polytrauma_sheiko

262В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

•Санациябрюшнойполостииеедренированиеиз4-5типичныхконтрапертур;

•Формированиеотверстий,перфорирующихвсеслоибрюшнойстенкичерез прямую мышцу живота по обоим краям (3-5 см от края) операцион- нойранынарасстоянии5-7смодинотдругого;

•Накрытие органов живота целлофановой стерильной пленкой (под брюшнуюстенку);

•Проведение через сформированные отверстия полихловиниловой (ПХВ) трубки (Ø0,5 см) для посегментного ее шнурования двумя-тремя Z-образнымишвамисоразмернодлиныраны;

•Введениевранубрюшнойстенкимарлевойсалфеткисводорастворимой мазью;

•Закрытие операционной раны завязыванием полихловиниловых Z-образныхшвов.

Планирование программируемых санаций брюшной полости при лапаростомии:

•Программируемые санации проводятся каждые 2-3 сутки послеоперационногопериода;

•Экстренная (внеплановая) санация выполняется в случае поступления по дренажам, или при визуализации под целлофановой пленкой (во время сменысалфетоквоперационнойране)кишечногосодержимого;

•Сменасалфетоксмазьювоперационнойранепроводитсяежедневно.

Алгоритмэтапныхсанацийбрюшнойполостиприлапаростомии:

•Операциявыполняетсявоперационной,втипичныхдляполостноговмешательстваусловиях;

•Обезболивание–перидуральнаяанестезияилиэндотрахеальныйнаркоз;

•После разшнуровывания раны удаляется пленка и брюшная полость моетсяруками,салфетками,санируетсяантисептиками;

•По завершении санации принимается решение о продлении лапаростомии, или окончательном закрытии раны швом при условии очищения брюшнойполостиотгнойныхнаслоенийиконстатациижизнеспособностипарабиотическихтканей.

Обязательнымэлементом,завершающимвмешательствоприперитонитеявляетсяустановказондадляраннегоэнтеральногопитаниявтощуюкишкутрансназальнолибочерезподвеснуюэнтеростому. Прииспользованииантибактериальныхпрепаратов следует отдавать предпочтение деэскалационной модели терапии антибиотикамирезервасогласномикробиологическогопаспортаконкретногостационара.

Вторичный осмотр пострадавшего с сочетанной абдоминальной травмой включает тщательное объективное обследование всех семи анатомических областей тела раздетого пациента для выявления и детализации имеющихся анатомических повреждений, переоценки функциональных расстройств органов и систем,

264 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

чечных и касательных ранениях париетальной брюшины, а также у пациентов с ожирением допустимо использование диагностической лапароскопии (в условиях

гипотензииабсолютнопротивопоказанкарбоксиперетонеум).

Посколькутолько15-35%точечныхраненийбрюшнойполостисопровождают- ся гемоперитонеумом и перитонитом, а осложнения со стороны раны практически не наблюдаются, зондовая ревизия таких ранений не целесообразна. Однако эти пациенты должны быть обеспечены ультразвуковым мониторингом брюшной полости на протяжении первых трех суток, при этом в первые сутки – каждые шесть часов; либо первичным лапароцентезом и перитонеальным лаважем с динамическойоценкойхарактераотделяемогоподренажу.

Пациентам, перенесшим инерционную сочетанную абдоминальную травму, показанотщательноеисследованиеобластитаза,котороестандартновключает:

•Оценкустабильноститазовогокольца,

•Исследованиепромежностииягодичныхобластей,

•Ректальноеивагинальноеисследование,

•Катетеризация мочевого пузыря с количественной и качественной оценкоймочи.

Клиническаяоценкастабильноститазовогокольцапроизводитсянаосновании осмотра и мануальной компрессии лонного сочленения и гребней подвздошных костей. Выявление деформации тазовой области, гематомы мошонки и половых губ, резкой боли, патологической подвижности и костного хруста свидетельствует о нарушении целостности костей таза и требует проведения рентгенологического исследования. Характерным признаком перелома костей таза является наличие симптома «прилипшей пятки» – пациент, вследствие резкой боли в области таза, неможетприподнятьпрямуюногуотповерхности,накоторойлежит.

Наличие ран, особенно огнестрельных, в области промежности и ягодиц требует их исследования и тщательной хирургической обработки для выявления или исключения возможных повреждений органов и структур брюшной полости, забрюшинногопространстваитаза.

Выделение крови из уретры наиболее часто свидетельствует об ее отрыве от мочевогопузыря.Приректальномисследованиивозможновыявитьнависаниестенок кишки и сдавливание ее гематомой, смещение кверху простаты (при отрыве уретры),переломидислокациюкостейтаза,разрывстенкикишкиисфинктера,наличие крови в просвете прямой кишки. Аналогичные признаки возможно выявить

ипривлагалищномисследовании.Особоевниманиеследуетуделятьосмотрупромежности, содержимому влагалища и прямой кишки у пациентов при криминальнойтравмеипаденияхсвысотыдлявыявленияпризнаковсексуальногонасилия.

Катетеризация мочевого пузыря у пациентов с сочетанной абдоминальной и пельвиоабдоминальной травмой обязательна. Катетер позволяет оценить диурез

иоценить эффективность противошоковой терапии, исключить ятрогенную травму мочевого пузыря при лапароцентезе и своевременно выявить его повреждение. Косвенным признаком разрыва мочевого пузыря и повреждения почки является отхождениекровиилиеесвертковпокатетеру.

1.Пострадавшие с признаками продолжающегося внутрибрюшного кро-

вотечения, которым показана реанимационная или экстренная (первой очереди) лапаротомия в структуре реанимационных противошоковых мероприятий;

2.Пострадавшие с внутрибрюшными повреждениями, но без признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которым показана

экстренная (второй очереди) лапаротомия в оптимальном объеме по-

слестабилизациивитальныхфункцийнапротяжении1-2часов;

3.Пострадавшиебезпризнаковвнутрибрюшныхповреждений,находящиесяподдинамическимнаблюдениемпослевыполнениядиагностического лапароцентеза с контролем отделяемого по дренажу либо УЗИ – мониторинга.

частные аспекты абдоминальной травмы

Повреждения желудка в абсолютном большинстве наблюдений встречаются при ранениях живота. Разрывы желудка при закрытой травме возникают крайне редко, и, практически исключительно, вследствие гидродинамического воздействия избыточного содержимого (после переедания) на стенку желудка. При этом чаще возникают неполные разрывы слизистой оболочки без перфорации стенки органа. Описаны наблюдения перфорации желудка при травме по краю фиксированной пенетрацией пептической язвы и дистопированного желудка в диафрагмальнуюгрыжу.

Диагностика – не специфична. Характерен симптомокомплекс перфорации полого органа: интенсивная боль в животе – следствие химического ожога брюшиныагрессивнымжелудочнымсодержимым,ипневмоперитониум,проявляющийся исчезновением печеночной «тупости» при перкуссии и/или скоплением газа под диафрагмой при рентгенографии. Однако возможное при ранении живота внутрибрюшноекровотечениеможетвзначительнойстепенинивелироватьболевойсимптом. Разрывы слизистой желудка при закрытой травме могут проявляться рвотой кровью или «кофейной гущей», что требует расширения диагностического поиска, ввидувозможногозаглатываниякровипациентомприповрежденияхлицевогочерепаикровохарканьи.

Тактикаилечение.Выявлениеприлапаротомиипроникающегораненияжелудка требует ревизии его задней стенки и малой кривизны после вскрытия саль- никовойсумкичерезlig.gastrocolicum.Непроникающиеранения–такжеподлежат зашиванию, поскольку могут явиться причиной внутрибрюшного кровотечения из сосудовподслизистогослоявпослеоперационномпериоде.Закрытиераныжелудкапроизводятдвухряднымшвомвпоперечномиликосопоперечномнаправлении, что особенно важно в пилороантральной зоне, с обязательным введением трансназальногозондадлядекомпрессиииаспирациижелудочногосодержимого.

Значительные дефекты желудка вследствие огнестрельных пулевых и особенно дробовых ранений могут потребовать резекции желудка с формированием

стенки живота справа, выявление газа в ретроперитонеальном пространстве при обзорнойренгенографиииУЗИ.

Тактика и лечение. Подозрение на повреждение двенадцатиперстной кишки при лапаротомии требует широкой ее мобилизации из забрюшинного пространства по Кохеру справа и мобилизацией связки Трейтца по Стронгу слева, при этом важно визуализировать верхнебрыжеечные сосуды. Указанные приемы позволяют произвести тщательную ревизию всех ее отделов. Для закрытия

непротяженного дефекта кишки выпол- Рис.9.18.Дуоденостомапритравме няют простое зашивание двухрядным двенадцатиперстнойкишки.

швом в косопоперечном направлении с обязательным введением трансназального дуоденального зонда для декомпрес-

сиикишкииаспирациидуоденальногоижелудочногосодержимого.

Закрытие тяжелых повреждений двенадцатиперстной кишки как при закрытой травме,такприраненияхвпослеоперационномпериодев10-60%клиническихситу- ацийсопряженосразвитиемнесостоятельностишвовивысокимрискомнеблагоприятного исхода. Поэтому важным элементом вмешательства является «выключение» двенадцатиперстной кишки путем формирования дуоденальной либо препилорической культи и гастроэнтероанастомоза (Рис. 9.17). Альтернативой «выключению» кишки является формирование первичной наружной трубчатой дуоденостомы (Рис. 9.18), при которой установленный в кишку (вне зоны швов) трубчатый дренаж либо выводитсянаружуокутанныйсальником,либочерезотводящуюдуодено-еюностому сформированногопопериметрураневогодефектадуодено-еюноанастомозапоРу.

«Выключение» двенадцатиперстной кишки или трубчатая дуоденостомапритяжелойтравмедвенадцатиперстнойкишкиспособствует снижениюнеблагоприятныхрезультатовлеченияв2-3раза.

Выполнениепанкреатодуоденальнойрезекциидопустимокакоперацияотчаяния, исключительно при разрушении кишки совместно с большим дуоденальным соском и головкой поджелудочной железы, сопровождающимся массивным кровотечением. Подобные вмешательства при травме сопровождаются практически абсолютнойлетальностью.

Обязательным этапом операции является установки зонда для раннего энтеральногопитаниявтощуюкишкутрансназальнолибочерезподвеснуюэнтеростому.

поджелудочная железа. Частота повреждений поджелудочной железы в структуре политравмы в последние годы неуклонно возрастает и встречается у

270 В.Д.ШЕЙКО Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени

6-12% пострадавших с сочетанной абдоминальной травмой. В большей степени это обусловлено увеличением количества высокоскоростных автокатастроф, неизбежно определяющих возникновение тяжелых полифокальных повреждений. До 80% панкреатических повреждений – следствие рулевой травмы с передне-задней компрессией железы к позвоночному столбу. Закрытая травма поджелудочной железы в большинстве клинических ситуаций сопровождается конкурентными по тяжести повреждениями селезенки (75-90%) и печени (25-45%), а в послеоперационном периоде – развитием тяжелого посттравматического панкреатита (40-60%) и его специфических осложнений – парапанкреатических абсцессов, аррозивных кровотечений, псевдокист и свищей. Летальность при закрытой травме железы со- ставляетвсреднем12-25%.

Неменеесерьезнуюпроблемупредставляютраненияподобнойлокализации. Поджелудочнаяжелезаанатомическидостаточнохорошозащищена:расположена в забрюшинном пространстве позади органов живота, а сзади – прикрыта мощными мышцами и позвоночником. Поэтому ранения, которые достигают железу, неизбежноизбыточныпосилевоздействияисопровождаютсяповреждениямикак органовбрюшнойполоститакикрупныхсосудов–аорты,чревногоствола,верхней брыжеечной артерии, полой и воротной вен. Более половины пациентов с травмами поджелудочной железы имеют три и более сопутствующих повреждения, что в значительной степени влияет на результаты и исходы лечения. Особое значение при травме поджелудочной железы имеют повреждения кишечника, которые значительно повышают риск гнойно-септических осложнений посттравматического панкреатитаинеблагоприятногоисходалечения.

Диагностика. В абсолютном большинстве клинических наблюдений у пострадавших с повреждением поджелудочной железы имеются четкие показания к лапаротомии – как правило – признаки внутрибрюшного кровотечения. Поэтому наибольшую клиническую значимость имеет интраоперационная верификация характераповреждения.

Подозрениенаналичиепанкреатическойтравмыунеоперированныхпациентовдолжнобытьоснованонаанализедвухкритериев:

•механизмтравмы–переднее-задняякомпрессиякпозвоночнику,

•повышение концентрации амилазы в крови и перитонеальном экссудате послелапароцентеза.

При этом если повышение концентрации амилазы является значимым признаком повреждения железы, то нормальные ее значения – не позволяет исключить возможное повреждение. По данным литературы даже полное поперечное разрушение железы при травме сопровождается повышением уровня амилазы лишь у 65% пострадавших. Уточнить диагноз позволяют данные УЗИ, КТ (Рис. 9.19) и ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ). Однако заявленная высокая информативность и достоверность (80-95%) данных УЗИ и КТ в значительной степени можеттрансформироватьсякачествомоборудованияиопытомисследователя.

Тактика и лечение. Оценка тяжести повреждения поджелудочной железы возможна только после полноценной ревизии парапанкреатической гематомы.