экзантемами;
методами лечения больных с экзантемами;
методами реабилитации больных с экзантемами;
методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при заболеваниях с экзантемами;
методами комплексного лечения больных с экзантемами;
методами комплексной реабилитации больных с экзантемами.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ,
Вводный контроль.
Беседа по теме занятия.
Перечень вопросов для собеседования:
1. Каково антигенное строение вируса ветряной оспы, краснухи?
2. Назовите источники инфекции при ветряной оспе, краснухе, скарлатине, иерсиниозах, менингококковой инфекции, механизм передачи.
3. Опишите элементы сыпи при перечисленных выше инфекциях.
4. Каковы сроки инкубации при данных инфекциях и сроки появления сыпи?
5. Назовите осложнения и исходы при ветряной оспе, краснухе, скарлатине, иерсиниозах. менингококковой инфекции.
6. Какова современная классификация экзантем?
7. Укажите осложнения (специфические и неспецифические), развивающиеся при ветряной оспе, краснухе, скарлатине, иерсиниозах. менингококковой инфекции?
8. Каковы лабораторные принципы диагностики экзантем?
9. Правила размещения в стационаре.
10. Принцип функционирования Мельцеровского бокса.
11. Принципы терапии ветряной оспы, краснухи, скарлатины, иерсиниозов, менингококковой инфекции.
12. Каковы основные направления терапии при развитии неотложных состояний? (ИТШ, отек Квинке, анафилактический шок, отек мозга).
13. Вакцинопрофилактика: сроки, показания, противопоказания.
3. Практическая работа.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ
1. Провести обследование больного с ветряной оспой, краснухой, скарлатиной, иерсиниозом, тифами, менингококковой инфекцией, выявить жалобы.
2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на длительность инкубационного периода, сроки появления экзантемы, наличие контакта с больными.
3. При осмотре определить характерные признаки заболеваний (характеристика сыпи), наличие геморрагической сыпи на животе и груди, наличие менингеального синдрома.
4. Выполнить пробу "щипка" и "жгута", пальпацию и перкуссию печени и селезенки, проверить менингеальные знаки.
5. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК. ОАМ), бактериологические и серологические методы исследования.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач
Прочитайте условие задачи.
Выделите синдромы.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Обозначьте круг дифференциальной диагностики.
Проведите дифференциальную диагностику.
Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.
Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.
Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.
Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.
Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.
Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.
Клиническая задача
Больной М., 40 лет. заболевание началось с повышения температуры до 37.5°С, головной болью, снижения аппетита, В последующие дни температура по утрам субфебрильная, вечером - выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон. появилась вялость.
В приемном покое: состояние средней тяжести, температура - 39°С. Больной вялый. Лицо бледное. Язык влажный, густо обложен белым налетом, края и кончик - чистые. Зев спокойный. На коже живота - 4 розеолы. Пульс ритмичный. 84 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 95/65 мм.рт.ст. В легких единичные сухие хрипы с обеих сторон, при перкуссии притуплений нет. Живот несколько вздут, безболезненный, в илеоцекальной области небольшая чувствительность и урчание при пальпации, симптом Падалки (+). Печень и селезенка незначительно увеличены.
На 17-й день болезни больной предъявил жалобы на умеренные боли в животе, резкую слабость, сердцебиение. Вызван на консультацию хирург.
При осмотре - состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же - локальный мышечный дефанс. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура 40°С, боли в животе усилились, появились отчетливые положительные симптомы Щёткина – Блюмберга, Воскресенского, Менделя, выраженная мышечная защита. Переведен в хирургическое отделение.
Вопросы:
1. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз?
2. План обследования больного?
3. Лечение: препараты, длительность их применения?
4. Тактика дальнейшего ведения больного.
Эталон
1. Клинический диагноз:Брюшной тиф. средней степени тяжести (После 17 дня - развилось осложнение перфорация брюшнотифозной язвы)
Обоснование диагноза:
Диагноз брюшного тифа выставлен на основании постепенного начала заболевания; длительной лихорадки, сопровождающейся головной болью, сухостью слизистых, относительной брадикардией и умеренной гипотонией. Характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 8-ой день болезни на коже груди, живота. Также у больного выявлялась гепато- спленомегалия. На 17-ой день болезни - развилось осложнение перфорация брюшнотифозной язвы. Развитие осложнения свидетельствует о тяжести состояния.
2. Диагностика.
ОАК. ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии). ЭКГ.
Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни, реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.
3. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций Видаля с брюшнотифозным диагностикумом, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови.
4. Лечение:
Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением.)
Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета).
Этиотропная терапия: левомицетин по 0,5 г - 4 р/с (2г), или ампициллин 1 г – 4 р/с. Весь лихорадочный период до- 4-5 дня нормальной температуры.
Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл № 3, раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл, раствор хлорида натрия 0.89% 200-400 мл.). Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин С.
После 17 дня обследование: обзорная рентгенография брюшной полости (воздух в виде серпа под диафрагмой), в ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ. палочкоядерный сдвиг влево, консультация хирурга. Оперативное лечение: ревизия брюшной полости, ушивание язвы или резекция части кишки.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии.
Задача 1.
Больная У., 27 лет, участковый педиатр, обратилась к терапевту 17 декабря с жалобами на повышение температуры до 39°С, чувство разбитости, резкую слабость, грубый «лающий» кашель, покраснение конъюнктив глаз, насморк.
Почувствовала себя больной 16 декабря, когда к вечеру температура тела повысилась до 37°С, появился кашель, небольшая заложенность носа, гиперемия конъюнктив. Утром 17 декабря температура была 36,8°С, сохранялись катаральные явления, пошла на работу. К вечеру состояние ухудшилось, лихорадка до 39,2°С, появился грубый «лающий» кашель, усилились явления конъюнктивита.
Проживает одна в благоустроенной квартире. Хронических заболеваний нет. О перенесённых в детстве болезнях не помнит. Прививочная карта утеряна.
При осмотре терапевта: состояние средней степени тяжести, кожные покровы физиологической окраски, резко выражена гиперемия конъюнктив. Носовое дыхание затруднено. Слизистая ротоглотки гиперемирована. На слизистой оболочке мягкого и твёрдого нёба – мелкие красные пятнышки. На слизистой оболочке щёк – энантема в виде мелких белесоватых, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышек. Задние шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы увеличены до 2 см в диаметре, эластичные, подвижные, умеренно болезненные. В лёгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт. ст., пульс=ЧСС=120 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Больной назначено лечение, открыт больничный лист, режим амбулаторный.
19 декабря состояние было без изменений, температура снизилась до 37,7°С.
20 декабря температура тела вновь повысилась до 39,5°С, усилились явления интоксикации, кашель, выраженный конъюнктивит. На лице и шее появилась сыпь, представляющая собой папулы размером около 2 мм, окружённые неправильной формы пятнами диаметром около 10 мм. Местами элементы сыпи сливаются, образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Фон кожи не изменен. Больная госпитализирована в инфекционную больницу.
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз, его обоснование.
Этиология и эпидемиология этой инфекции.
Патогенез заболевания.
Клиническая классификация.
Охарактеризуйте энантему и экзантему при данной инфекции. Какие
проявления являются патогномоничными для данного заболевания?
Перечислите возможные осложнения.
Специфические методы диагностики.
Дифференциальная диагностика.
Лечение.
Профилактика и мероприятия в очаге.
Задача 2.
Больная З., 23 лет, воспитатель в детском саду, заболела остро, когда на фоне полного здоровья появился озноб, головная боль, слабость, боль в горле при глотании, повышение t тела до 39ºС. После приема парацетамола состояние несколько улучшилось. Через несколько часов на коже шеи, верхней части туловища, проксимальных отделов конечностей появилась сыпь. Вызвала «Скорую помощь», доставлена в инфекционную больницу.
Из анамнеза: хронические заболевания отрицает, правила личной гигиены соблюдает. О перенесённых в детстве заболеваниях не помнит, амбулаторная карта утеряна. Известно, что из детского сада, где работает больная, госпитализировано несколько детей с подобными симптомами.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы гиперемированы, область носогубного треугольника бледная. На гиперемированном фоне множество зудящих сливающихся мелких пятнистых элементов со сгущением в подмышечных областях, локтевых сгибах, на внутренней поверхности бёдер, нижней части живота. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах - белый налёт, снимается шпателем, слизистая не кровоточит. Язык обложен белым налётом. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 3 см в диаметре, умеренно болезненные. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 110 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, диурез достаточный.
Вопросы:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Этиология и эпидемиология инфекции.
Патогенез заболевания.
Охарактеризуйте иммунитет при данной инфекции.
Клиническая классификация болезни.
Какие осложнения могут развиться?
Дифференциальная диагностика.
План обследования. Какие изменения ожидаете увидеть?
Назначьте лечение.
Правила выписки.