Гинекология ответы

В других случаях при данной аномалии развития матки наблюдается невынашивание беременности, тазовое предлежание плода, патология плаценты, преждевременные роды, слабая либо дискоординированная родовая деятельность. Диагноз аномалия развития матки устанавливается на основании УЗИ, гистероскопии, МРТ и других инструментальных исследований.

Удвоение матки и влагалища – случай самой яркой дупликации женских половых органов. Более распространенным вариантом этой аномалии развития матки является одновременное удвоение матки и влагалища, реже выявляются две матки при общем

влагалище. Органы обычно более или менее тесно соприкасаются между собой либо частично срастаются, однако описаны случаи маток, разделенных мочевым пузырем. Степень зрелости органов при этой аномалии развития матки может существенно различаться – от двух одинаково зрелых маток и влагалищ с обеих сторон до крайне неравномерного развития (полноценной пары органов с одной стороны и рудиментарной с другой). При достаточном развитии обеих пар органов менструации и беременности могут наступать как в одной, так и в другой матке. При наличии двух влагалищ патология предварительно диагностируется на этапе гинекологического осмотра. Для уточнения диагноза назначают УЗИ, гистероскопию и другие исследования.

Гипоплазия матки – достаточно распространенная аномалия развития матки. Гипоплазия матки может сочетаться с другими проявлениями инфантилизма или быть изолированной патологией. Возможно пропорциональное уменьшение размеров тела и шейки матки или уменьшение тела в сочетании с удлинением шейки матки. Часто сопровождается нарушением положения матки (патологическим загибом кпереди или кзади). Больные с этой аномалией развития матки могут предъявлять жалобы на альгоменорею и аменорею.

Выделяют три формы этой аномалии развития матки: маленькая или гипопластическая матка (длина органа составляет около 8 см, соотношение тела и шейки не нарушено), инфантильная матка (длина органа более 3 см, шейка удлиненная) и рудиментарная матка (длина органа менее 3 см, длина шейки – более половины от общей длины матки). Рудиментарная матка может быть функционирующей либо нефункционирующей. Иногда при этой аномалии развития матки наблюдается отсутствие шейки или цервикального канала. Диагноз устанавливается на основании гинекологического осмотра и данных дополнительных исследований.

Пролапс гениталий – это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище.

Одной из частых причин пролапса гениталий у женщин является травма во время родов, когда при прохождении ребенка по родовым путям надрываются укрепляющие связки тазового дна. В результате органы малого таза становятся не способны фиксироваться в их естественных анатомических местах и в итоге выпадают в просвет влагалища. Другой причиной пролапса гениталий являются врожденные дефекты соединительной ткани: такие случаи пролапса часто отмечаются у женщин с варикозным расширением вен, избыточной подвижностью суставов, пролапсом митрального клапана и т.д.

Женщины с генитальным пролапсом жалуются на тяжесть в тазовой области, трудности при мочеиспускании, запоры, иногда, при полном выпадении, пациентки отмечают неудобство при ходьбе, кровотечение и постоянное ощущение тяжести.

Примерно каждая третья женщина с пролапсом гениталий отмечает недержание мочи - потерю мочи при кашле, чихании, смехе, что причиняет значительные неудобства и ограничивает свободу передвижения.

Стоит заметить, что начальные стадии генитального пролапса без лечения со временем часто прогрессируют в полное выпадение.

На самых начальных стадиях пролапса гениталий у женщин, пациенткам назначается консервативное лечение в виде упражнений для укрепления мышц тазового дна, а также безболезненная электростимуляция мышц тазового дна.

Основным же методом лечения генитального пролапса является хирургическое вмешательство: большинство подобных операций проводится влагалищным доступом без наружных кожных разрезов. Такие операции не только не оставляют после себя швов и рубцов, но и позволяют женщинам быстро восстановиться после оперативного вмешательства. Суть операции заключается в укреплении поврежденных связок, удерживающих мочевой пузырь и прямую кишку, в сочетании с иссечением излишков перерастянутых тканей. Но при частичном или полном пролапсе - "выпадении матки" – может потребоваться и ее полное удаление.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении лапароскопической операции по "подвешиванию" тазовых органов с помощью сетчатых имплантов (сакрокольпопексия) - большинство таких операций выполняются хирургами ЕМС с применением робота новейшего поколения Da Vinci Si.

При наличии у женщин с генитальным пролапсом стрессового недержания мочи, хирурги-гинекологи ЕМС одномоментно, в рамках операции по поводу пролапса, проводят и слинговую операцию для лечения непроизвольного мочеиспускания.

У пожилых пациенток, которым не желательно проведение большой реконструктивно-тазовой операции, в ЕМС проводят уникальные щадящие операции Лефорта, а также подбираются специальные поддерживающие приспособления (пессарии) для безоперативного лечения генитального пролапса.

Регулирование рождаемости и планирование семьи.

По определению ВОЗ, термин «планирование семьи» предусматривает те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь указанных результатов. Виды деятельности, которые делают эту практику возможной, включают в себя санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечение противозачаточными средствами, лечение бесплодия, просвещение по вопросам семьи и брака, организацию генетических консультаций, рентгенологическое обследование и т.п. для оценки состояния репродуктивного здоровья населения.

Таким образом, планирование семьи, осуществляемое на государственном уровне, способствует сохранению репродуктивного здоровья населения, уменьшению числа нежелательных беременностей, абортов и преждевременных родов, снижению частоты бесплодных браков, воспалительных заболеваний органов малого таза, материнской и детской заболеваемости и смертности. Кроме того, планирование семьи положительно влияет на экономическое положение семьи и всего государства в целом (ресурсы, еда, образование, медицинское обслуживание).

Профилактика беременности и родов у несовершеннолетних и пожилых женщин, чей организм ни физически, ни биологически не готов к физиологическому течению беременности и родов, уменьшает число преждевременных родов, мертворождений и различных аномалий развития плода и новорожденного, перинатальная смертность у которых вдвое выше, чем у женщин репродуктивного возраста. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний как генитальной, так и экстрагенитальной локализации снижает внутриутробное инфицирование, а, следовательно, перинатальную заболеваемость и смертность.

Используя современные методы предохранения от беременности, половые партнеры или супруги могут свободно жить половой жизнью, имея свободу выбора сроков рождения ребенка, количества детей в семье в зависимости от состояния своего здоровья, материального и социального благополучия. Вопросы планирования семьи и предупреждения нежелательной беременности влияют не только на состояние репродуктивного здоровья населения, но и на рост населения самой страны, а, следовательно, на ее экономическое состояние.

В настоящее время наиболее распространены следующие виды контрацепции: барьерные методы, внутриматочные средства, гормональная контрацепция, биологические методы. Однако к современным высокоэффективным методам относят только гормональную контрацепцию и внутриматочные средства

Гормональные контрацептивы – это синтетические аналоги женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона. Собственно контрацептивный эффект достигается гестагенным (прогестероноподобным) компонентом. Эстрогены используют для контроля за менструальным циклом. Механизм действия различных гормональных контрацептивов основывается на следующих принципах:

1. блокада овуляции вследствие подавления секреции гонадолиберина;

2. уплотнение и сгущение церквиальной слизи;

3. нарушение функции желтого тела;

4. нарушение имплантации за счет изменения морфологических свойств эндометрия.

Наибольшее распространение получили комбинированные эстрогенгестагенные препараты (КОК). Действие КОК основано на обратимом подавлении овуляции путем торможения секреции гонадолиберина гипоталамусом и гонадотропных гормонов гипофизом, «железистой регрессии» эндометрия, уплотнении цервикальной слизи.

Внутриматочная контрацепция (ВМК).

Механизм действия ВМК: уменьшение активности и выживаемости сперматозоидов; усиление спермицидного эффекта слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада в связи с полиморфноядерной лейкоцинтарной инфильтрацией эндометрия; уменьшение срока жизни яйцеклетки; торможение миграции сперматозоидов в трубу; ускорение транспорта оплодотворенной яйцеклетки в матку; торможение процесса оплодотворения; лизис бластоцисты; препятствие имплантации вследствие асептического воспаления, локального увеличения образования простагландинов.

К преимуществам при использовании ВМК относятся: высокая эффективность (98-99% - для медь- и гормонсодержащих и 92% - для инертных ВМК), снижение менструальной кровопотери и риска воспалительных заболеваний при использовании гормонсодержащих ВМК, а также уменьшение симптомов альгодисменореи, отсутствие побочного действия на обменные процессы (для медьсодержащих ВМК),

для введения достаточно одной процедуры, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК.

Побочные эффекты для инертных ВМК: перфорация матки, экспульсия контрацептива в брюшную полость или из матки, кровотечение, развитие инфекции. Для гормонсодержащих ВМК – ряд побочных эффектов левоногестренола. При наступлении беременности: самопроизвольное прерывание, внематочная беременность, преждевременные роды.

Аборт (искусственный аборт) — искусственное прерывание беременности. По современным медицинским стандартам, аборт проводится, как правило, при сроке до 20 недель беременности или, если срок беременности неизвестен, при весе плода до 400 г.

В России основными показаниями для прерывания беременности являются смерть плода в утробе или угроза жизни матери, в силу её состояния или неправильного протекания беременности (например внематочная беременность). Также показаниями к аборту является неправильное внутриутробное развитие или необходимость в медицинских процедурах, пагубно влияющих на него (например, трансплантации органов). В большинстве случаев окончательное решение о применении искусственного аборта остаётся за беременной женщиной или её родственниками.

Показания к аборту в России не ограничиваются чисто медицинскими основаниями. В первом триместре беременности (до 12 недель) основным показанием к аборту является желание женщины. Во втором триместре (до 22 недель) аборт может быть проведён, если беременность наступила в результате изнасилования.

Виды аборта.

Медикаментозный аборт проводится до 9-12 недели беременности, в зависимости от рекомендаций и норм в конкретной стране. В России граница для проведения медикаментозного аборта, как правило, ниже: до 42 или 49 дней с начала последней менструации.

Вакуумная аспирация, наряду с медикаментозным абортом, является безопасным методом проведения аборта по оценке ВОЗ и рекомендуется в качестве основного метода проведения аборта при сроке беременности до 12 недель.

Дилатация и кюретаж — одна из хирургических технологий проведения аборта. В процессе дилатации и кюретажа врач сначала расширяет канал шейки матки (дилатация), а затем выскабливает стенки матки при помощи кюретки (кюретаж).

Искусственные роды — метод прерывания нежелательной беременности на сроках от 20 недель после последней менструации путём провокации преждевременных родов.

Женское бесплодие - неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Основные причины женского бесплодия:

психогенные факторы;

нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%);

трубно-перитонеальный фактор (20-30%);

различные гинекологические заболевания (15-25%);

иммунологические причины (2%).

Различают следующие формы женского бесплодия:

· первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;

· вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;

· абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);

· относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

Диагностика бесплодия.

Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза, при котором уточняют характер менструальной функции (менархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации), число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, применяемые методы контрацепции и продолжительность их применения. При изучении половой функции отмечают боль при половом акте, регулярность половой жизни.

Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях, кишечнике, аппендэктомия).

Уточняют гинекологический анамнез: воспалительные процессы органов малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, (возбудитель, продолжительность и

характер терапии), заболевания шейки матки и их лечение (консервативное, крио- или лазеротерапия, радио- и электроконизация).

Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.

В обязательном порядке проводится микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР- исследование на инфекции, посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функциональной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (базальная термометрия, симптом зрачка, КПИ и др.).

При диагнозе бесплодие лечение в интегральной медицине назначается индивидуально после тщательного изучения причины невозможности зачатия и вынашивания ребенка.

Лечение бесплодия в интегральной медицине направлено на устранение заболеваний (или иных проблем), ставших его причиной. К таким заболеваниям относятся миома матки, эндометриоз (как следствие – непроходимость маточных труб), поликистоз яичников, гипотиреоз и другие.

Важную роль в лечении бесплодия играет восстановление нормального менструального цикла. Дисменорея (нарушение цикла) и аменорея (отсутствие менструаций) являются одними из наиболее частых причин бесплодия.

Основные направления лечения при диагнозе бесплодие:

- устранение гинекологических заболеваний, ставших причиной бесплодия (в том числе непроходимости маточных труб), новообразований (кист, миомы, эндометриоза);

- нормализация гормонального статуса,

- нормализация менструального цикла (лечение дисменореи, аменореи),

- устранение воспалительных заболеваний органов половой сферы;

- восстановление нормального кровоснабжения и питания органов половой сферы (малого таза);

- улучшение функций надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы;

- улучшение функций яичников;

- восстановление баланса нервной системы и улучшение психоэмоционального фона;

- повышение местного иммунитета.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — собирательное название медицинских технологий, методов лечения и процедур, направленных на достижение беременности пациенткой, при которых отдельные или все этапы зачатия осуществляются вне организма будущей матери. Применяются при бесплодии.

Перечень технологий, относимых к ВРТ:

· Экстракорпоральное оплодотворение.

· Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ).

· Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, транспортировка половых клеток и (или) тканей репродуктивных органов.

· Использование донорских ооцитов.

· Использование донорской спермы.

· Использование донорских эмбрионов.

· Суррогатное материнство.

· Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора

Лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий осуществляется амбулаторно в специализированных медицинских учреждениях. В России действуют так называемые «Отделения ВРТ» в рамках государственных Центров планирования семьи и репродукции, либо перинатальных центров, а также негосударственные медицинские Центры ВРТ.

Методы обследования при бесплодии. I. Общий осмотр: При этом обращают внимание на:

· соотношение показателей роста и массы тела (определение индекса Brey (масса / рост )), изменение массы тела, которое может быть связано с эндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Индекс массы тела равен частному массы тела (в кг) и квадрата роста (в м). ИМТ женщины репродуктивного возраста в норме должен быть равен 20 — 26. ИМТ свыше 30 означает среднюю степень риска развития гормональных и эндокринных заболеваний. ИМТ свыше 40 — степень развития заболеваний высокая,

· тип телосложения,

· особенности распределения подкожно - жировой клетчатки,

· состояние кожных покровов,

· степень оволосения;

· форма и степень развития молочных желез.

Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы. II. Устанавливают гинекологический статус. Проводится осмотр на гинекологическом кресле. При этом:

· оценивают степень и особенности развития наружных половых органов,

· размер клитора,

· характер оволосения,

· особенности влагалища,

· шейки матки, матки и придатков,

· состояние крестцово - маточных связок,

· наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.

При осмотре учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Это исследование проводится с помощью специальных гинекологических манипуляций: осмотр в зеркалах, влагалищный осмотр и т.п.

III. Тесты функциональной диагностики.

- График базальной температуры предполагает ежедневное измерение утренней температуры в прямой кишке.

- Тест "цервикальное число по Insler" - Мочевые тесты, позволяющие определить день овуляции. IV. Инфекционное обследование.

Наиболее часто встречающиеся инфекции:

· хламидии,

· гонорея,

· микоплазмы,

· трихомонады,

· и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная).

V. Гистеросальпингография

VI.Ультразвуковое исследование

VII.Эндоскопические методы.

VII.Гормональное обследование крайне необходимо для выяснения причин бесплодия. Гормональные исследования, которые рекомендует назначать Минздрав при бесплодии:

- при сохраненном ритме менструации главная задача - подтвердить овуляторность менструального цикла. Достаточная концентрация прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла (21-23 день) практически полностью гарантирует полноценность менструального цикла.

- при нарушении менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи гормональное обследование больных является основным в установлении причины бесплодия.

При сохраненном ритме менструаций проводятся исследования на 2-5 день цикла гормонов пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4).

При нарушенном ритме менструаций, кроме этих исследований необходимо на 3-5 день менструального цикла определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (Т, 17-ОП, ДГЭА-С), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы. IX. Иммунологическое обследование X.Исследование спермы мужа (спермограмма) и консультация андролога.

Миома матки - доброкачественная опухоль. Является одной из наиболее распространенных (10-27%) опухолей женской репродуктивной системы.

Классификация.

· по локализации в различных отделах матки: в 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке (шеечная миома);

· по отношению к мышечному слою матки различают три типа роста узлов миомы: межмышечную ( опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую (рост миомы происходит по направлению к полости матки) и подбрюшинную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости).

В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на 1/3 объема узла), используют термин "межмышечная миома матки с центрипетальным ростом". Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму - рождающие опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие рождающихся миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и нередко сопровождается выходом опухоли за пределами наружного отверстия матки.

Расположение узлов миомы по отношению к мышечному слою матки.

1. межмышечное

2. подбрюшинное

3. подслизистое

4. центрипетальный рост

Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает "бессимптомно" - т.е. отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции. Основными симптомами миомы матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли.

Острые боли возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в опухоли, прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого живота. Схваткообразные боли во время менструации могут свидетельствовать о подслизистом расположении узла. Кровотечение самое часто проявление миомы. Обильные и длительные менструации,

как правило, наблюдаются при подслизистой миоме, но могут быть и при другой локализации узлов, особенно в сочетании с эндометриозом тела матки. Возможно появление также и межменструальных кровотечений. Рост миомы, как правило, медленный. Быстрым ростом миомы называют увеличение размеров матки на размер, соответствующий 5-ти недельной беременности за год или более маленький промежуток времени. Нарушение функции соседних органов возникает при больших размерах опухоли, а также при подбрюшинном, шеечном и межсвязочном расположении узлов. Наиболее частым осложнением является некроз миоматозного узла. При этом возникает боль, нередко температура, вплоть до развития клиники острого живота. Возможен также перекрут узла, расположенного на ножке. Другим осложнением является анемия (снижение уровня гемоглобина крови). Диагностика миомы матки. На ранних стадиях формирования опухоли ее клиническая диагностика не всегда возможна. Очень важны данные бимануального (ручного) исследования для получения представления о форме, размерах и локализации опухоли. С целью уточнения диагноза выполняют дополнительные исследования: ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические. Из эндоскопических исследований наиболее часто используют: гистеро-, кольпо-, цервико-, лапаро- и кульдоскопию. Одновременно оценивают состояние эндометрия и яичников, дифференцируют миому с опухолями придатков матки, забирают материал для цитологической и гистологической верификации диагноза. При постановке диагноза и оценке эффективности лечения важно учитывать дни менструального цикла, осмотры и УЗ-сканирование проводить в динамике, в одни и те же дни цикла. По данным ультразвукового сканирования можно достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов, чтобы определить тактику ведения больных и объем оперативного лечения женщин репродуктивного возраста.

Общий диагностический алгоритм обследования больной:

· выделение групп риска развития миомы;

· ранняя диагностика по УЗИ;

· определение патогенетических факторов миомы на основании обследования больной с целью выявления урогенитальных инфекций, оценки состояния иммунной системы и нейроэндокринно-метаболического статуса, онкоцитологических исследований и обнаружения онкомаркеров.

Ультразвуковое сканирование необходимо проводить женщинам моложе 30 лет из группы риска и всем женщинам старше 30 лет один раз в год с целью раннего выявления "молодых" миом - как более перспективных для консервативного лечения.

Лечение миомы матки.

Показания к хирургическому лечению миомы матки:

· кровотечения, приводящие к анемии;

· большие размеры миомы (более 15 нед беременности);

· опухоль размером 12-13 нед беременности и симптомы нарушения функции смежных органов;

· быстрый рост опухоли;

· подбрюшинный узел на ножке;

· некроз миоматозного узла;

· подслизистая миома матки;

· интралигаментарная опухоль;

· шеечная миома матки;

· сочетание миомы матки с опухолью яичников, эндометриозом;

· бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов;

· подозрение на малигнизацию (озлокачествление) миомы;

· центрипетальный рост миоматозного узла;

· сочетание миомы матки с предраковым состоянием шейки матки. Хирургическое лечение:

· лапароскопическая миомэктомия;

· гистероскопическая миомэктомия;

· лапаротомия с миомэктомией;

· гистерэктомия (лапароскопическая и лапаротомическая);

Лапароскопическая миомэктомия (удаление узлов при сохранении матки). Показания: субсерозно и интрамурально расположенные узлы диаметром свыше 2 см, узлы на ножке, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания: любые заболевания, при которых противопоказано повышение давления в брюшной полости, больше трех миоматозных узлов диаметром более 5 см.; размер матки более 16 недель беременности; миоматозный узел диаметром более 15 см. Гистероскопическая миомэктомия. Показания: субмукозное (подслизистое) расположение узла. Противопоказания: глубина полости матки более 12 см; подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия; инфекция верхних и нижних отделов гениталий; тяжелые заболевания печени, почек и сердца (риск гиперволемии); подозрение на лейомиосаркому (злокачественную опухоль).