Методика+обследования+хирургического+больного

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличе- нии–уровеньрасположенияднамочевогопузыря,болезненностьприпаль- пации. Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в ребернопозвоночной­ точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Рис. 12. Пальпация правой почки

Перкуссия. Поясничная, область: определение симптома Пастернацкого.Надлобковаяобласть:характерперкуторногозвуканадлобком; при увеличении мочевого пузы­ря – уровень расположения дна мочевого пузыря.

6. Система половых органов

Осмотр и пальпация. Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Гинекомастия­ . Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма­ , феминизма.

Молочные железы (у женщин), грудные железы (у мужчин) исследуются в двух положениях: стоя и лежа (рис. 13).

Состояние­ кожныхпокровов,пигментация.Симметричностьжелез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез. Симптом Кенига – опухоль не исчезает при пальпации молочной железы ладонью в разных положениях. Симптом умбиликации – заметное глазом пупкообразное втяжение кожи опухолью молочной железы. Симптом Прибрама – смещение опухоли молочной железы вслед за соском при потягивании, которое обусловлено прорастанием протоков (Приложение).

31

Рис. 13. Пальпация молочных желез

Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность­ при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии развития.

Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальпаторная болезненность­ предстательной железы при ректальном исследовании. (Приложение)

Гинекологическое исследование (у женщин) состояние наружных половых органов­ , влагалища, матки, придатки при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации.

7. Эндокринная система

Осмотр и пальпация. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

Ожирение:степеньвыраженности,преимущественнаялокализация жира. Исхудание­ , кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий, атипичное оволосение­ , лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.

Исследование щитовидной железы. Большое значение имеет её осмотр и пальпация­ , а также изучение глазных симптомов. Увеличение щитовидной железы (зоб, опухоли, воспалительные процессы) проявляется припухлостью на передней поверхности шеи и располагается ниже щитовидного хряща. При осмотре необходимо фиксировать внимание наактеглотания(симптомглотка),когдавидимаяприпухлость,еслиона

32

связанасщитовиднойжелезой,вместесгортаньюдвижетсякверху,азатемкнизу.Крометого,отмечаютцветкожинаджелезой,еётемпературу, наличие венозной сети и спаянность кожи с глубже расположенным образованием. Пальпировать щитовидную железу следует, встав справа и чуть спереди от больного и несколько наклонив вперед голову пациента. Пальпация щитовидной железы проводится правой рукой, а левая рука фиксирует шею больного. Верхние и нижние доли щитовидной железы пальпируются как в состоянии покоя, так момент глотания. Определяются размеры, форма и локализация самой щитовидной железы и узлов в ней, их консистенция­ , чувствительность, смещаемость (Приложение).

8. Нервная система и органы чувств

Осмотр. Состояние психики. Сознание. Нарушения сознания. Помрачение – состояние, при котором наблюдаются нарушения восприя- тияиосознанияпроисходящего.Ступор–(отлат.Stupor–оцепенелость, неподвижность), состояние обездвиженности и молчания, больной не реагирует ни на происходящее вокруг, ни на боль, не отвечает на вопросы. Кома – (от греч. κῶμα – сон, дремота) представляет собой состояние выраженного угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полным и устойчивым отсутствием сознания (из которого больной не может быть выведен даже интенсивной стимуляцией), отсутствием или патологическим изменением реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Ориентировка в месте, времени и ситуации. Ретроградная амнезия – дисфункция головного мозга человека, вызываемая травматическим или токсическим действием внешних факторов. Характеризуется потерей памяти о событиях, непосредственно предшествовавших поражению мозга.

Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития. Ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов).

Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.

Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах диплопия­ ), птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Истечение ликвора из уха после черепно-мозговой травмы как симптом перелома основания черепа. Симметричность­ носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония­ . Положение языка при высовывании.

33

Менингеальныесимптомы:ригидностьзатылочныхмышц,симптомы Кернига и Брудзинского.

Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга). Пальце–носовая и коленно-пяточная пробы.

Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.

Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация). Симптомы­ натяжения, симптом Лассега.

Рефлексы: роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов. Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо.

Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия. Вегетативная нервная система:

Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм, анофтальм­ . Симптом Грефе – отставание верхнего века при взгляде вниз. Симптом Кохера – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века при взгляде вверх, в связи, с чем становится видна полоска склеры между верхним веком и краем радужки. Триада Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение­ , трофические язвы, нарушение потоотделения.

VI. Status localis (Местные проявления болезни)

После завершения общего объективного исследования больного приступают к исследованию «местного проявления болезни» – Status localis. Наличие в истории болезни раздела «Status localis» является принципиальным отличием истории болезни хирургического больного от историй болезни других медицинских специальностей. Объектом изучения локального статуса становится область, в которой об­ наруживаются местные изменения.

Исследование «Status localis» следует проводить в определенной последовательности­ : осмотр, активные движения, пальпация (поверхностная и глубокая), перкуссия, аускультация, специальные приемы исследования (симптомы). Если зона патологии представляет собой самостоятельное заболевание, то вначале описывается сам очаг поражения

34

(раневая поверхность, опухоль), и лишь затем окружающие его ткани. В тех случаях, когда патологический очаг является проявлением системного заболевания, то следует охарактеризовать всю анатомическую область, оценивая состояние окружающих­ тканей, и лишь затем описывать непосредственно очаг поражения.

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

Завершается раздел клинического физикального исследования больного разделом – предварительный диагноз и его обоснование.

Постановку предварительного диагноза производят с использованием и перечислением всех выявленных данных из жалоб, анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективно­го исследования и локального статуса. Одновременно следует характеризовать состояние жизненно важных органов, отразив те изменения, которые есть у больного, подлежащего оперативному или консервативному лечению. Эти данные позволяют сразу же начать­ некоторые элементы предоперационной подготовки (борьба с интоксикаци­ей, лечение сердечно-сосудистой недостаточности и т. п.).

В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены следующие­ пункты:

•диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии), тяжести­ , формы заболевания, характера течения (острое, подострое,хроническое,рецидивирующее,затяжноеидр.),фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;

•диагноз осложнения основного заболевания;

•диагноз сопутствующего заболевания.

Примеры формулировки диагнозов:

1.Острый лактационный мастит верхнего квадранта справа.

2.Хронический посттравматический остеомиелит левого бедра. Свищевая форма.

3.Острый аппендицит, осложненный местным перитонитом.

4.Восходящий тромбофлебит поверхностных вен правого бедра.

35

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ «МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»

Продолжительность – 2 академических часа ЦЕЛЬ: познакомиться с методическими правилами сбора анамнеза,

обследования пациента и выявления симптомов, наиболее часто встречающихся у хирургических больных.

Задачи занятия

Студент должен иметь представление

•О расстройствах сознания (помрачение, ступор, кома).

•Об анатомическом делении грудной клетки и брюшной стенки линиями.

•О разновидностях одышки (экспираторная, инспираторная).

•О видах патологического дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота).

Студент должен знать

•Симптомы Грефе, Кохера. Триаду Горнера.

•Аппендикулярные симптомы Ровзинга, Ситковского.

•Пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси–Георгиевского.

•Панкреатические симптомы Мейо–Робсона, Воскресенского.

•Симптомы раздражения брюшины: Щеткина–Блюмберга, Менделя, Воскресенского (симптом скольжения).

•Симптомы плантарной ишемии (Оппеля, Краковского).

•Симптомы острого тромбоза вен нижних конечностей (Хоманса, Мозеса)

•Симптомы хронической венозной недостаточности­ .

Студент должен уметь

•Расспрашивать больного с хирургической патологией.

•Осматривать хирургического больного.

•Проводить пальпацию шеи, живота, конечностей.

•Перкутировать грудную клетку, переднюю брюшную стенку.

•Проводить аускультацию грудной клетки, живота.

36

•Определять объем движений в суставах.

•Измерять относительную и абсолютную длину конечности, а также ее периметр­ .

Задания студентам

Задание 1. Провести расспрос больного с хирургическим заболеванием. Результаты записать в тетрадь.

Задание 2. Провести физикальное обследование больного. Результаты записать­ в тетрадь.

Задание 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты записать в тетрадь.

Задание 4. Кратко доложить группе студентов историю болезни курируемого больного.

Методические указания

квыполнению самостоятельной работы на занятии

1.Во время расспроса больного с хирургическим заболеванием обратитьособоевниманиенаэтиологическийфактор,динамикуразвития заболевания, наличие предрасполагающих факторов.

2.При проведении физикального обследования больного выявить симптомы и объективные признаки, характерные для данного хирургического заболевания­ .

3.При анализе данных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо оценить выявленные в них нарушения, характерные для пациентов с этим хирургическим заболеванием.

4.Доклад должен быть построен по схеме, принятой для истории болезни.

Вопросы тестового контроля

1.История болезни хирургического больного отличается от истории болезни в других специальностях следующими признаками: а) более тщательно­ собранным анамнезом, б) описанием локального патологического процесса, в) составлением симптомокомплексов, г) проведениемдополнительного­ расспроса,д)использованиемспециальных методов исследо­вания.

37

2.Укажите основной симптом сотрясения головного мозга: а) ретроградная амнезия, б) усиление рефлексов, в) учащение пульса, г) расширение зрачков­ , д) глубокое ритмичное дыхание.

3.Симптомом какого повреждения является истечение ликвора из уха после черепно-мозговой травмы: а) ушиб головного мозга, б) сотрясение головного мозга, в) перелом свода черепа, г) перелом основания черепа, д) внутричерепная гематома.

4.При исследовании щитовидной железы следует начинать: а) с ультразвукового­ сканирования, б) с пункции железы, в) с осмотра шеи, г) с радиоизотопного­ сканирования, д) с пальпации шеи.

5.Для узлового зоба при пальпации щитовидной железы характерно: а) равномерное увеличение всей щитовидной железы, б) в ткани железы пальпируются отдельные плотные образования, в) увеличение подчелюстной­ слюной железы, г) расширение и напряжение поверхностных вен шеи, д) увеличение лимфоузлов шеи.

6.Какимметодомфизикальногоисследованияопределяетсяподкожная эмфизема: а) осмотр, б) пальпация, в) перкуссия, г) аускультация, д) суккуссия.

7.При обследовании живота первым проводится: а) аускультация живота, б) глубокая пальпация, в) измерение артериального давления, г) поверхностная пальпация, д) рентгеноскопия брюшной полости.

8.Каким методом определяется наличие жидкости в свободной брюшной полости: а) аускультация, б) пальпация, в) перкуссия, г) суккуссия, д) рентгеноскопия брюшной полости.

9.Симптомом перитонита является следующий признак: а) положительный симптом Щеткина-Блюмберга, б) боль в поясничной области, в) локальная боль в животе, г) положительный симптом Ортнера, д) бледность кожных покровов.

10.Триада Горнера включает следующие симптомы: а) птоз верхнего века, б) миоз, в) мидриаз, г) энофтальм, д) экзофтальм.

11.СимптомОппеля–это:а)побледнениестопприподъемевыпрямлен- ных ног под углом 450, б) побледнение стоп при движении в течении 5-10 сек, в) появление белого пятна при надавливании на подушечку I пальца стопы, г) боль в икроножной мышце при положении «нога на ногу», д) посинение подошвенной поверхности стопы.

12.При обследовании верхних и нижних конечностей следует начинать: а) с осмотра больной конечности, б)с осмотра обеих конечностей, в)с измерения температуры тела, г)с рентгенографии пораженного участка конечности 2-х проекциях, д) с измерения периметра конечности.

38

13.Симптом Ровзинга – это: а) усиление боли в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, б)разница подмышечной и ретальной температур более одного градуса, в) первоначально боли

локализуются в правой подвздошной области, г) усиление болей в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области, д) болезненность при пальпации в области треугольника Пти.

14.Симптомами хронической венозной недостаточности являются следующие признаки: а) бледная окраска конечности, б) синюшная окраска конечности, в) атрофия мышц и кожных дериватов конечности, г) холодная кожа, д) теплая кожа конечности.

15.Что такое дыхание Биота: а) форма периодического дыхания, характеризующаяся­ чередованием равномерных ритмических дыхательных движений­ и длительных (до полминуты и более) пауз, б) глубокое шумное (слышимое на расстоянии) дыхание, в) дыхание с глубокими вставочны­ми вдохами, г) спокойное ровное дыхание, д) отсутствие дыхательных движений.

Клинические ситуационные задачи

1.Где расположена угловая вена носа, и какое прикладное значение в медицине это имеет?

2.У больного при осмотре головы и шеи выявлено западение глазного яблока­ , сужение глазной щели и зрачка. Что бы это значило?

3.Молодая женщина обратила внимание на образование по передней поверхностишеи,котороесмещаетсяприглотании.Чтоэтоикакими физикальными методами исследования подтвердить?

4.Молодой человек предъявляет жалобы на боли в груди, особенно при глубоком вдохе. Какие физикальные методы исследования Вы примените?

5.Вы обследуете больного, предъявляющего жалобы на сильные приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и однократную рвоту желчью. В чем будет заключаться Ваша методика обследования живота?

6.Бригадой скорой помощи доставлен больной в тяжелом состоянии с жалобами на сильные «кинжальные» боли в эпигастрии. В чем будет заключаться­ Ваша методика обследования живота?

7.В приемный покой обратился больной с жалобами на сильные схваткообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту застойным содержимым, задержку стула и газов. В чем будет заключаться Ваша методика обследования живота?

39

8.В отделение гнойной хирургической инфекции поступает больной с диагнозом Хроническая венозная недостаточность. Как выглядят ноги при этом диагнозе?

9.В приемный покой поступил больной с подозрением на заболевание артерий нижних конечностей. Вам предложили определить периферическую пульсацию. Что и как надо делать?

10.С места железнодорожной катастрофы доставлен пострадавший с подозрением на переломы правого бедра и левого плеча. Какие точки берутся­ для определения абсолютной длины бедра и для измерения относительной­ длины плеча?

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

«МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО»

Занятие 1. Методика обследования хирургического больного с заболеваниями головы и шеи

Продолжительность – 2 академических часа ЦЕЛЬ: познакомиться с методическими правилами сбора анамне-

за, обследования, выявления наиболее часто встречающихся симптомов у хирургических больных с заболеваниями головы и шеи и их интерпретацией.

Задачи занятия

Студент должен иметь представление

•Об анатомии головы и шеи.

•О последовательности расспроса и сборе анамнеза у больного с заболеваниями головы и шеи.

•О расстройствах сознания (помрачение, ступор, кома).

Студент должен знать

•Симптомы Грефе, Кохера.

•Триаду Горнера.

40