Sem 8 / Метод. разработка инстр.методы леч

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия:

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

2

Цель занятия: научить студентов ориентироваться в эндоскопических методах исследования и их роли в диагностике и лечении урологических заболеваний и в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и почечной колики.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Диагностические и лечебные цели основных методов инструментального исследования урологического больного.

2.Роль цистоскопии в установлении источника кровотечения в момент гематурии, в выявлении причин дизурии (камень, опухоль, туберкулез и т. д.). Использование гибкого цистоскопа для визуализации шейки мочевого пузыря и передней его стенки.

3.Значение катетеризации мочеточника как окончательного лечебного пособия при купировании почечной колики. Использование в лечебных целях катетеров стентов для длительного дренирования почки.

4.Значение двусторонней катетеризации почечных лоханок для установления вида анурии.

5.Значение катетеризации почечных лоханок для лечения острого гестационного пиелонефрита.

6.Значение установки в простатический отдел уретры уретрального стента у больных с тяжелым интеркуррентным фоном.

7.Значение пиелоуретероскопии с использованием гибких инструментов (пиелоскоп, уретероскоп) для выявления папиллярных опухолей чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а также для проведения дифференциальной диагностики между папиллярной опухолью верхних мочевых путей и уратным нефролитиазом.

8.Эндоскопические операции:

трансуретральное электровыпаривание-резекцию гиперплазии (рака) простаты;

оптическую уретротомию;

трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря по поводу опухоли или его шейки по поводу рубцово-склеротического процесса;

цистолитотрипсию;

контактную уретеролитотрипсию (ультразвуковую, электрогидравлическую, пневматическую);

нефроскопию, эндоскопическое удаление камней чашечек и лоханки. 9. Осложнения эндоскопических операций:

ТУР-синдром;

кровотечение;

повреждения мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, почечной паренхимы.

3

Студент должен уметь:

1.Проводить катетеризацию мочевого пузыря на фантоме различными видами катетеров.

2.Проводить катетеризацию мочевого пузыря больным резиновым катетером.

3.Интерпретировать различные цистоскопические картины (на фантоме и в атласе).

4.Для достижения поставленных целей следует вспомнить из курса: анатомии — мочевыводящие пути, мужской и женский мочеиспускательные каналы, мочевой пузырь, строение стенки его; мочеточник, строение его стенки; биофизики—волоконная оптика, эндоскоп с волоконной оптикой; биофизический механизм и количественная характеристика процессов фильтрации, реабсорбции и секреции одиночного нефрона и целой почки; нормальной физиологии

— фильтрационная функция клубочков, экскреторная, секреторная функция канальцев; из программы по химии — понятия раствор, растворитель, растворенное вещество, осмолярность раствора; по микробиологии — понятие "инфекция", патогенность и вирулентность бактерий, распространение бактерий, вирусов и токсинов в организме: бактериемия, септицемия; общей хирургии — асептика и антисептика, методы стерилизации оптического инструментария и волоконных эндоскопов, методы анестезии.

Структура занятия:

1.Катетеризация мочевого пузыря:

—резиновым катетером;

—металлическим катетером.

2.Цистоскопия:

—при опухолях мочевого пузыря;

—при туберкулезе мочевой системы;

—при гематурии;

—при камнях, инородных телах мочевого пузыря;

—при пузырно-влагалищных свищах;

—при аномалиях мочевого пузыря и устьев мочеточников.

3. Катетеризация мочеточников:

а) односторонняя:

—для купирования почечной колики;

—для установления уровня препятствия в мочеточнике;

—для выполнения ретроградной пиелографии;

—для выявления симптома Шевассю. б) двусторонняя:

4

—для отличия ренальной анурии от постренальной;

—для раздельного сбора мочи из почек.

4.Катетеризация почечных лоханок катетером стентом:

—показания;

—техника катетеризации;

—осложнения;

—преимущества внутреннего дренирования чашечно-лоханочной системы.

5.Установка в простатический отдел уретры уретрального стента:

—показания;

—техника;

—осложнения.

Эндоскопические операции у урологических больных:

1.При гиперплазии простаты:

—трансуретральное электровыпаривание — резекция гиперплазии (рака) простаты.

2.При опухоли мочевого пузыря:

—электрокоагуляция опухоли мочевого пузыря;

—трансуретральная резекция мочевого пузыря: а) показания; б) противопоказания; в) осложнения;

г) необходимость биопсии стенки мочевого пузыря из зоны резекции.

3.При стриктуре уретры: оптическая уретротомия.

4.Принефролитиазе:

—контактная цистолитотрипсия;

—контактная уретеролитотрипсия;

—эндоскопическое удаление камней из почки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Тотальная гематурия является абсолютным показанием для проведения экстренной цистоскопии. Экстренность обусловлена тем, что гематурия, раз возникнув, вскоре может прекратиться. Цель исследования — установление источника кровотечения.

Цистоскопия является основным методом диагностики и определения тактики лечения у больных опухолью мочевого пузыря.

Завершающей лечебной процедурой при безуспешности всех предыдущих мероприятий для купирования почечной колики является катетеризация мочеточника и проведение клюва катетера выше препятствия. Обеспечение оттока мочи при колике позволяет купировать последнюю.

Завершающим диагностическим методом при малой информативности проведенного дифференциально-диагностического поиска ренальной и

5

постренальной анурии является двусторонняя катетеризация лоханок обеих почек.

В лечении острого вторичного пиелонефрита при сроке заболевания не более 6 часов может применяться восстановление пассажа мочи из почки путем проведения мочеточникового катетера в лоханку пораженной почки.

Показания и противопоказания к выполнению эндоскопических операций. Техника их выполнения, профилактика и лечение осложнений.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знания, получаемые в результате изучения настоящей темы, необходимы врачу общего профиля, т. к. содержание этого занятия тесно соприкасается с такими дисциплинами, как хирургия, терапия, гинекология, травматология др. Инструментальные методы исследования очень широко применяются в диагностике и дифференциальной диагностике ряда урологических и неурологических заболеваний.

Точки соприкосновения темы занятия с хирургией:

Наиболее частым инструментальным методом, применяемым врачами всех специальностей является катетеризация мочевого пузыря. У пациентов, особенно пожилого возраста, после различных операций (грыжесечение, резекция желудка, холецистэктомия и др.) возникает острая задержка мочи, которая может быть обусловлена как аденомой простаты, так и действием на мышцу мочевого пузыря холиноблокаторов применяемых в ходе наркоза. Возникает необходимость в катетеризации мочевого пузыря для опорожнения его.

При раке сигмовидной и прямой кишки процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объема оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря. В таких ситуациях только цистоскопия может определить объем и характер оперативного пособия.

Трудно перечислить все ситуации, требующие совместных действий хирургов и урологов. Однако, даже приведенные выше примеры, показывают, сколь необходимы, бывают инструментальные методы исследования в хирургии.

Точки соприкосновения темы занятия с терапией:

В нефрологических стационарах часто лечатся пациенты с различными формами нефритов. При появлении лейкоцитурии у таких пациентов трудно бывает провести грань между нефритом и пиелонефритом, тем более, что эти заболевания могут сочетаться. Порой лишь раздельный сбор мочи из почек

6

после провокационных тестов с преднизолоном, позволяет установить, какой компонент преобладает — нефритический или пиелонефритический.

Анурия — грозный симптом, требующий выяснения его причины. В случаях ренальной анурии (отравление ядовитыми грибами, веществами, содержащими соли тяжелых металлов или нефротоксические яды) больные лечатся у нефрологов путем проведения дезинтоксикационных мер или применения гемодиализа. Однако не во всех случаях бывает, ясен характер анурии. Необходимо проведение дифференциального диагноза между ренальной и постренальной анурией. Так как следствием анурии часто является азотемия, исключающая проведение экскреторной урографии, единственным методом, позволяющим установить истинный характер анурии, является двусторонняя катетеризация почечных лоханок. Если при выполнении этого метода, катетеры беспрепятственно проникнут в лоханки и по ним не будет поступать моча, можно с уверенностью утверждать, что это анурия ренальная. Если же катетеры будут встречать препятствия или после преодоления их моча струйно будет поступать по катетерам, следует установить постренальный характер анурии, выяснить причину и устранить препятствия для оттока мочи из почек, либо восстановить пассаж мочи путем нефростомии.

Таким образом, как видно из приведенных примеров, знания основных положений изучаемой темы, необходимо не только урологам, но и терапевтам.

Точки соприкосновения темы занятия с гинекологией:

Как известно, боль внизу живота у женщин, может наблюдаться как при гинекологических заболеваниях, так и урологических. Частым "общим" симптомом при этом является также дизурия. Порой трудно бывает решить, чем обусловлена клиническая картина заболевания, — поражением матки и придатков, или поражением мочевого пузыря. Осмотр мочевого пузыря (цистоскопия) при таких ситуациях часто дает ценную информацию и позволяет установить истинный характер заболевания.

При эндометриозе процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объема оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря. В таких ситуациях с помощью цистоскопии можно определить объем и характер оперативного пособия.

При больших гинекологических операциях, выполняемых по поводу новообразований матки (операция Вертгейма и др.), сложные патологически измененные топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза и нижних отрезков мочеточников, а также мочевого пузыря, служат причиной повреждения последних, что встречается нередко даже у опытных операторов. Опасность повреждения мочеточников при расширенных оперативных пособиях на органах малого таза, делает крайне целесообразной двустороннюю катетеризацию мочеточников перед

7

операцией. Плотные мочеточниковые катетеры хорошо определяются при пальпации через стенку мочеточников и служат достаточно четким ориентиром, предупреждающим повреждение мочевых путей.

Цистоскопия является обязательным методом исследования при пузырно-влагалищных свищах. Целью цистоскопии у этих пациенток является определение локализации свищевого хода, отношения его к устьям мочеточников. Эти сведения необходимы для выполнения оперативного пособия, направленного на ликвидацию пузырно-влагалищного свища.

Таким образом, на основе разбора связи темы занятия с ведущими дисциплинами (хирургией, гинекологией, терапией), можно с уверенностью утверждать, что знания по инструментальным методам исследования в урологии нужны не только узким специалистам-урологам, но и врачам других профилей.

РОЛЬ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Достижения современной урологии были бы невозможными без применения инструментальных методов исследования. Эти методы используются при большинстве заболеваний верхних и нижних мочевых путей.

Цистоскопия является обязательным методом исследования при тотальной гематурии, т. к. она позволяет установить источник кровотечения и предпринять дальнейшие диагностические процедуры для установления причины его.

Основным методом диагностики опухолей мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить локализацию, распространенность и стадию опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточников. При цистоскопии у больных опухолью мочевого пузыря определяется план и объем оперативного пособия, решается вопрос о необходимости лучевой терапии. Цистоскопия у больных опухолью мочевого пузыря часто сочетается с взятием кусочка ткани для гистологического исследования. При доброкачественных папилломах цистоскопия часто заканчивается диатермокоагуляцией образования. Этот же метод позволяет осуществить контроль, т. к. известна склонность опухолей мочевого пузыря к рецидивированию.

Одним из ведущих методов диагностики туберкулеза мочевой системы является цистоскопия. Характерный вид туберкулезных бугорков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда наблюдаемый буллезный отек устья мочеточника свидетельствуют в пользу специфического процесса. Распространение процесса по парауретеральным лимфатическим сосудам в диагностически трудных случаях служит показанием для взятия кусочка ткани мочевого пузыря в области устья мочеточника. При этом нередко в биопсий ном материале удается обнаружить признаки специфического

8

процесса, что позволяет своевременно установить диагноз и проводить целенаправленную терапию.

Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых осмотр мочевого пузыря дает ценную информацию. Это и различные инородные тела мочевого пузыря, и дивертикулы мочевого пузыря, и пузырно-кишечные фистулы, и лейкоплакии, и специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы.

Хромоцистоскопия — метод, позволяющий не только осмотреть мочевой пузырь, но и выяснить проходимость верхних мочевых путей, а также в какой-то степени функциональное состояние почек. Этот метод позволяет провести дифференциальный диагноз между острым первичным и острым вторичным пиелонефритом. Известно, что острый вторичный пиелонефрит возникает на фоне нарушенного пассажа мочи из почки. Таким образом, если выделение индигокармина замедленно или отсутствует из устья пораженной почки, устанавливается диагноз вторичного пиелонефрита. В таком случае усилия уролога направлены на восстановление оттока мочи из пораженной почки путем катетеризации (при небольшом сроке заболевания) двумя мочеточниковыми катетерами или катетером-стентом или нефростомии.

Катетеризация мочеточников может быть односторонней и двусторонней. Выделяют катетеризацию диагностическую, лечебную и лечебно-диагностическую.

Односторонняя диагностическая катетеризация производится при выполнении ретроградной пиелографии, для установления уровня препятствия в мочеточнике, определения симптома Шевассю.

Двусторонняя диагностическая катетеризация применяется Для раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении для решения вопроса о стороне операции, для дифференциальной диагностики анурии (ренальной и субренальной).

Односторонняя лечебная катетеризация выполняется для купирования почечной колики и восстановления пассажа мочи из почки при остром вторичном пиелонефрите и небольшом сроке заболевания. Двусторонняя лечебная катетеризация применяется при гестационном пиелонефрите. Восстановленный пассаж мочи позволяет в таких случаях проводить целенаправленную антибактериальную терапию.

При определенных ситуациях, как односторонняя, так и двусторонняя диагностическая катетеризация может принять характер лечебной, и тогда будет именоваться лечебно-диагностической. Так, при анурии для установления характера ее, производится двусторонняя катетеризация мочеточников и лоханок. Если анурия носит характер постре-нальной, и введенные катетеры осуществляют адекватный пассаж мочи из почек, они могут быть оставлены постоянно и на определенный срок с лечебной целью.

Острая задержка мочеиспускания возникает у больных пожилого возраста и чаще всего обусловлена гиперплазией или раком простаты.

9

Нередко интеркуррентный фон пациента не позволяет прибегнуть к трансуретральному оперативному вмешательству. Единственным способом отведения мочи в этом случае является цистостомия. Однако наличие цистостомы существенно снижает качество жизни больного. В последнее время с появлением новых синтетических материалов появилась возможность изготовить уретральный стент, который, будучи установленным в простатический отдел уретры, создает условия для восстановления мочеиспускания.

Пиелоуретероскопия используется для диагностики папиллярной опухоли мочевых путей, стриктур мочеточника, камней верхних мочевых путей. Это исследование имеет значение в дифференциальной диагностике папиллярной опухоли и уратного камня верхних мочевых путей.

Нефроскопия — в основном используется интраопераци-онно для выявления мелких камней чашечек.

В настоящем разделе указаны основные показания для инструментальных методов исследования. Разумеется, показания к выполнению их более широкие и решаются в каждом конкретном случае.

РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Научно-технический прогресс позволил широко использовать в урологической практике различные эндоскопические пособия, которые менее травматичны, чем открытые операции. Помимо эндоскопического инструментария (резекто-скопы, уретротомы, ригидные или гибкие уретерореноскопы, ригидные нефроскопы) для их проведения необходимы специальные приспособления, генерирующие тот или другой источник энергии, оказывающий лечебное действие при том или ином урологическом заболевании.

Трансуретральное электровыпаривание — резекция гиперплазии (рака) простаты: используя высокочастотный переменный ток, специальной петлей или валиковым электродом производится удаление аденомы простаты (гиперплазии) до ее капсулы или часть предстательной железы, пораженной раком. В настоящее время доказано, что применяя трансуретральное оперативное пособие можно удалить гиперплазию простаты любого объема. Однако при объеме железы больше 100 см. куб. может потребоваться повторное вмешательство, так как время трансуретральной операции ограниченно 60 минутами, и не всегда удается удалить весь объем гиперплазии простаты за этот временной интервал. Промывание мочевого пузыря должно производиться слабо гипертоническими растворами (3 %-ный раствор мочевины, 9 %-ный раствор манитолла, 8 %- ный раствор глюкозы). Возможные осложнения: развитие ТУР-синдрома, кровотечение, тампонада мочевого пузыря.

Оптическая уретротомия: с помощью ножауретротома строго на 12 часах производится рассечение стриктуры уретры.

10

Трансуретральная резекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с опухолью до мышечного слоя: операция показана лишь при Т1-2, при отсутствии вовлечения в опухолевый процесс мышечного слоя мочевого пузыря. Противопоказанием к этой операции является: близкое расположение опухоли к устьям мочеточников, большие размеры опухоли, ее расположение на передней стенке мочевого пузыря. Возможные осложнения: кровотечение, перфорация стенки мочевого пузыря, повреждение устьев мочеточников.

Контактная цистолитотрипсия: операция показана при одиночных камнях мочевого пузыря, при отсутствии выраженных нарушений мочеиспускания, при небольших размерах гиперплазии простаты. Разрушение камней осуществляется следующими способами: электрогидравлическим, ультразвуковым, пневматическим, а также с использованием специальных электродов. Возможные осложнения: повреждение стенки мочевого пузыря.

Контактная уретеропиелолитотрипсия: операция показана при одиночных камнях мочеточника или лоханки. В основном используется как дополнительный метод комплексного лечения нефролитиаза. Ее использование показано при наличии крупных фрагментов камней, образовавшихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии и при длительно существующих каменных дорожках. Осложнением этой операции может быть повреждение стенки мочеточника и лоханки.

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером.

Инструменты для эндоскопических методов диагностики и лечения.

Инструментальные методы исследования.

Цистоскопическая диагностика урологических заболеваний.

Урологический инструментарий: эластические и металлические катетеры, мочеточниковый катетер, бужи.

Смотровой и катетеризационный цистоскопы. Урофлоуметр.

Мультимедийная презентация.

Муляж для катетеризации мочевого пузыря, ректального осмотра простаты, осмотра половых органов.