GLAVA_10_-_VERKhNYaYa_KONEChNOST

подкрыльцовой впадины.

1.A. circumflexa humeri anterior – передняя окружающая плечо артерия – отходит от третьего отрезка a. axillaris, огибает шейку плеча и разветвляется в пределах sulcus intertubercularis.

2.A. circumflexa humeri posterior – задняя окружающая плечо артерия – более развита, чем предыдущая. Она является главной артерией области, отходит также от третьего отрезка подмышечной артерии и вместе с n. axillaris проникает через foramen quadrilaterum и разветвляется в дельтовидной мышце.

3.N. axillaris – подмышечный нерв – отходит от заднего пучка плечевого сплетения

ивместе с a. circumflexa humeri posterior проходит через foramen quadrilaterum и разветвляется на m. deltoideus и teres minor.

Слои дельтовидной области:

1.Derma – кожа.

2.Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3.Fascia superficial – поверхностная фасция.

4.Fascia propria m. deltoidei – собственная фасция дельтовидной мышцы.

5.M. deltoideus – дельтовидная мышца.

6.Spatium subdeltoideum – поддельтовидное пространство – сообщается сверху с содержимым fossa supraspinata, внизу с содержимым fossa infraspinata – и медиально с подкрыльцовой впадиной. Это имеет существенное практическое значение при воспалительных процессах поддельтовидного пространства.

В этом пространстве расположены три слизистые сумки: bursa subdeltoidea – поддельтовидная сумка – залегает на tuberculum majus humeri; вторая сумка – bursa subacromialis – находится непосредственно под акромиальным отростком на сухожилие m. supraspinatus и третья – подлопаточная сумка, bursa subscapularis, лежит под processus coracoideus. Последняя сумка сообщается с полостью плечевого сустава.

При разрывах поддельтовидной сумки наблюдается часто сообщение ее с полостью плечевого сустава.

7.Кости плечевого пояса.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio scapularis – лопаточная область – строго ограничена пределами лопатки. Ее основанием является fades dorsalis scapulae (рис. 205).

Мышцы области

1.Поверхностно, прикрывая верхнюю часть лопатки, располагается m. trapezius. На лопатке эта мышца прикрепляется к spina scapulae и acromion. Под трапециевидной мышцей в fossa supraspinata в костно-фиброзном вместилище залегают одноименные надостная и подостная мышцы.

2.M. supraspinatus – надостная мышца – начинается в надостной яме и прикрепляется в верхней фасетке tuberculum major humeri.

3.M. infraspinatus – подостная мышца – начинается от подостной ямы и прикрепляется к средней фасетке tuberculum major humeri.

4.M. subscapularis – подлопаточная мышца – начинается от поверхности одноименной ямы и прикрепляется к tuberculum minus humeri.

5.M. teres minor – малая круглая мышца – начинается от margo axillaris лопатки и прикрепляется к нижней фасетке tuberculum major humeri.

6.M. teres major – большая круглая мышца – начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri, часто срастаясь с широким сухожилием m. latissimus dorsi.

Кровоснабжение. Лопаточная область получает артериальную кровь из трех источников:

1. A. transversa scapulae – поперечная артерия лопатки – отходит от truncus thyreocervicalis, направляется назад к верхнему краю лопатки и здесь перекидывается над lig. transversum scapulae superius и проникает в надостную яму. Далее артерия огибает шейку лопатки и проникает в подостную яму, в которой широко анастомозирует с вступающими сюда другими сосудами. На пути она отдает ветви надостной мышце. В области шейки плеча артерия проходит под lig. transversum scapulae inferius.

Рис. 205. Лопаточная область.

1 – clavicula; 2 – a. transversa scapulae et n. suprascapularis; 3 – lig. transversum scapulae; 4 – incisura scapulae; 5 – acromion et rete acromiale; 6 – m. deltoideus; 7 – m.

Infraspinatus et m. teres minor; 8 – a. circumflexa humeri posterior et n. axillaris; 9 – a. profunda brachii et n. radialis; 10 – a circumflexa scapulae; 11 – m. latissimus dorsi; 12 – m. teres major; 13 – angulus inferior scapulae; 14 – m. infraspinatus; 15 – margo vertebralis scapulae; 16 – m. rhomboideus; major et ramus descendens a. transversa colli; 17 – n. suprascapularis et a. transversa scapulae; 18 – spina scapulae; 19 – m. supraspinatus; 20 – m. levator scapulae.

2. A. transversa colli – поперечная артерия шеи – начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется вниз под m. levator scapulae и у внутреннего угла лопатки делится на свои две конечные ветви – восходящую, ramus ascendens, и нисходящую, ramus descendens. Первая идет вверх и залегает между m. levator scapulae и m. splenius cervicis, которые и снабжает кровью; вторая идет вниз вдоль margo vertebralis scapulae, залегает между ромбовидными мышцами, mm. rhomboidei, и задней верхней зубчатой мышцей, m. serratus posterior superior.

3. A. circumflexa scapulae – артерия, окружающая лопатку – отходит от a. subscapularis, проникает через foramen trilaterum, перегибается через margo axillaris scapulae и широко анастомозирует с ветвями a. transversa scapulae.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам.

Рис. 206. Окольные артериальные пути плечевого пояса.

Окольный круг кровообращения плечевого пояса В окольном круге кровообращения плечевого пояса принимают участие из

основных сосудов a. subclavia и a. axillaris (рис. 206).

Из систем указанных артерий отходят артериальные ветви к трем краям лопатки. От средней трети a. subclavia отходит truncus thyreocervicalis, из него к верхнему краю лопатки через incisura scapulae superior в fossa supraspinata идет a. transversa scapulae,

которая своими периферическими ветвями принимает участие в образовании rete supraspinata. В эту сеть частично включаются и артериальные веточки, идущие от r. ascendens a. transversae colli, отходящей от a. subclavia самостоятельно. За счет ветвей r. descendens a. transversae colli, идущей по margo vertebralis scapulae, образуется rete infraspinata scapulae. Параллельно margo axillaris scapulae идет a. subscapularis, которая отдает a. circumflexa scapulae в fossa infraspinata, где вместе с периферическими ветвями a. transversa scapulae и a. transversa colli образуется rete infraspinata. Таким образом, через указанный окольный круг кровообращения плечевого пояса при перевязке а. axillaris выше места отхождения a. subscapularis кровь через эту артерию может попадать из систем аа. transversae scapulae и colli в a. brachialis (рис. 207). При перевязке подмышечной артерии окольное кровообращение развивается лучше, если лигатура накладывается выше a. subscapularis. В этих случаях окольный кровоток будет направлен по a. transversa scapulae и a. transversa colli через анастомозы в a. circumflexa scapulae, далее в a. subscapularis и наконец в подмышечную артерию.

Перевязка подмышечной артерии ниже a. subscapularis влечет за собой выключение этой мощной окольной системы и чаще оканчивается омертвением конечности.

Окольный круг кровообращения плечевого пояса и грудной клетки

Описываемый окольный круг кровообращения находится между аортой и a.

subclavia.

В случае перевязки a. subclavia в проксимальной ее трети или в пределах средней трети до места отхождения a. mammaria interna кровь из aorta descendens пойдет по аа. intercostales в a. mammaria interna, а по ней в ретроградном направлении в дистальный отдел средней трети a. subclavia ива. axillaris. Кроме того, в a. mammaria interna

блокированной стороны кровь будет попадать из системы a. epigastrica inferior соответствующей стороны и через анастомозы, расположенные кпереди и кзади от грудины из a. mammaria interna противоположной стороны. В случаях блокады просвета нисходящей аорты в грудном отделе окольное кровообращение будет происходить за счет нижележащих аа. intercostales, в которые кровь будет попадать из аа. subclaviae через аа. mammariae internae. Хотя окольное кровообращение и будет восстанавливаться, но для такого крупного сосуда, как нисходящая аорта, оно будет далеко не достаточным. Возможно, что этот окольный круг кровообращения будет иметь значение у детей. В этом окольном кровообращении принимают участие и vasa vasorum нисходящей аорты, и сосуды диафрагмы.

Нервы области

1.N. suprascapularis – надлопаточный нерв (из С5–С6) – относится к коротким ветвям плечевого сплетения. Нерв проникает через incisura scapulae под lig. transversum scapulae superius, дает ветви к m. supraspinatus, обогнув шейку лопатки проникает в подостную ямку и иннервирует m. infraspinatus.

2.Nn. subscapulares – подлопаточные нервы (из С5–С7) – относятся также к коротким ветвям плечевого сплетения, спускаются вниз по передней поверхности m. subscapularis и иннервируют эту мышцу, а также m. teres major.

3.N. axillaris – подкрыльцовый нерв – отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проникает через foramen quadrilaterum и основной своей частью иннервирует m. deltoideus. На пути дает ветвь к m. teres minor, почему этот нерв и упоминается при описании лопаточной области.

Слои лопаточной области

1.Derma – кожа.

2.Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3.Fascia superficialis – поверхностная фасция.

4.Fascia propria m. trapezii – собственная фасция трапециевидной мышцы.

5.M. trapezius – трапециевидная мышца.

6.Fascia supraspinata – надостная фасция и fascia infraspinata – подостная фасция.

Обе фасции имеют характер плотной фиброзной ткани и участвуют в образовании костнофиброзного вместилища для одноименных мышц.

7.M. Supraspinatus и m. infraspinatus – надостная и подостная мышцы.

8.Fades dorsalis scapulae – тыльная поверхность лопатки.

9.M. subscapularis – подлопаточная мышца.

ПЛЕЧО.

Границы области плеча простираются от задней подкрыльцовой складки, где залегает сухожилие m. latissimus dorsi, вверху, а также от нижнего края большой грудной мышцы до условной линии, расположенной на 3 поперечных пальца выше надмыщелков.

Рис. 207. Окольное кровоснабжение при перевязке a. axillaris.

1 – ramus descendens a. transversae colli; 2 – a. transversa scapulae; 3 – a. circumflexa scapulae; 4 – a. thoracodorsalis; 5 – a. subscapularis; 6 – место перевязки

подкрыльцовой артерии.

КОСТНАЯ ОСНОВА ПЛЕЧА

Скелет плеча составляет одна плечевая кость, os humeri. Она имеет тело, corpus humeri, и два конца, extremitas superior et inferior. Верхний конец несет головку плеча, caput humeri, анатомическую шейку, collum anatomicum, большой и малый бугорки, tuberculum majus и tuberculum minus, хирургическую шейку, collum chirurgicum, где наиболее часто происходят переломы кости. Ниже головки наблюдается гребешок большого бугорка, crista tuberculi majoris, и гребешок малого бугорка, crista tuberculi minoris, между которыми располагается межбугорковая борозда, sulcus intertubercularis, в которой залегает сухожилие длинной головки двуглавого сгибателя плеча. На границе между верхней и средней третями кости располагается дельтовидная бугристость, tuberositas deltoidea, – след места прикрепления одноименной мышцы. У нижнего конца кости располагается блок, trochlea humeri, к которому снаружи прилежит головчатое возвышение, eminentia capitata. По бокам от этих образований расположены внутренний и наружный надмыщелки, epicondylus medialis и epicondylus lateralis. Над блоком спереди расположена венечная яма, fossa coronoidea, куда при сгибании предплечья заходит одноименный отросток локтевой кости. Сзади располагается более глубокая локтевая яма, fossa olecrani, куда входит при разгибании предплечья локтевой •отросток.

В плечевой кости различают эпифиз, к которому относится большая часть головки из губчатого вещества, диафиз из компактного вещества, составляющий большую часть тела, m. е. всю трубчатую часть кости; метафиз – промежуточная часть между эпифизом и диафизом, проходящая приблизительно по анатомической шейке кости. Особо выделяется апофиз, к которому относятся большой и малый бугорки.

МЫШЦЫ ПЛЕЧА Функционально различают на плече две группы мышц: сгибателей или передняя

группа и разгибателей или задняя группа. К сгибателям относятся три мышцы:

1. М. biceps brachii – двуглавая мышца плеча – начинается двумя головками:

длинная головка, caput longum, берет начало от tuberositas supraglenoidalis scapulae,

сухожилие ее проникает через полость плечевого сустава и ниже мышечная часть сливается с короткой головкой: короткая головка, caput breve, начинается от processus coracoideus. Прикрепляется двуглавый сгибатель к tuberositas radii лучевой кости Мышца сгибает предплечье и плечо.

2.М. coracobrachialis – клювовидно-плечевая мышца, небольшая, начинается срастаясь с короткой головкой двуглавого сгибателя, от processus coracoideus и прикрепляется на медиальной поверхности плечевой кости в области средней ее трети.

3.M. brachialis плечевая мышца – начинается от tuberositas deltoidea,

подковообразно охватывая место прикрепления дельтовидной мышцы и прикрепляется к венечному отростку локтевой кости в области средней трети.

Все три мышцы иннервируются мышечно-кожным нервом, n. musculocutaneus.

Не считая маленькой локтевой мышцы, m. anconaeus, натягивающей сумку локтевого сустава, к разгибателям плеча относится только одна мышца – трехглавая мышца плеча, m. triceps brachii.

Длинная ее головка, caput longum, начинается от tuberositas infraglenoidalis scapulae,

внутренняя головка, caput mediale, – от внутренней поверхности плечевой кости и наружная головка, caput laterale, – от наружной поверхности плечевой кости. Соединившись вместе, все три головки образуют мощное мышечное брюшко, которое постепенно переходит в широкое сухожилие, прикрепляющееся к локтевому, отростку

(olecranon).

Мышца разгибает предплечье; длинная ее головка разгибает и плечо. Иннервируется мышца лучевым нервом.

Фасциальные мышечные ложа Передняя группа мышц плеча или группа сгибателей заключена в прочное

фасциальное ложе, совершенно изолированное от такого же ложа задней группы разгибателей. Эти ложа отделены друг от друга посредством фронтально идущих плотных фиброзных пластинок – внутренней межмышечной перегородки, septum intermusculare mediale, и наружной межмышечной перегородки, septum intermusculare laterale. По бокам эти перегородки переходят

в общий фасциальный чехол, окружающий плечо, – собственная фасция плеча, fascia brachialis propria, благодаря чему оба мышечных ложа делаются разобщенными. Этот момент важен в практическом отношении: никогда глубокие флегмоны переднего фасциального ложа не проникают в ложе разгибателей и наоборот.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СОСУДЫ Артериальные веточки плеча, кровоснабжающие поверхностные ткани, тонки, не

имеют выраженных стволов и представлены лишь обильной сетью сосудов. К поверхностным венам плеча относятся:

1.V. cephalica – наружная вена плеча – залегает под кожей плеча в наружном желобке двуглавого сгибателя sulcus bicipitalis lateralis. Она являются продолжением наружных вен предплечья, vv. Antibrachii laterales. В пределах fossa cubiti она анастомозирует с внутренней веной плеча (v. basilica) с помощью срединной локтевой вены, v. mediana cubiti. В верхней трети плеча v. cephalica из sulcus bicipitalis lateralis

вступает в sulcus deltoideopectoralis, no которому восходит вверх и в пределах trigonum deltoideoclavipectorale вливается в v. axillaris.

2.V. basilica - внутренняя вена плеча – располагается по внутреннему краю двуглавого сгибателя плеча в sulcus bicipitalis medialis; является продолжением внутренних вен предплечья, vv. antibrachii mediales. Дойдя вверху до подмышечной впадины, v. basilica вливается в v. axillaris.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ НЕРВЫ Различают следующие подкожные нервы плеча.

1. N. cutaneus brachii, medialis – внутренний кожный нерв плеча – отходит от медиального фасцикула плечевого сплетения, ложится изнутри от сосудисто-нервного пучка и разветвляется в коже внутренней поверхности плеча.

2.N. cutaneus brachii, lateralis – наружный кожный нерв плеча – отходит от n. axillaris, спускается по заднему краю дельтовидной мышцы на плечо где иннервирует кожу наружной его поверхности.

3.N. cutaneus brachii posterior – задний кожный нерв плеча – отходит от n. radialis и

появляется под кожей плеча из-под заднего края на границе между задней и внутренней его поверхностями. Нерв разветвляется на задней поверхности плеча.

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ

A. brachialis – плечевая артерия – начинается у нижнего края серебристого сухожилия, m. latissimus dorsi, и нижнего края большой грудной мышцы, m. pectoralis mayor в сопровождении срединного нерва n. medianus, идет вниз, залегая переднем мышечном ложе. Вверху она располагается в углублении между m. coracocus brachialis и caput mediale m. tricipitis brachii, а затем она ложится в sulcus bicipitalis medialis, т. е. по медиальному краю двуглавой мышцы плеча, и достигает локтевой ямки, fossa cubiti.

Границей между a. brachialis и a. cubitalis является верхний край lacertus fibrosus.

Вступив под эту фиброзную пластинку, сосуд получает название локтевой артерии, a. cubitalis. На своем пути а. brachialis отдает следующие три крупные ветви:

1.A. profunda brachii – глубокая артерия плеча – наиболее крупный ствол. Отойдя в области верхней трети плеча а. profunda brachii в сопровождении лучевого нерва n. radialis вступает в canalis humeromuscularis и делится на свои две конечные ветви:

а) a. collateralis media – средняя сообщающаяся артерия – направляется в медиальную сторону под наружной головкой трехглавой мышцы и у локтевого сустава принимает участие в образовании сети локтевого сустава, rete articulare cubiti;

б) a. collateralis radialis – лучевая сообщающаяся артерия – идет вниз вместе с n. radialis вдоль septum intermusculare laterale и снабжает кровью caput laterale m. tricipitis brachii.

2.A. collateralis ulnaris superior – верхняя сообщающаяся локтевая артерия – начинается несколько ниже глубокой артерии плеча, иногда общим с ней стволом и направляется вниз вместе с n. ulnaris. Отойдя от плечевой артерии, a. collateralis ulnaris superior прободает вместе с n. ulnaris septum intermusculare laterale и залегает на всем протяжении позади этой перегородки.

При обнажении сосудисто-нервного пучка разрезом по медиальному краю двуглавой мышцы плеча становятся хорошо заметны плечевая артерия, срединный нерв и локтевой нерв. Все они расположены рядом, однако n. ulnaris вместе с a. collateralis ulnaris superior находится в заднем мышечном ложе и просвечивает через прозрачную межмышечную перегородку. Обогнув вместе с локтевым нервом медиальный надмыщелок, a. collateralis ulnaris superior заканчивается своими ветвями в сети локтевого сустава, rete articulare cubiti.

3.A. collateralis ulnaris superior – нижняя сообщающаяся локтевая артерия – отходит от плечевой артерии в нижней трети плеча, несколько выше медиального надмыщелка; она разветвляется на передней поверхности m. brachialis, прободает septum intermusculare mediale и в заднем мышечном ложе анастомозирует с ветвями a. collateralis ulnaris superior.

ОКОЛЬНЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ КРУГ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛЕЧА Плечевая артерия на всем своем протяжении отдает три крупных ветви и большое

количество мышечных ветвей (по В. А. Попову). Самой крупной ветвью является a. profunda brachii, меньшего диаметра аа. collaterals ulnaris superior et inferior. Наиболее опасной перевязкой плечевой артерии является уровень, соответствующий верхней трети плеча, m. е. выше места отхождения a. profunda brachii, где окольными путями являются лишь мышечные ветви. При перевязках плечевой артерии на любом участке ниже места отхождения a. profunda brachii менее опасна, в особенности у лиц с выраженной мускулатурой, сосудистая система которой выражена очень хорошо и основные сосуды

внутри мышцы идут по ходу мышечных фасцикул в межфасцикулярных щелях. В ряде случаев может быть высокое деление a. brachialis на a. radialis et a. ulnaris (В. Н. ТОНКОЕ и В. А. Попов), тогда перевязка одной из этих артерий на любом уровне плеча и предплечья является менее опасной, нежели перевязка a. brachialis на любом уровне ее (рис. 208).

ТОПОГРАФИЯ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПЛЕЧА

1.N. medianus – срединный нерв – начинается в подкрыльцовой впадине двумя ножками от внутреннего и наружного пучков, идет вниз, на всем протяжении сопровождая плечевую артерию и залегая в переднем мышечном ложе вдоль sulcus bicipitalis lateralis. На плече ветвей не даёт. Нерв достигает толщины карандаша, окутан рыхлым слоем эпиневрия. На поперечном разрезе, как и другие крупные нервы, имеет зернистый вид и содержит около 60 000–80 000 мелких пучков. Они формируются более крупными пучками, каждый из которых одевается периневральной оболочкой – perineurium.

2.N. ulnaris – локтевой нерв – является продолжением внутреннего пучка плечевого сплетения. Он прободает septum intermusculare mediate и прилежит к этой перегородке сзади. Направляясь книзу, нерв постепенно отклоняется от плечевой артерии и срединного нерва к медиальному краю плеча и огибает в sulcus n. ulnaris epicondylus medialis. Обогнув этот желобок, нерв уходит на предплечье. Как и срединный, локтевой нерв на плече ветвей не дает. Поперечное сечение его несколько меньше, чем у срединного нерва.

3.N. radialis – лучевой нерв –на плече подразделяется на три строго очерченные

отдела.

Первый отдел соответствует canalis humeromuscularis, через который проходит нерв. Этот канал ограничен длинной и наружной головками трехглавой мышцы плеча.

В средней трети плеча нерв залегает в canalis spiralis, огибая лучевую кость спирально и располагаясь в одноименной бороздке, sulcus spiralis, лучевой кости. В этом месте нерв лежит непосредственно на кости, и поэтому при переломах плеча он часто повреждается.

В нижней трети плеча нерв лежит в canalis brachiobrachioradialis. Этот канал

ограничен двумя мышцами: изнутри – m. brachialis и снаружи – m. brachioradialis. Лучевой нерв располагается в верхних 2/3 плеча в заднем мышечном ложе ; в

нижней трети плеча, т. е. в canalis brachiobrachioradialis нерв прободает septum intermusculare laterale и залегает в переднем мышечном ложе. На пути от первого отрезка лучевого нерва отходит один задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, а также мышечные ветви, rami musculares, вступающие во все три головки трехглавой мышцы плеча. Поперечное сечение нерва больше, чем у срединного и локтевого нервов.

Синтопия главного сосудисто-нервного пучка

На своем протяжении a. brachialis перекрещивается спереди срединным нервом. Вверху он лежит снаружи от артерии, в среднем отделе плеча – на передней ее поверхности и внизу он расположен кнутри от артерии. Таким образом, в верхней трети плеча артерия лежит между срединным и локтевым нервами. В нижней трети – локтевой нерв уклоняется в сторону на значительное расстояние, а срединный нерв прилежит к артерии уже изнутри.

Рис. 208. Окольное кровообращение после перевязки а. brachialis (ниже отхождения a. profunda brachii).

1 – место перевязки а. brachialis; 2 – a. profunda brachii; 3 – a. collateralis radialis; 4 – a. collateralis media; б – a. collateralis ulnaris superior; в – a. recurrens radialis; 7 – a recurrens

ulnaris; 8 – a. radialis; 9 – a. ulnaris.

Симптомы повреждения нервов верхней конечности Травматические повреждения основных нервов верхней конечности дают

различную клиническую картину в зависимости от высоты поражения нерва.

1. N. radialis – лучевой нерв. Общая картина нарушения проводимости нерва – «симптом свисания кисти», объясняемый параличом разгибателей. В зависимости от высоты повреждения наблюдается следующая клиническая картина.

Если нерв пересечен в верхней трети плеча, наблюдаются: симптом свисания кисти, невозможность разгибания в локтевом суставе и отсутствие кожной чувствительности тыла плеча, предплечья и кисти. Это объясняется выключением всех ветвей лучевого нерва.

Если нерв пересечен в средней трети плеча, то симптом безжизненного свисания кисти наблюдается также, но разгибательные движения в локтевом суставе сохраняются. Это объясняется тем, что мышечные ветви, rami musculares, лучевого нерва уже отошли к головкам трехглавого разгибателя плеча и расположены выше места повреждения.

Если нерв пересечен в нижней трети плеча, у больного наблюдается симптом свисания кисти при сохранении движений в локтевом суставе и сохранении супинации предплечья. Последнее объясняется тем, что мышечные ветви к m. brachioradialis и m.

supinator уже отошли и место повреждения нерва лежит ниже.

Чаще всего n. radialis повреждается в средней трети плеча при его переломах, что зависит от прилегания нерва непосредственно к кости в пределах sulcus spiralis.

2. N. medianus – срединный нерв. Пересечение его на плече дает следующую клиническую картину.

1)Невозможность противопоставлять большой палец вследствие паралича противопоставляющей мышцы, m. opponens. Благодаря тому что три мышцы из четырех возвышения большого пальца парализованы (m. opponens, m. abductor pollicis brevis и m. flexor pollicis brevis), наблюдается атрофия мышц большого пальца (eminentia thenar) и западение этого возвышения. У больного развивается уплощенная кисть, большой палец располагается в той же плоскости, что и остальные пальцы. Этот симптом известен под названием «симптома обезьяньей кисти».

2)Невозможность сгибания большого пальца, что зависит от паралича m. flexor pollicis longus.

3)Отклонение кисти при сгибании в локтевую сторону вследствие паралича m. flexor carpi radialis.

4)Невозможность сгибания пальцев в межфаланговых суставах, что зависит от паралича сгибателей пальцев.

5)Расстройство чувствительности в области 3V2 пальцев на ладонной поверхности со стороны большого пальца.

6)Невозможность пронировать предплечье вследствие паралича обоих пронаторов. Если пересечение нерва происходит на плече, наблюдаются описанные выше шесть

симптомов повреждения этого нерва.

Если повреждение отмечается в верхней половине предплечья несколько нише надмыщелков, функция основных сгибателей сохраняется, так как rami musculares этого нерва к m. flexor digitorum sublimis, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и двум головкам m. flexor digitorum profundus уже отошли и расположены выше места повреждения. При пересечении нерва над lig. carpi transversum наблюдаются расстройства чувствительности 31/2 пальцев и некоторое уплощение возвышения большого пальца.

3. N. ulnaris – локтевой нерв. При пересечении нерва на плече возникает следующая клиническая картина.

1)Симптом «когтеобразной кисти» – у больного наблюдается западение межкостных промежутков вследствие паралича и атрофии межкостных мышц, а также преобладание тонуса разгибателей, благодаря чему пальцы принимают характерное «когтеобразное» положение.

2)Невозможность приведения большого пальца вследствие паралича m. adductor

pollicis.

3)Невозможность сгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах с одновременным разгибанием в межфаланговых. Это также объясняется выключением межкостных мышц.

4)Невозможность сведения и разведения пальцев, так как первое движение зависит от сокращения ладонных межкостных мышц, mm. interossei volares, и второе – за счет тыльных межкостных мышц, mm. interossei dorsales.

5)Отклонение кисти при сгибании кнаружи, m. е. в лучевую сторону, вследствие паралича m. flexor carpi ulnaris.

6)Расстройство чувствительности 21/2 пальцев с тыльной и 11/2 пальцев с ладонной стороны, считая от V пальца, в связи с выключением кожных ветвей локтевого нерва.

Поражения локтевого и срединного нервов определяются симптомом «бумажки»: если больной придерживает бумагу приведением большого пальца и не может ее держать согнутой ногтевой фалангой, – у больного поражение срединного нерва, так как функция приводящей мышцы сохранена, a m. flexor pollicis longus парализован. Напротив, если больной держит бумажку согнутой ногтевой фалангой и не может ее удержать