протокол

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

КНП "Олександрівська клінічна лікарня м. Києва", Україна, 01601, місто Київ, ВУЛИЦЯ ШОВКОВИЧНА, будинок 39/1

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ 01994095

МЕДИЧНА

ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової

документації

№ 013/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

16.04.2021№510

П Р О Т О К О Л

патолого-анатомічного дослідження* № 5555

“ 12” квітня 20 21 року

Місцезнаходження закладу, що заповнив протокол київська Область київський район (місто) м. Київ Лікарня КНП "Олександрівська клінічна лікарня м. Києва" відділення Інфарктне відділення №1 Карта стаціонарного хворого № 57682

1. Прізвище, ім’я, по батькові померлого Григоренко Григорій Петрович

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік 57 років.

4. Місце проживання м. Київ, проспект Науки, 58, кв. 16

4. Професія (посада) начальник відділу контрольно-вимірювальних пристроїв, ПАТ "Київський маргариновий завод"

5. Доставлений(а) в лікарню через 1годин (днів) після початку захворювання.

6. Проведено 3 ліжко-днів. 8. Дата смерті 10.04.2021 7:30

(число, місяць, рік, час)

9. Дата розтину 11.04.2021 16:50 10. Лікуючий лікар Петренко П. П.

(число, місяць, рік, час) (прізвище, підпис)

11. Були присутні на розтині: Петренко П. П., Пакришень С. В.

12. Діагноз закладу, що направив

-

13. Діагноз при надходженні

Гострий інфаркт міокарда

14. Клінічний діагноз у стаціонарі і дата його встановлення: Гострий інфаркт міокарда (8.04.2021)

15. Заключний діагноз і дата його встановлення (основне захворювання, ускладнення, супутні

захворювання): 8.04.2021 Гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки; атеросклероз передньої міжшлуночкової артерії

Фібриляція передсердь, застійне венозне повнокрів’я органів черевної порожнини

Гіпертонічна хвороба

16. Патолого-анатомічний діагноз (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання):

Гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки; атеросклероз передньої міжшлуночкової артерії

Фібриляція передсердь, застійне венозне повнокрів’я органів черевної порожнини

Гіпертонічна хвороба

17. Результати клінічно-лабораторних досліджень

Аналіз крові загальний (8.04.2021)

ЗМІНИТИ ЦИФРИ ТРІШЕЧКИ

еритроцити 2,5 x 10 12 / л

гемоглобін 85 г / л

лейкоцити 11,5х109

еозинофіли 3%

паличкоядерні 6%

сегментоядерні 74%

лімфоцити 10%

моноцити 7%

ШОЕ 25 мм / год

ЕКГ(7.04.2021)

зміщення сегмента ST вище ізолінії, форма опукла догори; глибокий і широкий зубець Q; зменшення величини зубця R, характерні дискордантні зміни - протилежні зміщення ST і Т (, в 1 і 2 стандартному відведеннях в порівнянні з 3 стандартним відведенням).

Аналіз сечі (8.04.2021)

колір солом'яно-жовта

питома вага 1012

прозорість каламутна

білок 0,17 а / л

цукор і ацетон не виявлені

Мікроскопія осаду:

лейкоцити 1-2 в п.з.

епітеліальні клітини плоскі 5-7 в п.з.

еритроцити змінені 3-5 в п.з.

циліндри гіалінові 15-20 в п.з.

зернисті 25-30 в п.з.

слиз в помірній кількості

Біохімічний аналіз крові (8.04.2021)

Калій 3,9 ммопь / л

Натрій 130 ммоль / л

Білірубін загальний 19.5 мкмоль / л

Прямий 9,4 мкмоль

Сечовина 4,9 ммоль / л

Азот загальний 0,78 моль / л

Креатинін 70 мкмоль / л

Рентгенографія органів грудної клітини (8.04.2021)

Органи грудної клітини розташовані правильно. Відзначається випинання лівої половини серця за рахунок шлуночка і передсердя. Ознаки застою в малому колі кровообігу. Легеневий малюнок посилений. Верхівки емфізематозні, основи легень - ущільнені. Малюнок коренів легень посилений. Плевра на всьому протязі потовщена.

УЗД органів черевної порожнини (8.04.2021)

Печінка однорідної структури, капсула гладка. печінкові ходи розширені, стінки їх потовщені. Стінка жовчного міхура потовщена, порожнина заповнена однорідним вмістом. Нирки нормальних розмірів. Селезінка і підшлункова залоза не візуалізуються.

18. Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати) Розбіжність діагнозів: -

за основним захворюванням-

за ускладненнями-

за супутніми захворюваннями Пізня діагностика:

основного захворювання

-

смертельного ускладнення Причини розбіжності діагнозів:

об’єктивні труднощі діагностики – 1, короткочасне перебування у лікарні – 2, недообстеження

хворого – 3; переоцінка даних обстеження – 4; рідкісне захворювання – 5; неправильне оформлення діагнозу – 6 (підкреслити)

19. Причина смерті (із пункту 11 облікової форми № 106/о “Лікарське свідоцтво про смерть”)

І. а)кардіогенний шок 3 доби приблизний час

(безпосередня причина смерті) між початком

б)фібриляція передсердь

вання і смертю

в)гострий інфаркт міокарда передньої стінки

г)

(б, в, г – захворювання та патологічні стани, що зумовили безпосередню причину смерті; основна причина смерті вказується в останню чергу)

ІІ. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові, підкреслити), які сприяли смерті, але не пов’язані із захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною смерті

У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності , день післяпологового періоду , тиждень після пологів

Код за МКХ-10

I 21 Гострий інфаркт міокарда

20. Клінічно-патолого-анатомічний епікриз: Смерть наступила внаслідок кардіогенного шоку, спричиненого фібриляцією передсердь, що є проявом ускладнення інфаркту міокарда, який розвинувся на тлі гіпертонічної хвороби

21. Клінічний епікриз:

Хворий Григоренко Григорій Петрович, 1964 року народження, поступив 7.04.2021 в Інфарктне відділення №1 в тяжкому стані. Після проведеного клініко-лабораторного дослідження був поставлений діагноз:

1. Гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки; атеросклероз передньої міжшлуночкової артерії

2. Фібриляція передсердь; застійне венозне повнокрів’я органів черевної порожнини

3.Гіпертонічна хвороба

Хворому проводилось лікування, спрямоване на стабілізацію серцевої та дихальної функцій, зниження внутрішньочерепного тиску. Незважаючи на проведену терапію стан хворого залишався тяжким. Біологічна смерть зареєстрована 10.04.2021 7:30

Протокольна частина на сторінках додається.

Патологоанатом Завідувач відділення

(прізвище, підпис)

(прізвище, підпис)

Продовження протоколу патолого-анатомічного дослідження № 5555

від “ 12” квітня20 21 року

22. Результати патолого-анатомічного дослідження

Зріст

Вага тіла

Вага органів

мозок

серце

легені

печінка

селезінка

нирка

ліва

права

179 см

61 кг

1400

190

800\900

1700

160

180

175

Взято шматочків для патолого-гістологічного дослідження 17

Виготовлено блоків -

Взято матеріал для інших методів дослідження: -

23. Текст протоколу

1. Загальний огляд і розташування внутрішніх органів

Труп чоловіка похилого віку, правильного астенічної статури, зниженого харчування. Шкіра і видимі слизові бліді, чисті. У підключичної області зліва - венозний катетер. На лопатках, крижах, сідницях, литках - трупні плями. Трупне задубіння виражене помірно. Подкожножировая клітковина брудно-жовтого кольору, в області грудини - 1 см, в області передньої черевної стінки - 2 см. Вісцелярна очеревина гладка, блискуча. Внутрішні органи розташовані правильно.

2. Органи дихання

Бронхи: слизова оболонка бліда, чиста. Стінка бронхів дифузно потовщена, деформована. Просвіт бронхів зяє на всьому протязі.

Легкі: збільшені в розмірах, набряклі, частки легких між собою не спаяні. Легкі тестоватойконсистенції, при натисканні на поверхні залишаються пальцеві вдавлення. На розрізі - тканину легенів повнокровна. У нижніх відділах легені строкаті, сіро-бурого кольору. З розрізу легенів виділяється велика кількість темної, пінистої рідини.

3. Органи кровообігу

Аорта: інтиму аорти жовтого кольору, на всій її довжині виявляються атеросклеротичні фіброзні бляшки, деякі в стадії кальцинації. Просвіт аорти заповнений посмертними згортками крові.

Серце: порожнину перикарда містить 20 мл солом’яного вмісту. Розміри серця 12x11x7 см. На поверхні серця відкладення нейтрального жиру. Коронарні артерії контурируются, кам'янистої щільності. На розрізі стінка судини потовщена, просвіт перекритий більш ніж на 50% атеросклеротичної бляшкою. На розрізі міокард в'ялий, сіро-коричневого кольору з дрібними дифузними прошарками білястого кольору. В області верхівки серця і перегородки - великі білясті рубці неправильної форми, діаметром 2,5 і 1 см відповідно. Товщина міокарда лівого шлуночка в області рубця 0,5 см, на решті - 1,7 см Товщина стінки правого шлуночка - 0,3 см Клапани серця тонкі, не деформовані.

4. Органи травлення

стравохід; на всьому протязі проходимо. Слизова поздовжньо складчатая, бліда.

Шлунок: звичайної форми і розміру. Слизова шлунка рівномірно складчатая. За малої кривизни шлунка розташовані мелкоточечние крововиливи (стресові).

Підшлункова залоза: истончена, вкорочена. Дольчатая структура залози збережена.

Печінка: не збільшена. Поверхня гладка. На розрізі тканина темно-червоного кольору з мускатним малюнком.

Жовчний міхур: серозна оболонка блискуча, гладка. Порожнина міхура заповнена темно-оливковою жовчю. Стека міхура потовщена. Слизова оксамитова.

Корінь брижі без патологічних включень. Вміст петель кишечника відповідає відділам.

5. Сечостатеві органи

Нирки: права 5,5x4x3,5 см, ліва 6,5x4,5x3 см, Паранефральній клітковина розвинена слабо. Фібринозна капсула знімається з працею. Поверхня нирок горбиста. Нирки щільні, ціанотичний. Кордон між кірковим і мозковим речовиною не різка, коркове речовина стоншена. Пірамідки звичайної форми. Чашечно-лоханочний сегмент розширений. Слизова чашечно-лоханочного сегмента бліда.

Сечовий міхур: порожній. Слизова міхура бліда.

6. Органи кровотворення

Бронхопульмональні, парааортальні лімфовузли на озрізі блідо-рожевого кольору, в діаметрі до 1смСелезінка: 7х4,5х2,5см. Помірно щільна, капсула гладка. На розрізі структура пульпи збережена: в соскобе - рідка кров.

Кістковий мозок груднини блідо-рожевого кольору

7. Ендокринні залози

Щитопоібна залоза 5,5*3*2 см , на розрізі роєево-червонуватого колору, однорідна.

Наднирники листоподібною форми кіркова речовина без видимих ​​змін.

8. Порожнина черепа

При розтині черепа: м'які тканини і кістки черепа цілі. При розтині кісток черепа виділилося помірна кількість серозної рідини. Тверда мозкова оболонка міцно зрощена з кістками черепа. М'яка мозкова оболонка повнокровна, каламутна. Звивини мозку згладжені, борозни атрофічні, набряклі. Судини основи мозку сегментовані, атеросклеротически змінені, просвіт їх звужений більш ніж на 50%. Півкулі симетричні. Кордон між білою і сірою речовиною чітка. Судини речовини мозку повнокровні. Стовбур мозку набряклий, з дрібноточковими крововиливами. Півкулі мозочка набряклі, повнокровні. Ядра мозочка не порушені. Відзначається розширення бічних шлуночків мозку.

10.04.2021в 7.00 хворому різко стало гірше. Були проведені всі заходи щодо збереження життя хворого, але в 10.04.2021 7:30 була констатована біологічна смерть.

24. Місцевий стан (status lokalis)

. Розміри серця 12x11x7 см. На поверхні серця відкладення нейтрального жиру. Коронарні артерії контурируются, кам'янистої щільності. На розрізі стінка судини потовщена, просвіт перекритий більш ніж на 50% атеросклеротичної бляшкою. На розрізі міокард в’ялий, сіро-коричневого кольору, нерівноміного кровонапоснення, з дрібними дифузними прошарками білястого кольору. В області верхівки серця і перегородки - великі білясті рубці неправильної форми, діаметром 2,5 і 1 см відповідно. Товщина міокарда лівого шлуночка в області рубця 0,5 см, на решті - 1,7 см Товщина стінки правого шлуночка - 0,3 см Клапани серця тонкі, не деформовані.

*Заповнюється в одному примірнику. Схеми і фотознімки додаються.

25. Результати гістологічного дослідження

Печінка: централ. вени розширені та переповнені; синусоїдні капіляри розширені і заповнені кров’ю

Легені: Великовогнищевий виражений альвеолярний набряк. Групи альвеол із заповненням прорізів гемосідерофагамі.

Нирки:гіаліноз артеріол, артеріолосклероз, гломерулосклероз, дистрофія канальців, заміщння більшості нефронів сполучною тканиною, збережені нефрони гіпертрофовані

Шлунок: повнокрів’я судин

Наднирники: гіперплазія мозкового та кіркового шарів з утворенням в останньому регенераторних аденом.

Серце:В препараті, взятому з ділянки інфаркту відмічається: тканина некротизован, периваскулярно зберігаються осередки незміненого міокарда, ділянка некрозу відмежована від збереженого міокарда зоною гіперемії та лейкоцитарної інфільтрації , зникнення глікогену з КМЦ, поява в них ліпідів, каріолізис, деструкція мітохондрій та саркоплазматичної сітки, некроз окремих м’язових клітин

Селезінка: повнокрівя, гіаліноз судин, стази

Додаток на аркушах

Схеми, таблиці, малюнки (скільки)

Дата обговорення на конференції

Патологоанатом

(прізвище, підпис)