Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для интернов по специальности «инфекционные болезни»

к семинарскому занятию

ТЕМА: Острые и хронические вирусные гепатиты, неотложная помощь при печеночной недостаточности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию умений и знаний по теме «Острые и хронические вирусные гепатиты, неотложная помощь при печеночной недостаточности», определить особенности патогенеза и клиники острых и хронических вирусных гепатитов, дифф. диагноза. Научить выявлению ранних признаков хронизации и тяжелого течения гепатитов, острой печеночной недостаточности. Определить программу лечебных мероприятий, правила выписки и диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ: рассмотреть особенности этиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов

гепатитов А, В, С, D и Е, печеночную недостаточность, изучить новые методы диагностики

и лечения, противоэпидемические мероприятия, совершенствовать знания при работе с

больными гепатитами.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы (базисные знания)

1. Таксономия и особенности вирусов гепатита А, В, С, D и Е, их свойства (микробиология, вирусология).

2. Патофизиологические изменения в организме при угрозе развития и развитии печёночной энцефалопатии и комы (пат. физиология и нормальная физиология).

3. Основные эпидемиологические закономерности (эпидемиология).

4. Лабораторные методы исследования: ИФА. ПЦР (микробиология).

После изучения темы:

1. Достижения медицинской науки в изучении гепатитов А, В, С, D и Е.

2. Свойства возбудителей.

3. Особенности эпидемиологического процесса при гепатитах А, В, С, D и Е в России на современном этапе, за последние 10 лет в Кировской области.

4. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при гепатитах А, В, С, D и Е.

5. Клиническую картину заболеваний, современную классификацию.

6. Клинико-лабораторные критерии фульминантного гепатита.

7. Основные лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза вирусного гепатита А, В, С, D и Е.

8. Принципы лечения больных вирусными гепатитами.

9. Принципы лечения больных с печеночной недостаточностью.

10. Дифференциальный диагноз эндогенной и экзогенной печеночных ком.

11. Правила выписки и диспансерное наблюдение за больными.

12. Сроки карантинных мероприятий, накладываемых на контактных лиц.

13. Профилактику гепатитов А, В, С, D и Е.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Соблюдать основные правила поведения у постели больных с синдромом желтухи, правильно размещать больных в стационаре.

2. Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез, заострить внимание на парентеральном анамнезе.

3. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

4. Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5. Наметить план обследования (серологические маркёры, ПЦР, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

6. Провести дифференциальную диагностику.

7. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

8. Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико- лабораторных данных.

9. Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации.

ИНТЕРН ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

• методами комплексного обследования больных с гепатитами А, В, С, D и Е;

• методами лечения больных с гепатитами А, В, С, D и Е;

• методами реабилитации больных с гепатитами А, В, С, D и Е;

• методами оказания неотложной помощи неотложных состояний в объеме первой врачебной помощи при гепатитах А, В, С, D и Е;

• методами комплексного лечения больных с гепатитами А, В, С, D и Е;

• методами комплексной реабилитации больных с гепатитами А, В, С, D и Е.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия:

Перечень вопросов для собеседования:

1. Перечислите заболевания, сопровождающиеся синдромом желтухи.

2. Перечислите основные свойства вирусов гепатитов А, В, С, D и Е; особенности эпидемиологии данных заболеваний.

3. Основные звенья патогенеза данных заболеваний, отличия гепатита А, В, С, D и Е.

4. Классификация гепатитов.

5. Лабораторная диагностика.

6. Проведите раннюю диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний, сопровождающихся синдромом желтухи.

7. Перечислите принципы лечения больных инфекционными гепатитами, показания к госпитализации.

8. Перечислите причины, патогенез острой печёночной недостаточности, опишите последовательность клинических проявлений ОПЭ, лабораторные признаки развития ОПЭ, окажите неотложную помощь при данном осложнении.

9. Перечислите правила выписки и сроки диспансерного наблюдения при гепатитах А, В, С, D и Е.

10. Расскажите о профилактике гепатитов А, В, С, D и Е.

3. Практическая работа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

1. Провести обследование больного с гепатитами, выявить жалобы.

2. При сборе зпидемиологичекого анамнеза обратить внимание на начало заболевания, наличие контакта с больными гепатитом, наличие профилактических прививок

3. При осмотре определить характерные признаки заболевания: интоксикационный

синдром, желтуха. Провести пальпацию и перкуссию печени и селезенки.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), микробиологические, бактериологические и серологические методы исследования, ЭКГ.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Больной. М.. 25 лет, безработный. Заболевание связано с внутривенным употреблением героина, 2 года назад перенес желтушную форму острого гепатита С, жалоб не предъявляет. При поступлении: состояние удовлетворительное, истеричность склер. Со стороны легких и сердца - без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край плотный, гладкий.

В ОАК: Эр-5,0х10^|2л, ПВ-163 г/л. ЦП-1.1, лейкоциты 6.4х10^9/л, сегм-66%, пал-5%, лимф-19%, мон-9%, эоз-1%, СОЭ-2 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 35,1 мкмоль/л, прям. - 15,1 мкмоль/л, непрям, - 20,0 мкмоль/л, АЛТ-242 Ед/л, АСТ- 90 Ед/л, протромбин - 70%, ЩФ-229 ЕД/л, диастаза крови-20,3 ммоль/л. Общий белок-71,5 г/л, альбумин - 49%, глобулины -51%. α1 - 8.9%, α 2-9,2%. β-13%, γ -26%. индекс А/Г-0,96.

Маркеры вирусных гепатитов: НВsАg - обнаружен, выявлены - суммарные анти-НСV и суммарные анти-Нbсог. Определена RNA HCV, DNA HBV не обнаружена. При биопсии печени выявлена гидропическая дистрофия гепатоцитов. портальные тракты расширены, фиброзированы, с умеренной лимфоидной инфильтрацией. Синусоиды с явлениями капилляризации, ИГА-7 баллов.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз?

2. Эпид. мероприятия в очаге?

3. План обследования больного?

4. Лечение:препараты, длительность их применения?

Эталон

1. Клинический диагноз: хронический гепатит С, умеренная активность, фаза репликации ВГС, фаза интеграции ВГВ

2. ОАК, ОАМ. билирубин, ферменты, ЩФ, ГГТП, протромбин, ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование ИФА на маркеры вирусных гепатитов, ПЦР.

3. Постельный режим (Весь желтушный период) Стол №5, Этиотропная терапия: отказ от наркотиков, пегинтрон 1.5 мкг/нед + рибавирин 1000 мг (12мес.). Патогенетическая терапия:. Дезинтоксикация (раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл + рибоксин 2% -10 мл.). Антиоксиданты: токоферол, аевит.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной М., 35 лет, БОМЖ, поступил в больницу на 8-й день болезни с жалобами на слабость, раздражительность, поверхностный ночной сон, отсутствие аппетита, тошноту, тупые боли в правом подреберье, желтуху кожи и склер, темную мочу и светлый стул. Заболел остро, когда появились лихорадка до 38,5°С (3 дня), незначительный насморк (2 дня), слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть в области печени. На 7-й день болезни появились желтуха кожи и склер, темная моча и светлый стул; самочувствие при этом не изменилось. На 8-й день болезни больной стал раздражительным, ухудшился ночной сон.

Из анамнеза: ранее «желтухой» не болел, многие годы курит и злоупотребляет алкоголем, правила личной гигиены не соблюдает, среди «товарищей» недавно были случаи «желтухи»; половые связи без предохранения и парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес. отрицает.

Объективно: состояние тяжелое. Вес 60 кг. Кожа и слизистые ярко желтушны, на руках и ногах – мелкоточечная геморрагическая сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 60 уд/мин. АД 110/60 мм Hg. Язык влажный, обложен налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 5,0 см выступает из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Селезенка – пальпируется нижний полюс. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча насыщенно темная, диурез снижен (500 мл/сут.), кал светлый.

Во время госпитализации больной нарушал режим: выходил из палаты, курил, принимал не все медикаменты. Через 3 дня после госпитализации состояние пациента ухудшилось: наросла слабость, инверсия сна (ночью – бессонница, кошмарные сновидения, днем – сонливость), полностью пропал аппетит, усилилась тошнота, была 1-кратная рвота, появилась лихорадка до 38,5°С. Однако, больной стал активнее, эйфоричен, много говорит, отказывается от лечения, пытается встать с постели.

Объективно: состояние – очень тяжелое. Желтуха наросла. Геморрагических элементов стало больше, десны кровоточат, периодически – носовые кровотечения. Изо рта – «печеночный запах». Печень сократилась на 3 см.

ОАК: Hb 130 г/л, эр. 4,0х10¹²/л, ЦП 0,9, тром. 150х10⁹/л, лей. 10,7х10⁹/л, пал. 8%, сег. 82%, эоз. 1%, лим. 7%, мон. 2%, СОЭ 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 545 мкмоль/л (прямой 145 мкмоль/л, непрямой 400 мкмоль/л), АлАТ 202 ЕД/л, АсАТ 313 ЕД/л, тимоловая проба 31 ЕД S-H, ПИ 41%, общ. белок 55 г/л, альбумины 40%, глобулины 60%, ЩФ 374 ЕД/л, ГГТП 81 ЕД/л.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Как подтвердить этиологию заболевания?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Лечение данного пациента.

6. Имеются ли показания для назначения глюкокортикоидов? Обоснуйте.

7. Какое осложнение развилось в данном случае? Дайте его определение (по ВОЗ).

8. Основные причины гибели больных при таком осложнении.

9. Критерии полного выздоровления, затяжной реконвалесценции и затяжного течения при данной инфекции. Встречаются ли хронические формы заболевания?

10. Профилактика заболевания.

Задача 2.

Больная С., 35 лет, поступила с жалобами на быструю утомляемость, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, нарушение сна, сни­жение аппетита в течение месяца, периодический кожный зуд, тяжесть в области печени.

Из анамнеза: 10 лет назад во время операции проводилась гемотрансфузия, затем через 3 мес. отмечалась легкая форма «желтухи», после которой нигде не наблюдалась, т. к. чувствовала себя хорошо. Жалобы появились 7 лет назад, 3 года назад выставлен диагноз «Идиопатическая тромбоцитопения», с которым находится на диспансерном наблюдении у гематолога.

Объективно: состояние средней тяжести. Вес больной 90 кг. Кожные покровы бледные, на коже груди и бедер – следы расчёсов. Склеры субиктеричные. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 60 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на +3 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Селезенка – пальпируется нижний полюс. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная, кал нормальной окраски.

ОАК: Hb - 140 г/л, эр. - 5,0 х 10¹²/л, ЦП - 1,0, тром. - 90 х 10⁹/л, лей. - 4,0 х 10⁹/л, пал. - 5%, сег. - 40%, эоз. - 1%, лим. - 35%, мон. - 19%, СОЭ - 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 40 мкмоль/л (прямой 33 мкмоль/л, непрямой 7 мкмоль/л), АлАТ 253 ЕД/л, АсАТ 214 ЕД/л, тимоловая проба 9 ЕД S-H, протромбин 60%, общ. белок 65 г/л, альбумины 45%, глобулины 55%, ЩФ 540 ЕД/л, ГГТП 120 ЕД/л.

УЗИ: гепато-, спленомегалия, умеренные диффузные изменения печени.

Биопсия печени: фиброз с порто-портальными септами.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (-), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (-), анти-HCV IgM (+), анти-HCV сумм. (+), анти-HDV IgM (-), анти-HDV сумм. (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HCV RNA (+), генотип 1b.