Менингококковая инфекция у детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 курса

специальность: «Лечебное дело»

по самостотельной внеауиторной работе

по дисциплине: «Детские инфекционные болезни»

Тема: «Менингококковая инфекция у детей»

Киров, 2014г.

ТЕМА: «Менингококковая инфекция у детей».

ЦЕЛЬЗАНЯТИЯ: формирование компетенций ОК - 6,ПК -17,ПК -20,ПК -21 путем овладения умениями по выявлению больных с менингококковой инфекцией, назначению лабораторного обследования и лечения.

ЗАДАЧИ:

1. Рассмотреть вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, патогенеза, дифференциальной диагностики, лабораторной диагностики и лечения менингококковой инфекции у детей.

2. Обучить выявлять характерные симптомы заболевания у конкретного больного, правильно составлять план обследования, назначать адекватную терапию на этапах госпитализации.

3. Изучить особенности специфической и неспецифической профилактики менингококковой инфекции.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. До изучения темы (базисные знания):

1. Микробиологическая характеристика менингококка.

2. Патоморфологическая характеристика изменений в коже, внутренних органах при менингококковой инфекции.

3. Бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики менингококковой инфекции.

4. Анатомофизиологические особенности строения ЦНС у детей. Продукция ликвора, ликвородинамика.

2. После изучения темы:

1. Современные достижения в изучении менингококковой инфекции и роль отечественных ученых в изучении данного заболевания.

2. Этиологию и свойства возбудителя.

3. Эпидемиологию изучаемой инфекции.

4. Основные звенья патогенеза.

5. Классификацию менингококковой инфекции.

6. Клиническую картину менингококкового менингита и менингококкцемии.

7. Основы диагностики (анамнестические и клинико-лабораторные данные) менингококкового менингита и менингококкцемии.

8. Показания к люмбальной пункции.

9. Заболевания, входящие в круг дифференциальной диагностики менингококкового менингита и менингококкцемии.

10. Принципы терапии данного заболевания.

11. Вопросы противоэпидемических мероприятий и профилактику данной инфекции.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Соблюдать противоэпидемические мероприятия в боксированном отделении.

2. Выявить жалобы, собрать анамнез у больного (его матери), проанализировать эпидемиологическую ситуацию.

3. Осмотреть больного, выявить и оценить основные симптомокомплексы (см. схему обследования больного).

4. Записать в историю болезни данные анамнеза и клинического осмотра с обоснованием предварительного диагноза.

5. Назначить обследование больному и освоить диагностические мероприятия (взятие мазка из носоглотки на менингококк, крови из вены на менингококк).

6. Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного исследования (анализ периферической крови, ликвора, бактериологического исследования крови, ликвора, слизи из носоглотки, соскоба элементов сыпи).

7. Назначить лечение в зависимости от клинической формы, сроков поступления, возраста, преморбидного фона больного.

8. Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые при лечении менингококковой инфекции.

9. Провести противоэпидемические мероприятия в очаге и заполнить карту экстренного извещения.

10. Написать эпикриз с указанием данных клинико-лабораторных исследований, на основании которых был поставлен диагноз, проведенного лечения, динамики болезни, объективных данных на момент выписки и рекомендаций.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций, рекомендуемой учебной литературой.

Менингококковая инфекция является одним из распространенных заболеваний как у детей, так и у взрослых. Она относится к числу «неуправляемых инфекций» и может вызывать как спорадические случаи заболевания, так и эпидемические вспышки. Особенностью менингококковой инфекции является частое развитие неотложных и критических состояний, которые могут осложнять течение инфекции с первых часов ее развития. По статистическим данным, 85,7% больных генерализованными формами менингококковой инфекции требуют интенсивного наблюдения и неотложной помощи, а качество ее оказания во многом определяет летальность. К сожалению, летальность при менингококковой инфекции как в Украине, так и за рубежом не имеет тенденции к снижению на протяжении последних 30 лет. По данным МОЗ Украины (письмо №5.09.19.523 от 05.07.99 «Про стан захворюваності та бактеріологічної діагностики менінгококової інфекції та гнійних бактеріальних менінгітів в Україні в 1998 році») приводятся следующие цифры: летальность от менингококковой инфекции составила 9,1%, от менингококкемии — 20,1%.

Среди всех случаев менингококкемии 10-20% могут быть классифицированы как фульминантные, которые сопровождаются 80-100%-ной летальностью. При молниеносных формах менингококкемии средняя продолжительность жизни составляет 9 часов, при колебании от 2 до 20 часов.

Классификация менингококковой инфекции

Принята классификация менингококковой инфекции В.И. Покровского (1976 г.). В соответствии с ней различают:

1) первично локализованные формы — менингококковыделительство, острый назофарингит, пневмония;

2) гематогенно-генерализованные формы — менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая; менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма — сочетание менингококкемии и менингита.

Редкие формы — эндокардит, перикардит, пневмония, иридоциклит и др.

Клинические проявления

Клинические проявления менингококковой инфекции довольно разнообразны, что зависит от преимущественного поражения оболочек мозга или развития септицемии.

Начальные симптомы менингококковой инфекции сводятся к жалобам на наличие воспалительных проявлений со стороны верхних дыхательных путей. Как правило, имеет место клиника назофарингита, лихорадка, артралгии, миалгии, головная боль и рвота. При благоприятном течении заболевания выздоровление наступает на 5-7-й день. Клиническая диагностика менингококкового назофарингита затруднительна и возможна лишь во время вспышки, с учетом эпидемиологических данных.

В ряде случаев назофарингит может быть началом генерализованной формы болезни. При развитии менингококкемии состояние ребенка быстро ухудшается. Для больных с молниеносным развитием болезни характерна двугорбая температурная кривая. Первоначальное повышение температуры тела легко поддается действию антипиретиков, затем, спустя несколько часов, отмечается повторный резкий подъем температуры, при котором антипиретики уже неэффективны. Кожа приобретает серый оттенок, появляется и быстро распространяется сыпь, которая вначале может быть пятнисто-папулезной, розеолезной ). В дальнейшем сыпь приобретает типичный геморрагический характер (петехии, «звездчатые» геморрагии, экхимозы). Наиболее характерная локализация сыпи — туловище и нижние конечности (в особенности ягодицы, области крупных суставов).

Одновременно с появлением сыпи, которая может увеличиваться и распространяться с очень большой скоростью (поминутно), усиливается лихорадка (повышение температуры тела свыше 40°С отмечается у 60% пациентов), отмечаются мышечные боли, могут появляться менингеальные знаки, судороги. При тяжелом и молниеносном течении менингококковой инфекции возникают признаки шока: артериальная гипотензия, тахикардия, снижение перфузии ногтевых лож, холодная кожа при наличии гипертермии, кисти и стопы приобретают пепельный оттенок. Беспокойство, возбуждение, характерные для первых часов болезни, сменяются прострацией и комой, менингеальные знаки при менингококкемии могут быть и отрицательными. Возникает одышка, гипоксемия, другие проявления респираторного дистресс-синдрома, олигоурия.

При отсутствии эффективного лечения нарастают проявления септического шока, развивается ДВС-синдром. Появляются коллаптоидные пятна, может развиться гангрена дистальных отделов конечностей (пальцев кистей и стоп, ушных раковин), сыпь приобретает сливной, некротический характер, возникают кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта, смерть наступает в результате рефрактерного септического шока и полиорганной недостаточности.

Некоторые больные умирают от глубоких неврологических расстройств, связанных с повышением внутричерепного давления с последующей дислокацией и вклинением мозга.

Менингококковый менингит чаще всего развивается остро. Повышается температура тела до 39-40°С, может быть озноб. Дети старшего возраста жалуются на сильную головную боль. Появляется беспокойство, которое в некоторых случаях сменяется заторможенностью. Возможна болезненность по ходу позвоночника, нервных стволов и корешков. Выражена гиперeстезия.

Характерным симптомом менингита является рвота, она появляется с первого дня болезни и не связана с приемом пищи. У большинства больных рвота бывает повторной, многократной. У детей раннего возраста нередко возникают клонико-тонические судороги.

Менингеальные симптомы могут определяться с первого дня, однако наиболее выраженными они становятся на 2-3-й день болезни. Чаще всего отмечается ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, у детей раннего возраста можно выявить симптом Лессажа; выбухание и напряжение большого родничка. Нередко наблюдается очаговая неврологическая симптоматика: пирамидные знаки, быстро проходящее поражение черепных нервов (III, VI, VII, VIII пар), что обусловлено локальными сосудистыми расстройствами в головном мозге. Как для менингита, так и для менингококкемии характерно появление герпетических высыпаний на губах. У детей раннего возраста нередко на первый план выходит развитие дисфункции кишечника, что может затруднять своевременную диагностику заболевания.

Менингококковый менингоэнцефалит чаще всего наблюдается у детей раннего возраста. При этой форме заболевания с первых часов доминирует энцефалитическая симптоматика: двигательное возбуждение, нарушение сознания, поражение черепно-мозговых нервов, геми- и монопарезы.

У большинства больных имеет место сочетание менингита и менингококкемии.

Осложнения менингококковой инфекции

Септический шок. Септический шок может развиваться с первых минут и часов болезни, чаще всего при ее молниеносных формах. Является главной причиной неблагоприятных исходов. Клинические проявления септического шока характеризуются наличием нарушений микроциркуляции вплоть до появления коллаптоидных пятен и гипостазо», гипертермией при холодных на ощупь конечностях, наличием тахипноэ и гиперпноэ (ацидотическое дыхание), которые в финальной стадии болезни могут сменяться патологическими ритмами дыхания и его остановкой.

Для менингококкового септического шока характерно быстрое распространение геморрагической экзантемы, появление ДВС-синдрома. Артериальное давление быстро снижается, развивается выраженная тахикардия, которая может у младенцев достигать 200 и выше ударов в 1 минуту. Развивается олигоурия и гипоксемия из-за быстрого развития преренальной почечной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома. Сознание чаще угнетено у детей первых лет жизни, а у старших детей может длительно оставаться ясным.

Синдром Уотерхауза — Фридериксена (острая недостаточность надпочечников). Острую недостаточность надпочечников вследствие кровоизлияния в них следует подозревать у всех больных с молниеносным менингококковым сепсисом, быстрым развитием септического шока, нарастанием экзантемы и артериальной гипотензией, устойчивой к инфузионной терапии и введению симпатомиметиков.

Отек мозга. Клинические проявления включают резкую головную боль, судороги, прогрессирующие в соответствии с глубиной нарушения сознания, психомоторное возбуждение, повторную рвоту. При развитии смещения мозга в ростро-каудальном направлении нарастает глубина комы, появляется анизокория, другие зрачковые и глазодвигательные нарушения (миоз, сменяющийся мидриазом, косоглазие), декортикационная и децеребрационная позы, появляются патологические ритмы дыхания. Возможно появление триады Кушинга (брадикардия, артериальная гипертония, нарушения ритма дыхания). Отсутствие адекватной помощи приводит к необратимому повреждению мозга, остановке дыхания и смерти, что определяется преимущественно двумя факторами:

1) уменьшением либо выравниванием градиента между средним артериальным и внутричерепным давлением, с последующим сокращением перфузии мозга;

2) образованием черепно-мозговых грыж, сдавливающих и повреждающих сосуды на основании мозга, что также приводит к прекращению мозгового кровотока.

Локальное повышение давления над наметом мозжечка с возникновением градиента давлений между супра- и инфратенториальными структурами может сопровождаться развитием двух типов вклинений:

— транстенториального;

— вклинения крючка (uncus).

Синдром церебральной гипотензии. Возникновение его связано с дегидратацией вследствие злоупотребления диуретиками, наличием кишечного синдрома, рвоты. Проявляется выраженными признаками обезвоживания (сухость кожи и слизистых, жажда, снижения тургора тканей, возникает западение большого родничка, судороги, гипотония, исчезают менингеальные знаки, угасают сухожильные рефлексы).

Эпендиматит (вентрикулит). Развивается при несвоевременном и неадекватном лечении. Клинически проявляется симптомами менингоэнцефалита, нарастающими расстройствами сознания, появлением патологических поз, опистотонуса, рефрактерными к терапии судорогами.

Диагностика менингококковой инфекции

Диагностика менингококковой инфекции должна проводиться максимально быстро, одновременно с началом терапии.

Существенна детальная оценка ЦНС. Для оценки степени тяжести расстройств сознания целесообразно использовать шкалу комы Глазго (1974-1988 гг.) в педиатрической модификации.

Предварительный диагноз ставится на основании клинических данных: острое начало (нередко родители помнят часы и минуты начала заболевания), выраженная интоксикация, высокая лихорадка, наличие геморрагической экзантемы, головная боль, рвота, признаки раздражения мозговых оболочек, нарушения гемодинамики и микроциркуляции. Диагностика синдрома Уотерхауза — Фридериксена на догоспитальном этапе затруднительна и должна проводиться исходя из принципов гипердиагностики (во благо больного).

Любой случай менингококкемии, проявляющийся выраженной интоксикацией, гипертермией, быстрым нарастанием сыпи, признаками шока и артериальной гипотонии, должен рассматриваться как подозрительный в отношении развития синдрома Уотерхауза — Фридериксена.

Критерии тяжести и прогноза менингококковой инфекции

Учитывая ограниченные диагностические возможности и лимит времени при наблюдении за ребенком в условиях оказания помощи на догоспитальном этапе, представляется целесообразным предложить ряд клинических симптомов менингококковой инфекции, которые должны быть оценены и могут позволить составить представление о прогнозе течения заболевания. К ним относятся:

— недавнее (минуты, часы) появление сыпи;

— локализация высыпаний на лице, наличие кровоизлияний в склеры, слизистые оболочки;

— быстрое (поминутное) нарастание сыпи;

— отсутствие симптомов менингизма (отрицательные или сомнительные менингеальные знаки) при типичной клинической картине прогрессирующей менингококкемии;

— гипертермия (температура тела в подмышечной впадине свыше 40°С);

— наличие симптомов шока (нарушения микроциркуляции и перфузии в виде сочетания гипертермии и холодного кожного покрова, замедление времени заполнения капилляров ногтевого ложа свыше 4-5 с, гипостазы и мраморность; артериальная гипотензия — АДсист < 75 мм рт.ст. у детей до 4 лет, АДсист < 85 мм рт.ст. у детей старше 4 лет);

— оценка по шкале комы Глазго менее 8 баллов или ухудшение на 3 и более балла в час.

Лечение

Лечение при менингококковой инфекции должно начинаться незамедлительно. Оно включает обеспечение надежного венозного доступа, проведение антибактериальной и инфузионной терапии, которые являются ключевыми моментами интенсивной терапии.

Особенно важной представляется правильная организация неотложной помощи больным с менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе, поскольку дефекты диагностики и терапии в первые часы от начала заболевания нередко являются непосредственной причиной его дальнейшего фатального течения.

В том случае, если у ребенка диагностирована менингококкемия и имеется три и более симптомов, указывающих на неблагоприятный прогноз болезни, должен быть обеспечен периферический венозный доступ (катетеры типа «Venflon» и им подобные либо игла типа «бабочка») и начата активная инфузионная терапия. Целесообразна инфузия раствора Рингера или 0,9%-ного раствора хлорида натрия со скоростью 60 мл/кг массы тела/час с добавлением 3-5 мг/кг петоксифиллина (пентилин, трентал) или дипиридамола (курантил). Агрессивная инфузионная терапия не должна применяться у детей с пороками сердца и кардиомиопатиями. При наличии этих сопутствующих заболеваний скорость инфузии необходимо ограничить 10-20 мл/кг/час. После начала инфузионной терапии необходимо внутривенно ввести кортикостероиды и антибиотики. Предпочтительным является применение гидрокортизона (100 мг) или преднизолона 5-10 мг/кг массы тела. Антибиотики выбора — цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон в разовой дозе 50 мг/кг массы тела). В том случае, если цефтриаксон или цефотаксим отсутствуют, необходимо в/в ввести 25 мг/кг массы тела левомицетина-сукцината. При гипертермии целесообразным является в/в введение антипиретиков (анальгин в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни). В процессе транспортировки необходимо проводить оксигенотерапию и контролировать проходимость дыхательных путей.

В менее тяжелых случаях менингококкемии (менее 2 симптомов, указывающих на неблагоприятный прогноз) необходимо обеспечить венозный доступ, инфузионную терапию 0,9%-ным раствором хлорида натрия со скоростью 20 мл/кг/час. Введение кортикостероидов не является обязательным. Антибактериальная и симптоматическая терапия проводится по тем же правилам, что и при тяжелых формах.

При наличии клинической симптоматики отека мозга у больных как с менингитом, так и с менингококкемией в состав инфузионной терапии показано введение сорбилакта 8-10 мл/кг массы тела за 15-20 минут. Обязательным является применение антипиретиков, контроль проходимости дыхательных путей (введение воздуховода для линейных бригад скорой помощи и интубация трахеи и ИВЛ — для бригад интенсивной терапии). Интубация трахеи и ИВЛ показаны при оценке глубины расстройств сознания по шкале Глазго в 8 и менее баллов. Обязательной должна быть эффективная терапия судорожного синдрома. Если помощь оказывается линейной бригадой, необходимо внутривенное введение диазепама (сибазон) в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела. При его неэффективности и наличии подготовленного персонала и дыхательной аппаратуры в условиях бригады интенсивной терапии можно в/в ввести оксибутират натия 80-100 мг/кг массы тела или тиопентал натрия 3-5 мг/кг массы тела в виде 1%-ного раствора.

Таким образом, на догоспитальном этапе в условиях СМП должен быть обеспечен периферический венозный доступ, начата инфузионная терапия солевыми растворами, введены антибиотики (предпочтительно цефтриаксон или цефотаксим в дозе 50 мг/кг), при подозрении на развитие острой недостаточности надпочечников — внутривенно введены глюкокортикоиды, при необходимости — антипиретики, при судорогах — диазепам. Введение всех препаратов при шоке должно быть только внутривенным!

Транспортировка больных с тяжелыми формами менингококковой инфекции из стационара в стационар в пределах города должна осуществляться только бригадами интенсивной терапии. Во время транспортировки должны быть обеспечены необходимые методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионная терапия) и контроль жизненно важных функций. Госпитализация больных с подозрением на менингококковую инфекцию должна проводиться в максимально короткие сроки (не более 1 часа) в профильную (инфекционную) клинику. При госпитализации бо льных с тяжелыми и молниеносными формами болезни целесообразным является извещение диспетчера и дежурной бригады анестезиологов в клинике, в которую транспортируется ребенок.

2)Ответить на вопросы для самоконтроля (привести вопросы для самоконтроля)

1. Какой % больных генерализованной формой МИ требует интенсивного лечения?

2. Перечислите осложнения МИ

3. Опишите клинику септического шока при МИ

4. Перечислите критерии тяжести и прогноза МИ

5. Принципы лечения МИ

6. Почему так важно во время оказать неотложную помощь при МИ?

7. Какик препараты назначают в качестве этиотропной терапии?

8. Принципы инфузионной терапии при МИ?

9. Особенности транспортировки больных тяжелыми фрмами МИ?

3)Проверить свои знания с использованием тестового контроля

1. При бактериоскопическом исследовании крови при менингококковой инфекции менингококки можно обнаружить:

1) внутриклеточно

2) внеклеточно

3) все вышеперечисленное

2. При какой форме менингококковой инфекции в ликворе не будет

патологических изменений:

1) менингококкемии

2) менингококковом менингите

3) менингококковом менингоэнцефалите

4) смешанной форме

3. Какова продолжительность антибактериальной терапии при менингококковом менингите:

1) 5 дней

2) 10 дней

3) весь период повышения температуры тела и 5 дней после нормализации температуры

4) длительность а/б терапии зависит от результатов показателей ликвора при

контрольной люмбальной пункции

4.Укажите дозу левомицетина для лечения менингококкемии:

1) 25 мг/кг в сутки

2) 50 мг/кг в сутки

3) 100 мг/кг в сутки

5. Укажите наиболее ценный для диагностики менингита метод:

1) клиническое исследование крови

2) бактериологическое исследование носоглоточной слизи

3) исследование ликвора

4) анамнез болезни

5) иммунологические исследования

6) все вышеперечисленное

6.Какой фактор является определяющим в патогенезе менингококковой инфекции:

1) экзотоксин

2) эндотоксин

3) аллергическая субстанция

4) клеточная стенка микроорганизма

5) другое

7. Выберите характристики А) менингококкового менингита В)стафилококкового менингита:

1) прогноз благоприятный

2) СМЖ санируется через 7 – 10 дней

3) в анамнезе болезни – гнойный очаг

4) возможно развитие сепсиса

8. Основной путь передачи менингококковой инфекции:

1) фекально-оральный

2) воздушно-капельный

3) вертикальный

4) контактно-бытовой

9. Выберите А) локализованные формы В) генерализованные формы МИ

1)назофарингит

2)менингит

3)носительство

4)менингококкоцемия

10. Выберите исследование, необходимое для подтверждения диагноза А)менингококкового назофарингита В)менингококкового менингита

1) бактериологический посев крови

2) исследование периферической крови

3) бактериоскопия толстой капли крови

4) бактериологический посев носоглоточной слизи

5) бактериологический посев спинномозговой жидкости

6) все вышеперечисленное

Эталон: 1-3; 2-1; 3-4 ,4-3, 5-3, 6-2, 7-А)1,2 В)3,4; 8-2; 9-А) 1,3; В) 2,4 ,10- А)4; В)1,4,5

Юноша 16 лет, учащийся СПТУ, жалуется на заложенность носа, боль в горле, повышение температуры. Заболевание началось остро 2 дня назад со слабости, небольшой головной боли, заложенности носа, боли в горле при глотании, фебрильной температуры. Объективно: кожа чистая. Пальпируются несколько увеличенные подчелюстные лимфоузлы. В ротоглотке: слегка гиперемированы небные дужки, гиперемия, отечность и зернистость задней стенки глотки. По внутренним органам патологии не выявлено. Друг больного по группе 3 дня назад госпитализирован с диагнозом менингит. Врач поликлиники диагностирует у больного ОРЗ. Назначенное лечение: глюконат кальция, аскорутин, нафтизин, содовое полоскание глотки.