Скелет инфекционные болезни 2001

геморрагическойилиэритематозно-буллезнойформы. Осложнения

•Абсцессы,флегмоны,язвы инекрозы кожи,флебиты,тромбофлебиты, нагноениябуллезныхэлементов.Улицпожилоговозрастаиослабленныхсепсис,пневмонии,острая сердечно-сосудистая недостаточность,токсикоинфекционныйшок,тромбоэмболиялегочнойартерии.

•Последствиярецидивирующейрожи-стойкийлимфостазивторичная слоновость(фибредема).

Лабораторнаядиагностика

•Бактериологические исследования недостаточно информативны из-за раннегопримененияантибиотиков.

•Определение антител к стрептолизину О, стрептогиалуронидазе, стрептокиназе.

•ОпределениеантигенавИФА.

Лечение

•Комплексное лечение больных рожей - антибактериальная, неспецифическая, стимулирующая и иммунокорригирующая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия, физиопроцедуры.

•Показания для госпитализации -тяжелое течение,распространенный местныйпроцесс,буллезно-геморрагическаяирецидивирующаяформыболезни.

Этиотропноелечение

Легкоеисреднетяжелоетечение

•Олететринвнутрь1,0-1,25гвсутки.Курс7-10дней.

•Метациклин(рондомицин)внутрь0,9гвсутки.Курс7-10дней.

•Эритромицинвнутрь1,2-1,5гвсутки.Курс7-10дней. Принепереносимостиантибиотиков

•Бисептол-480(бактрим,септрин,сульфатон)внутрь2табл.х2разавдень.

•Фуразолидонвнутрь0,1-0,2гх3разавдень.Курс7дней. Тяжелоетечениерожи

•Бензилпенициллинв/мышечно4-6млнЕДвсутки.

•Полусинтетическиепенициллиныв/мышечно(ампициллин,ампиокс). Рецидивирующеетечение

•Цефалоспорины(кефзол,клафоранидр.)в/мышечно2-4гвсутки.Курс5-7 дней,затемлинкомицинв/мышечно1,8-2,0гвсутки.Курс8-10дней.

Патогенетическаятерапия

•Нестероидныепротивовоспалительныепрепараты -хлотазол0,3-0,6г, ортофен,бутадион-0,45гвсутки.Курс10дней.

•Дезагреганты–трентал,курантил.

•Витаминотерапия-аскорутин,комплексвитаминовАигруппыВ.Курс3-4 недели.

•Неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия – пенто-ксил0,8г,метилурацил3г,нуклеинатнатрия1,2гвсутки.Курслечения2- 4недели.Аутогемотерапия.Т-активин.

Физиотерапевтическоелечение

•УФ,УВЧ-терапия,электрофорез с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал),гепарином.

•Для предупреждения и лечения лимфостаза -аппликации парафина,

озокерита,родоновыеванны,электрофорезлидазы,хлоридакальция. Профилактика

•Соблюдениеличнойгигиены.

•Предупреждениемикротравм,опрелостей,переохлаждения.

•Санацияочаговстрептококковойинфекции.

• Бициллинопрофилактика - при выраженной сезонности рецидивов бициллин-5назначаютза1месяцдоначаласезона(1500000ЕДв/мышечно)1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев ежегодно.При частых рецидивах - круглогодичнаябициллинопрофилактика(бициллин-51500000ЕДв/мышечно1 развмесяцнапротяжении2-3лет).

СИБИРСКАЯЯЗВА

Этиология

Bacilus anthracis,грамположительная палочка,имеет капсулу,образует экзотоксиниспоры.

Эпидемиология

•Источники-крупныйимелкийрогатыйскот,свиньи,верблюды.Резервуар инфекции–почва.

•Пути передачи инфекции -контактный,воздушно-пылевой,пищевой, трансмиссивный(восновномвстранахАфрики).

Фазыпатогенеза 1.Фазазаражения(микротравмыкожи,слизистыеоболочкидыхателъных

путейипищеварительноготракта).

2.Фаза первичного аффекта в месте входных ворот (серозногеморрагическоевоспаление).

3.Фаза регионарного лимфангоита и лимфаденита (лимфозащитных барьерныхреакций).

4.Фазалимфо-гематогеннойдиссеминации(генерализацияинфекции).

5.Септико-метастатическаяфазасвторичными поражениями – легких, кишечника,оболочекголовногомозга(пригенерализацииинфекции).

6.Фазаиммуно-биологическоговыздоровления.

Классификация

•Кожнаяформа-карбункулезная,эдематозная,буллезная,эризипелоидная.

•Септическая(генерализованная)форма-слегочнымипроявлениями,с кишечнымипроявлениями.

Основныесимптомыкарбункулезнойформы

•Инкубация-до14дней,чаще2-3дня.

•Метаморфоз:макула-папула-везикуласгеморрагическимсодержимым- язва,покрытаячернымструпомнаплотноминфильтрированномосновании.

•Вторичныевезикулывокругязвы,сливаясь,образуютсимптом«паруса».

•Гиперемиявокругязвы-«черныйуголекнакрасномфоне».

•Резкийотек.СимптомСтефанского-«студневидноедрожание»отекапри перкуссии.

•Местнаяанестезия.

•Регионарныйлимфаденит.

•Излюбленнаялокализация-верхниеконечности,лицо,шея,затылок.

•Синдроминтоксикациисконца1-х-начала2-хсутокболезни(5-7дней).

•Отторжениеструпачерез2-3недели. Основныесимптомылегочнойформы

•Инкубация-отнесколькихчасовдо1-2дней.

•Остроеначало.

•Резкаяинтоксикация.

•Конъюнктивит,катаральныеявлениясостороны верхнихдыхательных путей.

•Сильныеболивгруди,одышка,цианоз.

•Мокротаспримесьюкрови.

•Обильныефизикальныеданныесостороны легких-притуплениеили тупость,шумтренияплевры,сухиеивлажныехрипы.

•Геморрагическийплеврит.

•Возможенмедиастинит.

•Смертьчерез2-3дняприявленияхИТШ. Основныепроявлениякишечнойформы

•Резкаяинтоксикация.

•Сильныеболивживоте.

•Рвотаскровью.

•Поносскровью.

•Животвздут,болезнененприпальпации,симптомыраздражениябрюшины.

•СмертьприявленияхИТШ.

Осложнения

•Сепсис(прикожнойформе).

• Вторичные очаги - геморрагический менингит (менингоэнцефалит), поражениепечени,почек,селезенки.

•Отек-набуханиеголовногомозга.

•Желудочно-кишечноекровотечение.

•Перитонит.

Лабораторнаядиагностика Исследуетсяотделяемоекарбункула,кровь,мокрота,испражнения,моча,

спинномозговая жидкость.Взятиеи пересылкаматериалассоблюдением правилработысособоопаснымиинфекциями.

•Экспресс-методы-бактериоскопия,окраскапоРебигерудляобнаружения кап-сул,иммунофлюоресценция.

•Бактериологическийметод(вспециальныхлабораториях).

•Внутрикожнаяпробасантраксином. Лечение

•Госпитализациябольноговотдельныйбокс.

•Этиотропнаятерапия-бензилпенициллинприкожнойформе-2-4млнЕДв суткивнутримышечно(за6приемов),присептической-18-24млнЕДвсутки внутривенно.ПриИТШ -24-36млнЕДвсутки(внутривенно,за12введений). Цефалоспорины 4,0-6,0гвсутки.Аминогликозиды (гентамицин0,24-0,32гв сутки).Курсантибиотиков-7-10дней.

•Противосибиреязвенныйиммуноглобулингетерогенныйот20до80мл, послепредварительнойдесенсибилизации,прикожнойформе-внутримышечно, присептической-внутривеннокапельно(вфизиологическомраствореили5%- нойглюкозе)послевнутривенноговведения120мгпреднизолона.Повторное введениеприсептическойформевтечение3-5дней(курсоваядозадо400мл).

•Дезинтоксикационнаятерапия.

•Противопоказанохирургическоевмешательство.

• При септических формах - кортикостероиды,инфузии полиионных растворов, реополиглюкина, нативной и свежезамороженной плазмы, альбумина,допамин,трентал,сердечныегликозиды,гепаринподконтролем коагулограммы,оксигенотерапия,гипербарическаяоксигенация,плазмаферез, гемосорбция.

Профилактика

•Выявлениеиликвидацияочаговосуществляетсяветеринарнойслужбой.

•Лицам,подвергающимсяопасностизаражения(работникипредприятийпо переработке шерсти, кожевенного сырья, мясокомбинатов, ветеринары) проводятпрививкисибиреязвеннойживойсухойвакциной«СТИ»накожно: первичнаяиммунизациядвухкратносинтерваломв21день,ревакцинацияоднократно,ежегодновтечение4летпослекаждогопроявленияактивности.

•Больные госпитализируются.Проводится текущая и заключительная дезинфекция.Выпискапослеполноговыздоровления.

•Залицами,контактировавшимисбольнымиживотными,медицинское наблюдение2недели.

•Трупы умерших от сибирской язвы,подтвержденной лабораторно, вскрытиюнеподлежат.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Этиология

ВИЧ (HIV) - семейство РНК-содержащих ретровирусов,подсемейство лентивирусов.Генетическинеоднороден:ВИЧ-1,ВИЧ-2.Ферменты–ревертаза, протеаза,интеграза.Основныеантигеныоболочки-гликопротеины41,120,160; антигеныядрар24,р17,р55.Кодирующиегены:GAGвнутренниебелкивириона, POLвирус-специфические ферменты,ENVбелкиоболочки.Иммунотропность, нейротропностьВИЧ.

Эпидемиология

•Источникиинфекции-вирусоносители,больные.Вируснаходитсявовсех биологическихжидкостяхорганизма:кровь,СМЖ,сперма,влагалищный и цервикальныйсекрет,грудноемолоко,слюна.

•Пути передачи -половой,контактно-кровяной (трансфузии,контактс кровью,через контаминированный кровью медицинский инструментарий), трансплацентарный(рискзаражения15-50%),конгенитальный(природах),через грудноемолоко,отинфицированногоребенкаприкормлениигрудью.

• Пандемия ВИЧ-инфекции в мире, в России - эпидемическое распространение.

Патогенез 1.Фазазаражения(припопаданииВИЧвкровьилинаслизистыеоболочки). 2.СвязываниеВИЧсоспецифическимрецепторомклеточнойоболочки(СD4)

ипроникновениевнутрьклеток. 3.ИнтеграцияДНК-вирусавДНК-ядраклетки(ДНК-провирус). 4.Длительная(многолетняя)персистенцияВИЧ влимфоцитах-хелперах,

макрофагах,клеткахнервнойсистемы. 5.Активацияпровируса.АктивнаярепликацияВИЧвклетках,выходизних,

гибель клеток (цитонекроз).Образование синцитиев из клеток,имеющих рецепторСД4.

6.Хроническаяинфекцияклеток-нейронов,моноцитов(макрофагов),клеток

Лангерганса(кожа,слизистые). 7.СнижениелимфоцитовТ-4(хелперов),нарушениеихфункции,уменьшение

активностинормальныхкиллеров,макрофагально-моноцитарныхклеток. 8.Иммуносупрессия.Аутоиммунныепроцессы.Увеличениеполиклональных

иммуноглобулинов,ЦИК,агрессированныеqрантителадействуюттоксическина неинфицированныеТ-хелперы,нейроныидругиеклетки.

9.Декомпенсацияиммуннойсистемы. Поражениенервнойсистемыобусловлено:

•патологическимстрессом,

•прямымцитопатогеннымдействиемвируса,

•нейротоксичностьюqр-120,

•повреждающим действием лимфоцитов,противовирусных антител на инфицированныеклеткиЦНС,

•развитиемоппортунистическихинфекцийиопухолями. Клиническаяклассификация

1.Стадияинкубации(от2-3недельдо3месяцев,реже-до1годаиболее). 2.Стадияпервичныхпроявлений. А-остраялихорадочнаяфаза(частомононуклеозоподобноезаболевание).

Сероконверсия. Б-Бессимптомнаяфаза.

В-Персистирующаягенерализованнаялимфаденопатия. 3.Стадиявторичныхзаболеваний.

А - Потеря веса (менее 10%),поверхностные грибковые,вирусные, бактериальныепоражениякожиислизистыхоболочек,опоясывающийлишай, повторныефарингиты,синуситы.

Б-Прогрессирующаяпотерявесаболее10% массы тела.Необъяснимая диареяи(или)лихорадкаболее1месяца;волосатаялейкоплакия,туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов,глубокие поражения кожи и слизистых, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованнаясаркомаКапоши.

В-Генерализованныебактериальные,вирусные,грибковые,протозойные, паразитарныезаболевания;пневмоцистознаяпневмония;кандидозпищевода; внелегочнойиатипичныйтуберкулез,кахексия,диссеминированнаясаркома Капоши.ПораженияЦНСразличнойэтиологии.ВИЧ-энцефалопатия.

4.Терминальнаястадия.

ВИЧ-энцефалопатия Начальныесимптомымогутбытьво2Встадии-комплекспознавательно-

двигательныхнарушений:

1 -вариант -ВИЧ-ассоциированная деменция (сочетание нарушений познавательныхиповеденческихфункцийсдвигательнымирасстройствами),

2-вариант-ВИЧ-ассоциированнаямиелопатия,

3-вариант-ВИЧ-ассоциированныеслабовыраженныепознавательно- двигательныерасстройства,

4-вариант-другиеВИЧ-ассоциированныепоражениянервнойсистемы (асептическийменингит,множественныеневриты,сенсорныеполиневропатии, миопатии,прогрессирующаяэнцефалопатияудетей).

ПреимущественноепоражениеприВИЧ-инфекции

•Иммуннаясистема.

•Нервнаясистема.

•Легкие.

•Желудочно-кишечныйтракт. Лабораторнаядиагностика

Неспецифическая

•Гемограмма-анемия,лейкопения,тромбоцитопения.

•Иммунограмма-резкоеснижениелимфоцитов,особенноТ-лимфоцитов- хелперов, соотношения Т4/Т8, содержания В-лимфоцитов, увеличение поликлональныхиммуноглобулинов,ЦИК.

Специфическая

•Иммуноферментныйанализ-ИФА(выявляетобщиеантителаквирусу). Возможныложноположительныеиложноотрицательныерезультаты.

•Тест-системыдляобнаружениягенногоматериалаВИЧилиантигеновВИЧ.

•Иммунныйблотинг(ИБ)-выявляетантителакотдельнымбелкамвируса. Прогноз Неблагоприятный.Летальныйисходчерез2-,5-,7лет,редкочерез10лети

более.

ПоказаниядляобследованиянаВИЧ-инфекцию Больныепоклиническимпоказаниям

•Лихорадящиеболее1месяца.

•Имеющиеувеличениелимфоузловдвухиболеегруппсвыше1месяца.

•Сдиареей,длящейсяболее1месяца.

•Снеобъяснимойпотереймассытелана10%иболее.

•Сзатяжнымиирецидивирующимипневмониямиилипневмониями,не поддающимисяобычнойтерапии.

•Сзатяжнымиирецидивирующимигнойно-бактериальными,паразитарными заболеваниями,сепсисом.

•Сподострымэнцефалитомислабоумиемуранеездоровыхлиц.

•Сволосистойлейкоплакиейязыка.

•Срецидивирующейпиодермией.

•Женщины с хроническими воспалительными заболеваниями репродуктивнойсистемынеяснойэтиологии.

Больныесподозрениемилиподтвержденнымдиагнозом

•Наркоманияспарентеральнымпутемвведениянаркотиков.

•Заболевания,передающиесяполовымпутем.

•СаркомаКапоши.

•Лимфомамозга.

•Т-клеточныйлейкоз.

•Легочнойивнелегочнойтуберкулез.

•ГепатитВ,НВs-антигеноносительство(припостановкедиагнозаичерез6 месяцев),гепатитС,Д.

•Заболевания,обусловленныецитомегаловирусом.

•Генерализованная или хроническая форма инфекции,обусловленная вирусомпростогогерпеса.

•Рецидивирующийопоясывающийлишайулицмоложе60лет.

•Мононуклеоз(через3месяцапосленачалазаболевания).

•Пневмоцистоз(пневмонии).

•Токсоплазмоз(центральнойнервнойсистемы).

•Криптококкоз.

•Криптоспоридиоз.

•Изоспороз.

•Гистоплазмоз.

•Стронгилоидоз.

•Кандидозпищевода,бронхов,трахеиилилегких.

•Глубокиемикозы.

•Атипичныемикобактериозы.

•Прогрессирующаямногоочаговаялейкоэнцефалопатия.

•Анемииразличногогенеза.

Беременные -в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья при производстве иммунобиологическихпрепаратов.

Донорыкрови,спермы,тканей,органов Работникиотдельныхпрофессий,производств,учреждений-работающиес

больнымиВИЧ-инфекциейиматериалами,содержащимиВИЧ. Примечание:всоответствиисФедеральным Законом «Опредупреждении

распространениявРоссийскойФедерациизаболевания,вызываемоговирусом иммунодефицитачеловека(ВИЧ-инфекции)»,принудительноеобследованиена ВИЧ–запрещается.

ТерапияВИЧ-инфекции Осуществляетсяспециалистамитерриториальныхцентровпопрофилактике

иборьбесоСПИДомилиподихруководством. Показаниядлягоспитализации

•Эпидемиологические -наличие кровотечений,угроза кровохаркания, вторичноезаболевание,опасноедляокружающих.

•Клинические-признакипрогрессированияВИЧ-инфекции.Припервичной постановкедиагноза,стадия2А,стадия2Б-2В-1разв1-2года(сучетомуровня СД4лимфоцитов),стадии3А,3Б-1разв6-12месяцев,припереходестадий3Ав 3Б,3Бв3В.Стадия3В-поклиническимпоказаниям.В4стадии.

•Социальные(психотравмирующиеситуации). Этиотропнаятерапия

НуклеозидныеингибиторыревертазыВИЧ

Производныетимидина

•Зидовудин(тимозид,ретровир,азидотимидин).Капсулы0,1г;0,25г.Дозы– 0,2гх3разавдень;припораженииЦНС–0,4гх3разавдень,приплохой переносимости(лейкопения)0,1гх3разавдень.

Схемалечениянепрерывная-3ВстадияилиприуровнеСD4менее200в1 мклкровиикурсоваяпо3месяцасинтервалами3месяца-3Бстадияилипри CD4менее500,ноболее200в1мклкрови.

•Фосфазид(Ф-АЗТ,никавир).Таблетки0,2г.По0,2г3разавденьвнутрьили 0,4г2разавдень.

•Ставудин(d4Т,зерит).Капсулы0,015,0,02,0,03и0,04г.Примассеболее60 кг–0,04г2разавденьвнутрь,массаменее60кг–0,03г2разавденьспищей.

Производныеинозина

•Диданозин(ДДИ,дидеоксиинозин,видекс).Жевательныетаблетки0,025,

0,05,0,1,0,15г,порошки0,1и0,25г.Массателаболее60кг–0,2г2разавдень или0,4г1раз.Массателаменее60кг–0,125г2разавдень.Принимать натощакилиспустя2часапослееды.

Производныецистеина

•Зальцитабин(ДДЦ,дидеоксицитозин,хивид).Таблетки0,375мги0,75мг.По 0,75мг3разавсуткинатощакза1часдоедыиличерез2часапослееды.

•Ламивудин(ЗТС,эпивир).Таблетки0,15г,сироп10мг/мл.Подросткии взрослые–0,15г 2разавденьспищей,детям–4мг/кгкаждые12часов, новорожденнымдо1мес–2мг/кгчерез12часов.

Комбинированныепрепараты

•Комбивир(зидовудин0,3гиламивудин0,15г).По1таблетке2разавдень.

•Примечание.Зидовудин,фосфазидиставудиндействуютвактивированных клетках, остальные в неактивированных. Зальцитабин в сочетании со ставудиномвзаимноусиливаюттоксичность.Зидовудин,фосфазид,ставудин– взаимноснижаютэффективностьипоэтомувсочетаниинеприменяются. Зальцитабиниламивудинвзаимноснижаютэффективность,всочетаниине применяются.

Ненуклеозидныеингибиторыревертазы

•Ифавиренц(стокрин).Капсулы0,05,0,1,0,2г.По0,6г1развденьнаночь. Несочетатьссаквинавиром(снижаетконцентрациюингибиторовпротеаз).При сочетаниисиндинавиромсуточнуюдозупоследнегоувеличитьдо3,0г.

•Невирапин(вирамун).Таблетки0,2г.По0,2г1развденьвтечение14дней, затем0,2г2разавдень.Несочетатьссаквинавиром(снижениеконцетрации саквинавира).Присочетанииснельфинавиромдозупоследнегоувеличитьдо 3,0гвсутки.Коррекциядозиндинавираиретинавиранетребуется.

ИнгибиторыпротеазыВИЧ

•Саквинавир(инвираза,фортоваза).Капсулы0,2г.Инвираза–0,6г3разав день,фортоваза–1,2г3разавдень.Препаратыприниматьсжирнойпищей– улучшениевсасывания.

•Индинавир(криксиван).Капсулы0,2и0,4г.По0,8г3разавденьнатощак, запивая,дляпрофилактикинефролитиаза,водойилинежирныммолоком(до1,5 лвсутки).

•Нельфинавир(вирасепт).Таблетки0,25г.По0,75г3разавденьвовремя еды,запиваяполноценнымнеобезжиренныммолоком.

•Ритонавир(норвир).Капсулы0,1г.По0,8г3разавденьвовремяеды, запиваямолоком.

•Примечание.Наиболееэффективнойявляетсякомбинированнаятерапия двухилитрехпрепаратов,гдевкачествеосновногосредстваиспользуются нуклеозидныеингибиторыревертазы.

Лечениеоппортунистическихсостояний Пневмоцистнаяпневмония(лечение,атакжепрофилактикаприуровнеСD4

ниже200в1мкл).

• Лечение – бисептол-480 (сут. доза триметоприма 0,015 г/кг, сульфаметоксазола0,075г/день).Суточнаядозавводитсяв/венноиливнутрьза 3-4приема.Курс21день.

•Профилактика–2таблетки3дняподрядкаждую неделю.Дапсондля лечения 0,1 г/день,курс21 день,профилактика– 0,05 г/деньежедневно. Клиндамицин1,2г/деньв/венноиливнутрьвсочетанииспримахином 0,03

г/деньвнутрь.Курс21день(длялечения).

Грибковыепоражения.

•Профилактика–нистатин2,0г/суткиежедневно,флюконазол0,15г1разв неделю,кетоконазол0,2гежедневно,интраконазол0,2гежедневно.

Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного менингита, криптококкоза

•Амфотерицин В 0,0003-0,0005 г/кгв день в/венно 10-14 дней,затем флюконазол0,8г/день,внутрь2дня,затемфлюконазол0,4г/день,внутрь8-10 недель.

Герпетическаяинфекция

•Ацикловир1,2г/деньвнутрьнеменее10дней(лечениеHerpessimplex), ацикловир0,03г/кгв/венноиливнутрьпо4,0г/деньнеменее10дней(лечение висцеральногоHerpessimplexилиHerpeszoster).

Цитомегаловирусныйретинит,генерализованнаяинфекция

•Ганцикловир(цимевен)по0,01г/кг вдень,в/венно2-3недели,затемпо 0,05г/кгвденьв/венноилипо1,0г3разавденьвнутрь.

Туберкулез.

•При развернутой клинике – стрептомицин,рифампицин,изониазид, этамбутол.ДляпрофилактикиТБС–изониазид0,3г/сутки,рифампицин0,6 г/сутки.Курс12недель.ЕслиуровеньСD4менее100в1мклдляпрофилактики атипичногомикобактериоза–рифампицин.

СаркомаКапоши

•Реаферон,роферон-А,реальдирон,интрон-А,противоопухолеваятерапия.

Диспансеризация

•Наблюдениепожизненноесдобровольногосогласияпациента.

ПрофилактикаВИЧ-инфекцииумедицинскихработников

•Повреждениекожныхпокровов–немедленнообработатьиснятьперчатки, выдавить кровь из ранки,вымыть руки с мылом под проточной водой, обработатьих70˚спиртомисмазатьранку5%растворомйода.

•Загрязнениеруккровью –немедленнаяобработкатампоном,смоченным 3% раствором хлорамина или 70˚ спиртом,вымыть двухкратно теплой проточнойводойивытеретьиндивидуальнымполотенцем.

•Есликровьпопаланаслизистыеглаз–немедленнопромытьводойили1% растворомборнойкислоты.

•Если кровьпопаланаслизистую носа – немедленно обработать 1% растворомпротаргола.

•Если кровь попала на слизистую ротовой полости – немедленно прополоскать70˚спиртомили1%растворомборнойкислоты.

•Обязательно использовать средства защиты – очки,щитки,маски, резиновыеперчатки.

Посттравматическаяпрофилактика

•Начинаетсякакможнораньше(желательновпервыеминуты),после72 часовнеэффективна.

•Заразныйматериалкровь–комбинацияазидотимидина(0,2г3разавдень), ламивудина(0,15г2разавдень)ииндинавира(0,8г3разавдень).Курс4 недели.

•Заразныйматериалсперма,ликвор,экссудаты–азидотимидинпо0,2г3 разавдень,внутрь.Курс4недели.

•Впериодлечения–общийанализкровикаждые2недели.

•Наблюдениеврачом–инфекционистом12месяцев,обследованиенаВИЧ- инфекцию1развквартал.

СЕПСИС

Этиология

•Бактерии-чащестафило-стрепто-,пневмококки,кишечнаяпалочка,протей, клебсиелла,синегнойнаяпалочка.

•Грибы-чащеродCandida.

Эпидемиология

•Эпидемиологическиеособенностизависятотвозбудителя.

•Источниквнутрибольничнойинфекции-больнойчеловек.

•Факторыпередачипривнутрибольничнойинфекции-инфицированныеруки персонала,медицинскиеинструменты,предметыобихода,воздух.

Патогенез

•Входныеворота-ссадины,потертости,ожоговаяповерхность,катетер (экзогенный путь),острый или хронический гнойно-воспалительный очагв различныхорганахитканях(эндогенныйпуть).

•Стойкаямикробемияитоксемия.

•Формированиевторичныхсептическихочагов. Классификация

•Поэтиологии-стафило-,стрепто-,пневмококковый,анаэробныйидр.

• По локализации первичного очага - чрескожный, акушерскогинекологический,оральный (тонзиллярный и одонтогенный),отогенный, хирургический,уросепсис,криптогенный.

•Потечению-острейший(молниеносный),продолжительностьюдо1-2дней, острый до 4 недель,подострый до 3-4 мес,рецидивируюший до 6 мес, хроническийдо1годаиболее.

Фазытечениясепсиса 1. Синдром системной реакции на воспаление (ССРВ). Системная

воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаясядвумяиболееизследующихпризнаков:

•Температурателавыше38°Силиниже36°С.

•Тахикардияболее90удароввминуту.

•Частотадыханияболее20вминутуилирСО2ниже32ммрт.ст.

•Числолейкоцитовболее12000в1мкл,менее4000в1мклилиболее10%

палочкоядерныхнейтрофилов.

2.Тяжелыйсепсис(сепсис-синдром).Сепсис,сочетающийсясорганной дисфункцией,гипоперфузией или гипотензией.Нарушения перфузии могут включатьмолочнокислыйацидоз,олигуриюилиостроенарушениесознанияи др.Гипотензия–систолическоеАДниже90ммрт.ст.илиснижениеболеечем на40мм.рт.ст.посравнениюсобычнымуровнемвотсутствиедругихпричин гипотензии.

3.Септическийшок.Сепсиссгипотензией,сохраняющейся,несмотряна адекватную коррекцию гиповолемии,инарушенияперфузии(молочнокислый ацидоз,олигурияилиостроенарушениесознанияидр.).

Основныеклиническиепроявления

•Инкубация-1-5суток.

•Лихорадка-гектическая,ремиттирующая,неправильноготипа.Повторные ознобыипрофузныепоты.

•Выраженнаяинтоксикация-резкаяслабость,анорексия,головнаяболь, расстройствосознания.

•Увеличениеселезенки.

•Увеличениепечени.

•Бледностьилижелтушностькожныхпокровов.

•Сыпь-пустулезная,геморрагическая,некрозы.

•Артритидиполиартрит.

•Пневмония.

•Васкулит,тромбофлебит,эндокардит.

• Поражение ЦНС - гнойный менингит, тромбоэмболический менингоэнцефалит,геморрагическоепоражениепотипусубарахноидального кровоизлияния,токсическийотекголовногомозга.

Диагностика

•Наличиепервичногоочагаивходныхворот.

•Септическийсиндром.

•Вторичныесептическиеочаги.

•Выделениевозбудителя. Лабораторнаядиагностика

•Выделениегемокультуры-заборкрови4-6развтечениесуток.

•Выделениевозбудителяизпервичногоочага.

•Обнаружение в крови и другихбиосубстратахантигенов возбудителя методомИФА.

Основныенаправлениятерапии

•Санацияпервичногоочага.

•Антимикробнаятерапия.

•Иммунотерапия.

•Дезинтоксикационнаятерапия. Принципыэтиотропноголечения

•Определениечувствительностивозбудителякантибиотикам.

• До выделения возбудителя - использование антибиотиков и химиопрепаратов в комбинациях,охватывающих весь спектр вероятных возбудителей.

•Дляопределениявероятногоэтиологическогоагента-учетхарактера первичногоочага,особенностейклиническойкартиныипредшествующегофона.

• После установления чувствительности возбудителя -использование препаратовмаксимальноузкогоспектрадействия.

Антимикробнаятерапия

•Продолжительностьтерапии-весьлихорадочныйпериоди10-15дней апирексии.

Грамположительнаяфлора

•Бензилпенициллинв/венно-20-40млнЕДвсутки,6приемов.

•Оксациллинв/мышечноилив/венно-8гвсутки,4-6приемов.

•Гентамицинв/мышечноилив/венно-5мг/кгвсутки,3приема.

•Цефтриаксонв/мышечноилив/венно-4гвсутки,в1прием.

•Клиндамицинв/венно–2,7-4,8гвсуткив3-4приема. Грамотрицательнаяфлора

•Гентамицинв/мышечноилив/венно-5мг/кгвсутки,3приема.

•Амикацинв/мышечноилив/венно-15мг/кгвсуткив2-3приема.

•Цефатоксимв/венно-до12гвсуткив3-4приема.

•Цефтриаксонв/мышечноилив/венно-4гвсуткив1прием.

•Ципрофлоксацинв/венно-400мгвсуткив2приема. Анаэробнаяфлора

•Цефтриаксонв/мышечноилив/венно-4гвсуткив1прием.

•Метронидазолв/венно-1,5гвсуткив3приема.

•Диоксидин0,5%р-рв/веннокапельно.Суточнаядоза600-900мгв3приема. Грибковаяфлора

•АмфотерицинВв/венно-250ЕД/кгвсуткичерезденьили2разавнеделю.

•Кетоконазолвнутрьпо0,2-0,4г1развдень.

•Флуконазолв/венно200-400мгвсутки1развдень. Иммунотерапия

Стафилококковыйсепсис

• Противостафилокковый иммуноглобулин 20-30 МЕ/кг через день, в/мышечно.Курс3-5инъекций.

•Противостафилококковаяплазма4-6мл/кгв/венно. Грамотрицательныйсепсис

•Антиэндотоксиноваяплазма. Сепсислюбойэтиологии

•Нормальныйчеловеческийиммуноглобулин.

•Свежезамороженнаяплазма. Детоксикация

•В/венноинфузиигемодеза,альбумина,плазмы,полиионныхрастворов.

•Плазмаферез.

•Гипербарическаяоксигенация(анаэробныйсепсис).