Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Целиакия
.pdfПриложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1.Врачи-педиатры;
2.Врачи-гастроэнтерологи;
3.Врачи общей практики (семейные врачи);
4.Диетологи;
5.Врачи аллергологи-иммунологи;
6.Врачи детские гематологи;
7.Студенты медицинских ВУЗов;
8.Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных
базах данных.
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую
библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 8 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
консенсус экспертов;
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:
обзоры опубликованных мета-анализов;
систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,
использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус
экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
31
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Экономический анализ. Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидации рекомендаций
Внешняя экспертная оценка.
Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать,
насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы
(авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Сила рекомендаций (1-2) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С)
и индикаторы доброкачественной практики (табл. 7) – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Таблица П1 - Схема для оценки уровня рекомендаций
Степень |
Соотношение риска и |
Методологическое |
качество |
Пояснения по |
достоверности |
преимуществ |
имеющихся доказательств |
|
применению |
рекомендаций |
|
|
|
рекомендаций |
32
1А |
|
Польза |
отчетливо |
Непротиворечивые доказательства, |
Сильная |
|
|
||||||||
Сильная |
|
превалирует |
над |
основанные |
|
на |
хорошо |
рекомендация, |
|
||||||
рекомендация, |
|
рисками |
и затратами, |
выполненных |
РКИ |
или |
которая |
может |
|||||||
основанная |
на |
либо наоборот |
|
неопровержимые |
доказательства, |
использоваться |
|||||||||
доказательствах |
|
|
|
представленные в какой-либо |
в большинстве |
||||||||||
высокого |
|
|
|
|
другой форме. |
|
|
|
|
случаев |
|
у |
|||
качества |
|
|
|
|
Дальнейшие исследования вряд ли |
преимущественн |
|||||||||
|
|
|
|
|
изменят |
нашу |
уверенность |
в |
ого |
количества |
|||||
|
|
|
|
|
оценке |
соотношения |
пользы |
и |
пациентов |
без |
|||||
|
|
|
|
|
риска. |
|
|
|
|
|
|
каких-либо |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменений |
и |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исключений |
|
||
1В |
|
Польза |
отчетливо |
Доказательства, |
основанные |
на |
Сильная |
|
|
||||||
Сильная |
|
превалирует |
над |
результатах |
РКИ, |
выполненных с |
рекомендация, |
|
|||||||
рекомендация, |
|
рисками |
и затратами, |
некоторыми |
|
ограничениями |
применение |
|
|||||||
основанная |
на |
либо наоборот |
|
(противоречивые |
|
результаты, |
которой |
|
|
||||||
доказательствах |
|
|
|
методологические |
|
ошибки, |
возможно |
|
в |
||||||
умеренного |
|
|
|
|
косвенные или случайные и т.п.), |
большинстве |
|
||||||||
качества |
|
|
|
|
либо других веских основаниях. |
случаев |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Дальнейшие |
исследования |
(если |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
они проводятся), вероятно, окажут |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
влияние на нашу уверенность в |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
оценке |
соотношения |
пользы |
и |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
риска и могут изменить ее. |
|
|
|
|
|
|
||||
1С |
|
Польза, |
вероятно, |
Доказательства, |
основанные |
на |
Относительно |
|
|||||||
Сильная |
|
будет превалировать |
обсервационных |
исследованиях, |
сильная |
|
|
||||||||
рекомендация, |
|
над |
возможными |
бессистемном клиническом опыте, |
рекомендация, |
|
|||||||||
основанная |
на |
рисками |
и затратами, |
результатах |
РКИ, |
выполненных с |
которая |
может |
|||||||
доказательствах |
либо наоборот |
|
существенными |
недостатками. |
быть |
изменена |
|||||||||
низкого качества |
|
|
|
Любая |
|
оценка |
эффекта |
при |
получении |
||||||
|
|
|
|
|
расценивается как неопределенная. |
доказательств |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
более |
высокого |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
качества |
|
|
|
2А |
|
Польза сопоставима с |
Надежные |
|
доказательства, |
Слабая |
|
|
|||||||
Слабая |
|
возможными рисками |
основанные |
|
на |
хорошо |
рекомендация. |
|
|||||||
рекомендация, |
|
и затратами |
|
выполненных |
РКИ |
или |
Выбор |
|
|
||||||
основанная |
на |
|
|
|
подтвержденные |
|
другими |
наилучшей |
|
||||||
доказательствах |
|
|
|
неопровержимыми данными. |
|
|
тактики |
будет |
|||||||
высокого |
|
|
|
|
Дальнейшие исследования вряд ли |
зависеть |
|
от |
|||||||
качества |
|
|
|
|
изменят |
нашу |
уверенность |
в |
клинической |
|
|||||
|
|
|
|
|
оценке |
соотношения |
пользы |
и |
ситуации |
|
|
||||
|
|
|
|
|
риска. |
|
|
|
|
|
|
(обстоятельств), |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациента |
или |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
социальных |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предпочтений. |
|
||
2В |
|
Польза сопоставима с |
Доказательства, |
основанные |
на |
Слабая |
|
|
|||||||
Слабая |
|
рисками |
|
и |
результатах РКИ, |
выполненных с |
рекомендация. |
|
|||||||
рекомендация, |
|
осложнениями, однако |
существенными |
ограничениями |
Альтернативная |
||||||||||
основанная |
на |
в этой |
оценке |
есть |
(противоречивые |
|
результаты, |
тактика |
|
в |
|||||
доказательствах |
неопределенность. |
|
методологические |
|
дефекты, |
определенных |
|
||||||||
умеренного |
|
|
|
|
косвенные или случайные), или |
ситуациях |
|
|
|||||||
качества |
|
|
|
|
сильные |
|
|
доказательства, |
может явиться |
||||||
|
|
|
|
|
представленные в какой-либо |
для |
некоторых |
||||||||
|
|
|
|
|
другой форме. |
|
|
|
|
пациентов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Дальнейшие |
исследования |
(если |
лучшим |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
они проводятся), скорее всего, |
выбором. |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
окажут |
влияние |
на |
нашу |
|
|
|
|
33
|
|
|
|
|
|
уверенность в оценке соотношения |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
пользы и риска и могут изменить |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
ее. |
|
|
|
|
|
2С |
|
Неоднозначность |
в |
Доказательства, |
основанные на |
Очень |
слабая |
||||
Слабая |
|
оценке |
соотношения |
обсервационных |
исследованиях, |
рекомендация; |
|||||
рекомендация, |
|
пользы, |
рисков |
и |
бессистемного клинического опыта |
альтернативные |
|||||
основанная |
на |
осложнений; |
польза |
или РКИ |
с |
существенными |
подходы |
могут |
|||
доказательствах |
может |
|
быть |
недостатками. |
Любая |
оценка |
быть |
|
|||
низкого качества |
сопоставима |
|
с |
эффекта |
расценивается |
как |
использованы в |
||||
|
|
возможными |
рисками |
неопределенная. |
|
|
равной степени. |
||||
|
|
и осложнениями. |
|
|
|
|
|
|
|
Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений,
представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а
также результатов клинической апробации.
34
Приложение А3. Связанные документы
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012
г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"
35
Приложение Б. Алгоритм диагностики и лечения целиакии у детей и
подростков
Пациент с подозрением на целиакию
Диагностика
Имеются |
НЕТ |
|
|
Обследование в |
|||
показания к |
|
||
|
амбулаторных |
||
госпитализации |
|
||
|
условиях |
||
|
|
||
|
|
|
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
НЕТ |
|
Консультация |
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Обследование в |
Диагноз |
|
специалиста |
|
||
|
стационаре |
подтвержден? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коррекция |
|
|
Лечение и мониторирование пациента |
|
|||||
|
|
|
терапии |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА |
Терапия |
НЕТ |
|
эффективна? |
|
36
Приложение В. Информация для пациентов
Целиакия – это генетически обусловленное заболевание. Для людей с целиакией характерна непереносимость глютена – белка, содержащегося в ряде злаковых культур
(пшеница, рожь и т.д.). Под действием глютена у больных поражается слизистая оболочка кишечника и появляются разнообразные симптомы нарушения деятельности органов пищеварения – частый жидкий стул, вздутие живота, а также признаки нарушения всасывания питательных веществ – потеря массы тела, замедление роста, авитаминозы,
недостаток микроэлементов.
Целиакия встречается у лиц как мужского, так и женского пола.
Прогноз целиакии зависит от своевременности постановки диагноза и начала терапии.
Строгая пожизненная безглютеновая диета является единственным эффективным методом лечения целиакии.
Назначение безглютеновой диеты как можно раньше определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни детей с целиакией, предотвращая развитие осложнений.
37
Приложение Г1. Глютен-содержащие продукты и блюда, которые следует
исключить из рациона питания при целиакии
Продукты |
Пшеница |
Рожь |
Ячмень |
Овес |
Крупы, каши |
Манная, пшеничная, |
Ржаная, а |
Ячневая, |
Овсяная, |
|
«Артек», «Полтавская», |
также крупы из |
перловая, |
«Геркулес», |
|
кускус, спельта, |
нескольких |
ячменная, а |
толокно, а также |
|
тритикале, дурум, |
злаков, |
также крупы из |
крупы из |
|
булгур, полба, а также |
включающие в |
нескольких |
нескольких |
|
крупы из нескольких |
свой состав |
злаков, |
злаков, |
|
злаков, включающие в |
рожь («5 |
включающие в |
включающие в |
|
свой состав пшеницу |
злаков», «7 |
свой состав |
свой состав овес |
|
(«5 злаков», «7 злаков» |
злаков» и др.) |
ячмень («5 |
(«5 злаков», «7 |
|
и др.) |
|
злаков», «7 |
злаков» и др.) |
|
|
|
злаков» и др.) |
|
Мука и отруби |
Пшеничная мука и |
Ржаная мука и |
Ячменная мука |
Овсяная мука, |
|
отруби, |
отруби, |
и отруби, |
мучные смеси с |
|
мучные смеси с |
мучные смеси |
мучные смеси с |
овсяной мукой в |
|
пшеничной мукой в |
с ржаной |
ячменной мукой |
составе |
|
составе |
мукой в |
в составе |
|
|
|
составе |
|
|
Детские каши |
Детские инстантные |
«4 злака», |
Ячневая, |
Все готовые каши |
|
(быстрорастворимые) |
«7 злаков», |
ячменная каша, |
с овсяной мукой и |
|
каши с пшеничными, |
«смешанные |
«4 злака», |
хлопьями, |
|
манными хлопьями, |
злаки» |
«7 злаков», |
«4 злака», |
|
«смешанные злаки», |
|
«смешанные |
«7 злаков», |
|
«4 злака»,«7 злаков» |
|
злаки» |
«смешанные |
|
и т.п. |
|
|
злаки» |
Готовое |
Консервы для детского |
|
|
Детские мясные, |
баночное |
питания с мясом, рыбой |
|
|
мясо-овощные, |
питание |
и овощами и др. с |
|
|
рыбные, |
|
добавками пшеничной |
|
|
фруктовые |
|
муки или манной крупы |
|
|
консервы |
|
(см. состав на упаковке) |
|
|
с овсяной мукой |
Хлеб и |
Хлеб, сушки, сухари, |
Хлеб, |
Ячменные |
Хлеб, печенье, |
хлебобулочные |
печенье, вафли, сдоба, |
лепешки, |
лепешки, |
лепешки, галеты, |
изделия; |
пироги, торты, блины, |
хлебцы, сухари |
кукурузные |
хлебцы, блины и |
кондитерские |
выпечка и др. из |
и др. из |
палочки, |
др. из овсяной |
изделия |
пшеничной муки. |
ржаной муки |
кукурузные |
муки |
|
|
|
хлопья и др. |
|
|
|
|
изделия, |
|
|
|
|
содержащие |
|
|
|
|
ячменный солод |
|
|
|
|
и ячменную |
|
|
|
|
патоку |
|
Макаронные |
Макароны, вермишель, |
|
|
|
изделия |
рожки, спагетти, лапша, |
|
|
|
|
а также любые |
|
|
|
|
макаронные изделия, |
|
|
|
|
содержащие другие |
|
|
|
|
виды пшеницы |
|
|
|
|
(например, спельту, |
|
|
|
|
полбу, тритикале, |
|
|
|
|
дурум) |
|
|
|
Мясные, |
Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др., изделия из рубленого |
38
рыбные и |
мяса и рыбы, крабовые палочки, пельмени, вареники, сырники, творожные пасты |
|||
молочные |
и сырки, подливы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и |
|||
полуфабрикаты |
сухари для панировки |
|
|
|
Напитки |
Пиво |
Хлебный квас, |
Кофейные |
Овсяный кисель |
|
|
пиво |
напитки, |
|
|
|
|
растворимый |
|
|
|
|
кофе, |
|
|
|
|
концентрат чая, |
|
|
|
|
порошковые |
|
|
|
|
витаминные |
|
|
|
|
напитки, кисель |
|
|
|
|
ячменный |
|
Молочные |
Молочные продукты с добавлением отрубей и хлопьев из пшеницы, ячменя, овса, |
|||
продукты |
ржи |
|
|
|
промышленного |
Сырники, сырки глазированные, мягкие сыры, некоторые сыры твердых сортов, в |
|||
производства |
которых по традиционным рецептам используется пшеница |
|
||
|
Заменители молочных продуктов (творожный продукт, сметанный продукт, |
|||
|
спред, сырный продукт) |
|
|
|
«Скрытый» глютен могут содержать (зависит от рецептуры производителя):
o вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы; o многие мясные, рыбные консервы;
o многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;
o некоторые сорта мороженого, йогуртов, творожные сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры
o маргарины с глютен содержащими стабилизаторами;
o некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов; o соевые соусы;
o многокомпонентные сухие приправы и пряности;
o концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;
o картофельные и кукурузные чипсы; o замороженный картофель – «фри»;
o некоторые виды чая, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления
(быстрорастворимые);
o кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;
o имитации морепродуктов - «крабовые палочки», «крабовое мясо»;
o карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства;
o модифицированный крахмал, некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е-160b,
карамельные красители Е-150а - Е-150d, мальтол Е-636, изомальтол Е-953, мальтит и мальтитный сироп Е-965), эмульгаторы, стабилизаторы
39
o квас, пиво.
oнетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант,
киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф. Безопасными являются мука и крахмалы,
приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов,
фасоли, гороха, сои, различных орехов.
40