Ординатура / кейсы к РП педиатрия

Вид

Код

Текст названия трудовой функции/ текст элемента мини-кейса

Н

-

001

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Девочку М. 2 лет 7 месяцев, со слов мамы, беспокоят боли в животе, коленных суставах, высокая температура, тошнота, рвота 1-2 раза в сутки.

Анамнез: у ребѐнка жидкий стул до 3-6 раз за сутки в течение недели, заболевание связывают с приѐмом в пищу салата из капусты. Родители к врачу не обращались, лечились самостоятельно народными средствами, сдали анализы.

При осмотре врача-педиатра участкового: температура 38,7°С, вялая, беспокойная, не может встать на ножки, масса - 19 кг, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧДД - 28 в минуту, ЧСС - 104 в минуту. Кожные покровы бледные. Пальпаторно отмечается урчание и умеренная болезненность в правой подвздошной области, печень +2,0 см, селезѐнка у края рѐберной дуги. По другим органам без патологии.

Результаты анализов.

Общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,2×1012/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 16,8×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 42 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок – не обнаружен, лейкоциты – 8-10 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, цилиндры – 0-1 в поле зрения.

Копрограмма: энтероколит: детрит в большом количестве, крахмал, нейтральный жир – значительное количество, слизь – значительное количество, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, эпителий плоский – 6-8 в поле зрения.

РПГА с иерсиниозным диагностикумом в титре 1:800 ++.

Бактериологическое исследование кала - посев роста не дал.

В

1

Поставьте диагноз в соответствии с классификацией

Э

-

Постиерсиниозный реактивный артрит, острое течение , активность 2 ст

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Р1

-

Диагноз поставлен неполностью: не указана активность процесса

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

.Обоснуйте поставленный Вами диагноз

Э

-

У ребенка имеются практически все диагностические критерии реактивного артрита [по C. Selmi, M.E. Gershwin,2014]

Основные критерии

1. Артрит, имеющий 2 из 3 следующих признаков:

• моно- или олигоартрит ( не указано – просто описано не упирается на ножки, нет локального описания какие суставы и как они поражены – это в задаче на дополнить, ведь врач осматривал больного)

• поражение суставов нижних конечностей

2. Предшествующая инфекция, сопровождавшаяся 1 из 2

перечисленных признаков:

• энтерит (определяется как эпизод диареи продолжительностью не

менее 1 дня, развившийся в сроки от 3 дней до 6 нед до начала

артрита)

• уретрит (определяется как эпизод дизурии или выделений из

уретры или влагалища продолжительностью не менее 1 дня

развившийся в сроки от 3-х дней до 6 нед до начала артрита)

Дополнительные критерии

1. Данные лабораторных исследований признаков, подтверждающие

инфекцию: РПГА с иерсиниозным диагностикумом в титре 1:800 ++.

Достоверный диагноз РеА устанавливается при наличии обоих основных критериев и подтверждающего его дополнительного критерия

Р2

-

Ответ обоснован верно.

Р1

-

Ответ обоснован неполностью: отсутствует указание на развитие уретрита , не указана достоверность постановки диагноза

Р0

-

Ответ обоснован полностью неверно.

В

3

3. Назначьте план лечения.

Э

-

Биохимические и иммунологические исследования крови: повышение содержания СРБ; РФ, АНФ – отрицательные; высокие титры антител классов IgA, IgM к возбудителям артритогенных инфекций.

Молекулярно-генетическое исследование: определение HLA-B27.

УЗИ суставов: утолщение синовиальной оболочки и связок, накопление синовиальной жидкости в полости сустава и в суставной сумке.

Рентгенография. На ранних стадиях выявляются неспецифический отек мягких тканей, экстраартикулярная остеопения, реже – незначительная периостальная неровность вобласти прикрепления связок к костям. При тяжелом синовите – субхондральные кисты,эрозии в тазобедренных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей и

стоп, реже – в лучезапястных суставах.

МРТ. Выявляются воспалительный отек кости и синовиальной мембраны; остеопения в костях стопы; эрозии и выраженная пролиферация кости – формирование «шпор» вобласти прикрепления связок к костям (бугор пяточной кости, ладьевидная кость,большой вертел бедренной кости (greater trochanter), седалищная кость); острые ихронические воспалительные изменения в крестцово-подвздошных сочленениях.

Р2

-

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

Р1

-

План дополнительного обследования составлен верно, однако нет обоснования. назначения данного обследования

Р0

-

Не названы 2 дополнительных метода обследования. (определение HLA-B27 и УЗИ суставов)

В

4

4. Профилактические мероприятия при данном заболевании.

Э

-

Основное направление - соблюдение санитарно-гигиенических условий на предприятиях общественного питания и в овощехранилищах, уничтожение грызунов, защиту от них. Важную роль играет ветеринарный надзор с целью выявления больных животных.  Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.

Р2

-

Ответ верный

Р1

-

Ответ с небольшими замечаниями – не купаться в открытых водоемах

Р0

-

Ответ неверный: указано что проводится противоиерсиниозная прививка

В

5

5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.

Э

-

Эпидемиологическое расследование очагов с единичным заболеванием и очагов с групповой заболеваемостью псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

 По результатам эпидемиологического расследования очагов с единичным случаем заполняется карта эпидемиологического расследования очага установленной формы. По результатам эпидемиологического расследования очага с групповой заболеваемостью составляется акт эпидемиологического расследования с указанием эпидемиологического диагноза и причинно-следственной связи формирования очага

 Эпидемиологический диагноз включает:

- характеристику очага (острый, хронический);

- нозологию;

- возбудителя;

- определение границ эпидемического очага (в каком учреждении, на какой территории и т.д.);

- источник, резервуар;

- причину;

- факторы, способствующие формированию очага.

В соответствии с эпидемиологическим диагнозом проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага иерсиниозной инфекции. Он включает:

- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;

- медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);

- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;

- введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов без обработки;

- проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием продовольственных складов, кладовых сыпучих и хлебобулочных продуктов, холодильных камер, овощехранилищ организованных коллективов и организаций, поставляющих продукты питания. Дается оценка заселенности объектов грызунами, сроки и эффективность проведения плановой дератизации, обеспечение мероприятий по защите от грызунов, в том числе по недопущению миграции и создания условий для выживания грызунов;

- организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией;

- проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов. В случае обнаружения субъективных (наличие свежих погрызов, помета, жилых нор) и объективных (следовые площадки, ловушки Геро, клеевые площадки) следов пребывания грызунов проводится внеплановая дератизация с последующим контролем эффективности. В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;

- введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории, организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима детских организованных коллективов, пищеблоков предприятий общественного питания и лечебно-профилактических организаций;

- организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики иерсиниозов среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

.

Р2

-

Ответ дан верно.

Р1

-

Ответ дан верно, но неполно: не указано, кто проводит эпидемиологическое расследование очагов с единичным заболеванием и очагов с групповой заболеваемостью псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

002

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Девочка Даша Н. 12 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на повышение температуры тела до 37,8ºСв вечернее время, боли в коленных и голеностопных суставах «летучего» характера, слабость и утомляемость, сердцебиение и одышку при подъѐме по лестнице на 2 этаж.

Анамнез: девочка больна в течение последних трѐх дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Три недели назад жаловалась на боли в горле при глотании, температуру не измеряла, за медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно с применением препаратов местного действия.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Физическое развитие соответствует возрасту. Температура тела 37,7ºС.Кожа бледная. Слизистые зева и ротовой полости розовые, чистые. Периферические суставы визуально не изменены, активные и пассивные движения в них безболезненны, не ограничены. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 20 ударов в минуту. Верхушечный толчок сердца определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, дующий систолический шум на верхушке, ритм правильный, ЧСС - 84 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-под рѐберного края. Селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.

В

1

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Определите показания к госпитализации данного пациента

Э

-

Острая ревматическая лихорадка, кардит, вальвулит митрального клапана, мигрирующие артралгии, НК2А

ОРЛ лечится в условиях стационара

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно: не указано поражение митрального клапана

Р0

-

Ответ неверный, указан диагноз системной красной волчанки

В

2

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента в условиях соматического отделения детского стационара.

Э

-

Общий анализ крови + тромбоциты и ретикулоциты

Общий анализ мочи

Элекрокардиография

Допплерэхокардиография

УЗИ органв брюшной полости

Биохимия крови: гаптоглобин, СРБ, АсАТ, АлАТ, КФК-МВ, ЛДГ, миоглобин, протенограмма, креатинин, мочевина

Определение АНФ

Титр АСЛО

Посев из зева на β-гемолитический стрептококк группы А

Тепловидение суставов

Консультация лор-врача, стоматолога

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью: отсутствует назначение уровня СРБ, гаптоглобина и определение титра АСЛО и определение АНФ.

Р0

-

План обследования дан неверно: нет назначения на определений ферментов, определения титра АСЛО, определения АНФ , активности процесса )СРБ, гаптоглобин(, тепловидения суставов и посева из зева на β-гемолитический стрептококк группы А.

В

3

. Уточните и обоснуйте поставленный Вами диагноз с учетом полученных данных проведенного дополнительного обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,7×1012/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 12×109/л (палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 72%, моноциты - 10%, лимфоциты - 14%), тромбоциты - 210×109/л, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: реакция - кислая, удельная плотность - 1018, белок и сахар – отрицательные, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены. Биохимия крови: СРБ - 1,5 мг/дл (референс 0-0,5), протеинограмма: общий белок - 68 г/л, альбумины - 53%, глобулины α1 - 8%, α2 - 13%, β - 10%, γ - 16%, КФК-МВ - 28 МЕ/л (0-30), АЛТ - 21 Ед/л (0-33), АСТ - 12 Ед/л (0-32), мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин – 72 мкмоль/л. Титр АСЛО – 542,0 IU/ml (0-150). Высев из зева β-гемолитического стрептококка группы А >103 КОЭ/мл.

Электрокардиография: электрическая ось сердца не отклонена, ритм синусовый с ЧСС - 74 в минуту, атриовентрикулярная блокада I степени (интервал PQ - 0,22 сек), усиление биоэлектрической активности миокарда левого желудочка. Эхокардиография: митральный клапан: створки утолщены с краевым фиброзом, регургитация ++; аортальный клапан: створки тонкие, регургитация 0; трикуспидальный клапан: створки тонкие, регургитация +; легочный клапан: створки тонкие, регургитация 0. Левое предсердие не расширено. Фракция выброса: 58%. Наличие перикардиального выпота: нет.

Э

-

Диагностика основана на модифицированных критериях Джонса для диагностики ревматической лихорадки (АНА,2015г)

Доказательства предшествующей БГСА-инфекции глотки

Три недели назад жаловалась на боли в горле при глотании, не лечилась

Титр АСЛО – 542,0 IU/ml

Высев из зева β-гемолитического стрептококка группы А >103 КОЭ/мл

Большие критерии для популяции низкого риска

кардит клинический и эхокардиографический

Малые критерии

Полиартралгия

Удлинение интервала PR на ЭКГ

Первичная ОРЛ: 2 больших критерия или 1 большой плюс 2 малых критерия

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Определите и обоснуйте мероприятия и тактику немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Э

-

Лечение РЛ осуществляется в условиях стационара в течение 2-3 недель и более

В течение первых 2—3 недель болезни следует соблюдать постельный и сидячий режим, но при отсутствии кардита и стихании артрита ограничения режима могут быть уменьшены. Отменить постельный и сидячий режим можно лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близки к ней в течение двух недель (СОЭ ниже 25 мм/час, СРБ в норме). При полиартрите и хорее без кардита постельный режим не назначают. К моменту выписки больной должен быть переведен на свободный режим.

Диета должна соответствовать столу № 10. Ограничить соль и жтдкость ( по диурезу предыдущего дня)

Этиотропная терапия в острой фазе болезни (10-14 дней) -основной препарат – антибиотик из группы бензилпенициллина ( в обычных возрастных дозах)

При непереносимости пенициллинов - макролиды, цефалоспорины. При наличии хронического тонзиллита или других очагов инфекции – дополнительно 1-2 курса АБ .

После окончания лечения АБ короткого действия сразу (на следующий день) начинают вторичную профилактику ревматизма бензатин-пенициллином

Глюкокортикостероиды-показаны в острой фазе заболевания при наличии в данной ситуации умеренно выраженного кардита, вальвулита- Преднизолон 0,7-0,8 мг\кг ( подросткам 20-30мг\с до достижения терапевтического эффекта- обычно 2 недели с последующим снижение на 2,5мг\с каждые 5-7 дней вплоть до полной отмены и переходом на НПВП (не более 1мг\кг\с) - 2-4 недели с последующей постепенной отменой по 2,5-5 мг за 3-5 дней так, чтобы полный курс составил 40-45 дней.

Симптоматическая терапия – лечение сердечной недостаточности - ИАПФ, Верошпирон.

Сопроводительная терапиф при назначении гормонов

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный – даны только НПВП, а тне гормоны ( хотя показания для их назначения есть)(не учтено наличие синдрома вегетососудистой дисфункции

Р0

-

Ответ неверный- не назначена антибактериальная терапия с переводом на бициллин, не назначены гормоны и терапия сердечной недостаточности

В

5

. Определите и обоснуйте тактику вторичной профилактики ОРЛ (острая ревматическая лихорадка) у пациента после выписки из стационара.

Э

-

Бензатин - пенициллин (экстенциллин, ретарпен): 2,4 млн. ЕД глубоко внутримышечно 1 раз в 3 недели круглогодично.

Их отечественных препаратов рекомендуется Бициллин -1 в 1.200.000 ЕД – школьникам 1 раз в неделю

Длительность вторичной профилактики ОРЛ в данном случае 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста Излеченный кардит без порока сердца?

Может быть пожизненная профилактика , т.к. мы не знаем исходы кардита с вальвулитом митрального клапана

Р2

-

Ответ дан верно.

Р1

-

Ответ дан верно, однако дан для профилактики Бициллин-5, который не обеспечивает рассматривается как не соответствующий фармакокинетическиим требованиям и не является приемлимым для проведения полноценной вторичной профилактики

Р0

-

Ответ дан неверно (профилактика только 5 лет)

Н

-

003

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

…

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

На профилактическом приеме у участкового врача мальчик 1 год 6 месяцев,. Из анамнеза установлено: ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом I половины. Роды срочные, без осложнений. Масса при рождении 3 500 г, длина тела 52 см. Закричал сразу, к груди приложен в родовом зале. Семья полная.

Индекс отягощѐнности наследственного анамнеза - 0,6

Мальчик с 3 месяцев жизни находится на искусственном вскармливании, получал адаптированную смесь, прикорм введен в 5 месяцев. Профилактические прививки проведены в соответствии с Национальным календарем.

На первом году жизни однократно перенес ОРВИ, в 8 месяцев пневмонию внебольничную, неосложненную.

На момент осмотра соматический статус без патологии.

Масса - 10500 г (4), длина – 80 см (4).

Сон спокойный. Аппетит хороший. Зубов 14 (8 верхних и 6 нижних).

Психометрия:

С – из предметов разной формы по предлагаемому образцу и слову подбирает предметы такой же формы;

О. – движения более координированы – перешагивает через препятствие приставным шагом;

И. – умеет воспроизводить часто наблюдаемые в жизни действия (причесывает, умывает);

Р. а. – в момент заинтересованности называет предметы;

Р. п. – находит по слову среди нескольких сходных предметов по цвету, размеру и пр.;

Н – самостоятельно ест густую пищу ложкой, просится на горшок.

В

1

Оцените критерии здоровья.

Э

-

1.критерий: Наследственная отягощенность выраженная, группа высокого риска (индекс отягощѐнности наследственного анамнеза - 0,6) ; биологический и социальный анамнез не отягощен;

2. критерий не отягощѐн, так как масса и рост находятся в 4 коридоре (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост от 3 до 7 коридора);

3. критерий не отягощѐн: НПР 1 группа 3 степень (нормальное);

4. критерий не отягощѐн : на первом году жизни ребѐнок переболел дважды простудным заболеванием ( индекс резистентности- 0,16);

5. критерий не отягощѐн: нет указаний на наличие отклонений в функционировании органов и систем;

6. критерий не отягощѐн, так как в задаче нет указаний на наличие у ребѐнка врождѐнных пороков развития и наличия хронического заболевания;

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Поставьте диагноз и определите группу здоровья.

Э

-

Диагноз «здоров». Группа здоровья: II А.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Дайте рекомендации законному представителю ребенка по режиму, питанию, воспитательным и физическим воздействиям с указанием номера и их характеристик.

Э

-

Режим для данного возраста (от 1 года 6 месяцев до 2 лет) № 6 включает:

- кормление -5 раз через 3,5-4,5 часа по 20-30 минут;

- бодрствование по 5-5,5 часа;

- сон ночной 10-11 часов;

- сон дневной 1 период по 2,5-3 часа.

Питание сут. V 1200 мл, раз. V 240 мл на 5 разовое кормление.

Используется 3 основных кормления (завтрак - 8.00, обед - 13.00, ужин - 18.00) и два дополнительных (второй завтрак или полдник, или смесь 3 уровня на ночь).

Завтрак: каша молочная 150, фрукты 30, хлеб 5 гр., сливочное масло 5 гр., фруктовый чай 90 мл.

Обед: салат овощной с зеленью и растительным маслом 50,0, суп-пюре овощной 120,0, мясное суфле 50,0, картофельное пюре 80,0, компот 120 мл.

Ужин: овощное рагу с рисом 150, куриная отварная котлета 70,0, хлеб чѐрный 5,0,

Полдник: запеканка творожная 130, фрукты 80,0, фруктовый чай 120,0 мл.

Перед сном кефир 150,0 мл.

Вв – воспитательные воздействия – на 1 год 9 месяцев жизни и заключаются в стимулировании следующих линий НПР:

О – движения по доске без помощи взрослого;

И – ребѐнок должен уметь строить из подручных материалов (кубики, лего и пр.) здания;

Ра – в момент игры ребѐнок должен комментировать, что он делает и обыгрывать какие-то жизненные ситуации;

Рп – ребѐнок должен комментировать, что делает герой на картинке;

Н – формировать навыки опрятности, самостоятельно одеваться.

Фв – физические воздействия – гимнастический комплекс № 7 назначается с периода 18 месяцев жизни до 2 лет и направлен на воспитание правильной ходьбы, воспитание чувства равновесия, координации движений, профилактика плоскостопия, воспитание правильной осанки.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Проведите профилактику пограничных состояний и специфическую профилактику инфекционных заболеваний в рамках национального календаря профилактических прививок.

Э

-

ППС – профилактика пограничных состояний – в возрасте 1года 9 месяцев включают: соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны.

В период исключая летние месяцы назначаем Vit D3 в дозе 500 МE 1 раз в сутки.

Проводим закаливающие мероприятия в период эпидемического подъѐма заболеваемости.

ПП - в возрасте 1 года 6 мес. в рамках национального календаря профилактических прививок участковым врачом-педиатром обязательна должна быть проведена первая ревакцинация (RV1) от полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка с предварительным взятием информированного добровольного согласия. RV1- ОПВ+ RV1 АКДС разрешена, так как ребѐнок здоров и медицинских противопоказаний нет.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

В какой следующий возрастной период должен быть осмотрен данный ребѐнок, и какие обследования и консультации в возрасте 1год 6 месяцев должен получить ребенок в рамках приказа МЗ РФ № 1346н?

Э

-

Следующий профилактический осмотр будет в возрасте 1 года 9 месяцев жизни. В возрасте 1 года 6 месяцев жизни ребѐнок должен пройти только следующие обследования: ОАК, ОАМ.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

004

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Ребенок 3 лет заболел остро утром. Пожаловался на выраженную боль в горле, отмечался подъѐм температуры до 39,9°С, нарушение общего состояния.. Мать дала ребѐнку нурофен и провела ингаляцию беродуалом, однако температура тела в течение последующих двух часов снизилась лишь на 0,5 °C. Состояние ребѐнка ухудшилось: появилась одышка с затруднением вдоха, усилилась боль в горле, ребѐнок с трудом пил воду, предпочитал сидеть, так как лѐжа одышка усиливалась. Мать вызвала скорую помощь. До приезда врача мать еще раз дала нурофен.

При осмотре врачом состояние ребѐнка тяжѐлое, температура тела 39,8°С. Ребѐнок на руках у матери, дышит тяжело, затруднен вдох, из угла рта вытекает слюна, рот открыт. Бледен. Плачет тихо, голос сдавленный, кашель редкий, сухой, болезненный. Кожный покров чистый, при попытке осмотра зева выраженное беспокойство и усиление одышки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. При попытке уложить ребѐнка для осмотра живота одышка усилилась. ЧД 40 в минуту, ЧСС 130 в минуту. При проведении пульсоксиметрии SaO2 – 93%.

Из анамнеза жизни известно, что преморбидный фон не отягощѐн. Прививки проведены в соответствии в с Национальным календарем, реакций не отмечалось.. Болеет редко. Семья благополучная. Есть старший ребенок 5 лет, в настоящее время здоров, ходит в детский коллектив.

В

1

Поставьте и обоснуйте диагноз.

Э

-

Эпиглоттит. ДН II. Диагноз поставлен на основании типичных симптомов: острое начало, высокая температура тела и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, слюнотечение, открытый рот, быстрое развитие стридора, отсутствие эффекта от ингаляционной терапии.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз, какое из них самое основное?

Э

-

Эпиглоттит необходимо дифференцировать с:

• вирусным крупом;

• бактериальным трахеитом;

• инородным телом гортани;

• абсцессом глотки;

• увулитом;

• ангионевротическим отѐком;

• дифтерийным (истинный) крупом (развивается медленнее, на фоне интоксикации);

• некоторыми хроническими болезнями гортани (врождѐнный стридор, подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы) затруднение вдоха усиливается во время ОРВИ, создавая иллюзию острого стеноза.

Наиболее часто эпиглоттит приходится дифференцировать с крупом.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Определите показания для госпитализации и обоснуйте их.

Э

-

Больной эпиглоттитом госпитализируется в экстренном порядке, ему оказывается помощь в палате интенсивной терапии или отделении реанимации и интенсивной терапии, так как имеется опасность асфиксии.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Какова тактика врача скорой помощи?

Э

-

Необходимо вызвать реанимационную бригаду.

Ввести жаропонижающие препараты.

Ввести антибактериальный препарат внутривенно.

Осмотр ротоглотки ребѐнка с подозрением на эпиглоттит проводится в полной готовности к интубации или коникотомии в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии.

Необходимо проведение мониторинга пульсоксиметрии для контроля над сатурацией.

Запрещается ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Является ли целесообразным назначение метамизола натрия у ребенка?

Э

-

Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам – Парацетамолу и Ибупрофену.

Учитывая тяжесть состояния ребѐнка и отсутствие эффекта от Ибупрофена, показано парентеральное введение жаропонижающих средств: введение внутривенно медленно раствора Парацетамола из расчѐта разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг.

При отсутствии раствора Парацетамола возможно внутримышечное введение 50% раствора Метамизола натрия из расчѐта 0,1 мл на год жизни и 2% раствора Папаверина.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

005

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

На амбулаторном приѐме девочка В. 6 месяцев. Жалобы родителей на приступ судорог, сопровождающийся остановкой дыхания и цианозом.

Из анамнеза известно, что семья месяц назад переехала из Мурманской области. Беременность протекала гладко, на учѐт в женской консультации мама встала при сроке беременности 30 недель. Роды в 34 недели. Витамин Д ребѐнку стали давать 2 недели назад (по 5 капель), по рекомендации врача мама с ребѐнком гуляют на свежем воздухе около 2 часов. На искусственном вскармливании с рождения, получает адаптированную молочную смесь, из продуктов прикорма – безмолочные манная и рисовая каши. Накануне вечером после купания девочка была беспокойна, внезапно ребѐнок посинел, произошла остановка дыхания, потеря сознания, появились судороги, продолжавшиеся около 3 минут.

При осмотре врачом-педиатром участковым девочка в сознании, активно сопротивляется, кричит. Температура тела 36,6°С, кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Выраженная влажность головки. Большой родничок 2,5×3,5 см, не выбухает, края податливые, выраженные лобные бугры. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки, выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус снижен. Кисти рук и стопы холодные, влажные. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. ЧД – 36 в минуту. Над легкими аускультативно дыхание пуэрильное. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 110 в минуту. Живот мягкий, увеличен в размере, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень на 2,0 см ниже реберного края. Селезѐнка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены.

При осмотре внезапно наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: лицевой мускулатуры, затем рук и ног. Тонические судороги сменились клоническими, дыхание стало храпящим. Через 2 минуты судороги спонтанно прекратились, ребѐнок пришел в сознание и уснул.

В общем анализе крови: Нв - 119 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, Ц. п. - 0,91, лейкоциты - 7,1×109/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 22%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 63%, моноциты - 8%, СОЭ - 15 мм/час.

В общем анализе мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 64 г/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, калий - 4,1 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л, кальций общий - 1,7 ммоль/л, фосфор - 0,6 ммоль/л, ЩФ – 620 Ед/л, АлТ - 25 Ед/л, АсТ - 29 Ед/л, серомукоид - 0,180.

В

1

Сформулируйте диагноз.

Э

-

Явная спазмофилия. Эклампсия. Рахит, период разгара, острое течение, средней (II) тяжести.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Э

-

Диагноз «спазмофилия (эклампсия)» выставлен на основании жалоб родителей на приступ судорог, сопровождающийся остановкой дыхания и цианозом, данных анамнеза (последние 2 недели ребѐнок стал получать 2000 МЕ витамина Д, активно гулять на свежем воздухе (фактор инсоляции), получает неполноценное вскармливание), данных объективного осмотра (клинические признаки активного рахита, судороги тонического характера с распространением их сверху вниз, сменяющиеся клоническими судорогами, спонтанное прекращение судорожного синдрома через несколько минут, положительные симптомы Хвостека, Труссо), лабораторных данных (снижение ионизированного кальция).

Диагноз «рахит» выставлен на основании данных анамнеза (беременность матери и первые 5 месяцев жизни ребѐнка протекали в условиях сниженной инсоляции (проживание в Северном регионе), профилактика рахита во время беременности не проводилась (мама ребѐнка поздно встала на диспансерный учѐт), профилактически витамин Д ребѐнок не получал, ранний перевод на искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, использование крупяного прикорма), данных объективного осмотра (размягчение краѐв родничка, выраженные лобные бугры, «килевидная» грудная клетка, гаррисонова борозда, мышечная гипотония, гипергидроз), данных лабораторного исследования (гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение щѐлочной фосфотазы).

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Какие неотложные мероприятия необходимо провести этому ребѐнку при судорогах?

Э

-

На фоне судорожного синдрома:

 в/м Седуксен 0,5% р-р – 0,1 мл/кг;

 ингаляции увлажнѐнного кислорода.

После окончания приступа судорог:

 в/в Кальция глюконат 10% – 1-1,5 мл/кг, развести в 50 мл 0,9% раствора Натрия хлорида или 5% раствора Глюкозы;

 Магния сульфат 25% – 0,4 мл/кг;

 госпитализация.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Ваши рекомендации по вскармливанию этого ребѐнка.

Э

-

Включить в меню:

 кисломолочные продукты (творог 50 г, кефир 150 г);

 продукты, имеющие щелочные валентности (овощные пюре);

 желток.

Уменьшить в рационе объѐм злаковых продуктов и исключить манную крупу.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

План диспансерного наблюдения на участке.

Э

-

Длительность диспансерного наблюдения – 3 года.

Учитывая развитие спазмофилии у ребѐнка с рахитом – в периоде разгара осмотр врача-педиатра участкового – 1 раз в 2 недели,

в периоде реконвалесценции врача-педиатра участкового – 1 раз в месяц, остальные специалисты – в декретированные сроки.

Общий анализ крови и мочи – ежеквартально, биохимия крови (кальций, фосфор, ЩФ) – 2 раза в год.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

006

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

На приѐме у участкового врача мальчик 7 месяцев; Из анамнеза установлено: ребенок от второй беременности, протекавшей с краевым предлежанием плаценты, вторых физиологических родов. Беременность протекала на фоне анемии беременных 24 недель, по поводу анемии не лечилась.

К груди приложен в родильном зале.

Масса при рождении 3200 г, длина тела 52 см, привит по календарю.

Семья полная. Материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Индекс отягощѐнности наследственного анамнеза 0,5.

Ребѐнок находится на смешанном неадаптированном вскармливании (самостоятельно ввела в рацион питания ребенка козье молоко- после кормленью грудью докармливает козьем молоком до 100 мл). Прикорм не вводила.

В OAK в возрасте 6-ти месяцев Нb-115 г/л.

При осмотре кожные покровы обычной окраски. Сон - спокойный. Аппетит хороший.

По другим внутренним органам без патологии.

Масса - 8700 г (5), длина - 70 см (6).

Большой родничок 1,0x0,8 см, зубов 4 (2 верхних и 2 нижних).

Психометрия:

Д. р. - длительно занимается игрушками, по-разному действует с предметами, подражая действиям взрослого (стучит, вынимает, толкает мяч);

Д. о. - сам садится, сидит и ложится, пытается самостоятельно встать, держась за барьер;

Р. а. – подолгу лепечет;

Р. п. - на вопрос «где?» находит взглядом несколько знакомых предметов в разных местах, по слову взрослого выполняет разученные действия («ладушки», «дай ручку»);

Н - ест корочку хлеба, которую сам держит в руке, пьет из чашки.

В

1

Оцените критерии здоровья.

Э

-

. 1 критерий отягощѐн за счѐт биологического анамнеза (от второй беременности, протекавшей с краевым предлежанием плаценты, анемией с 24 недель, вторых физиологических родов. Мама ребѐнка по поводу анемии не лечилась).

2 критерий не отягощѐн, так как масса находится в 5 коридоре, а рост в 6 (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост от 3 до 7 коридора).

3 критерий не отягощѐн НПР 1 группа 3 степень.

4 критерий не отягощѐн, так как за истѐкший промежуток времени ребѐнок не болел простудными заболеваниями.

5 критерий не отягощен, так как нет указаний на наличие отклонений в функционировании органов и систем.

6 критерий не отягощен, так как в задаче нет данных на наличие у ребенка врожденных пороков развития и наличия хронических заболеваний

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Поставьте диагноз и определите группу здоровья.

Э

-

Диагноз «здоров, группа риска по анемии».

Группа здоровья: II.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Дайте рекомендации по режиму, питанию, воспитательным и физическим воздействиям.

Э

-

Режим для данного возраста (от 5 до 9 месяцев) № 3 включает:

 кормление -5 раз через 4 часа по 15-20 минут,

 бодрствование по 2-2,5 часа,

 сон ночной 10-11 часов, сон дневной 3 периода по 2-1,5 часа.

 питание сут. V 1/8 от массы тела (8700) – 1087 мл, раз. V 1087 мл на 5 раз кормлений составляет 217 (200) мл.

Ребѐнок находится на смешанном вскармливании, около 100 мл докорм козьем молоком.

Необходимо ребенку на 8 месяце получать питание:

Первый прикорм (10.00) - гречневая каша промышленного производства 150,0; желток 1/8 часть желтка.( 3-4 раза в неделю; фруктовое яблочного пюре ФрутоНяня - 35,0 мл, .

Второй прикорм (14.00) кабачковое пюре промышленного производства 150 гр., мясной фарш промышленного производства 50 гр., фруктовый сок 35, 0 мл

Третий прикорм (18.00) детский йогурт 150 мл, творог 40 мл, печенье 10,0.

Утреннее и вечернее кормление 100 мл грудное молоко и 100 мл искусственной адаптированной смеси 2 ступени.

Вв – воспитательные воздействия – на 8 месяце жизни и заключается в стимулировании следующих линий НПР:

Др – подолгу играть с игрушкой, бросать, перекладывать, размахивать;

До – хорошо ползать, уметь с поддержкой вставать, держась за барьер;

Ра – чѐтко произносит слоги;

Рп – на вопрос «где?», находит взглядом предмет.

Н – самостоятельно пьѐт из кружки, которую держит взрослый.

Фв – физические воздействия – гимнастический комплекс № 4 назначается с 6 месяцев до 10 месяцев, направлен на укрепление крупных мышц спины, живота, ног обеспечивающие статическую функцию, воспитание координации движений.

Упражнения комплекса № 4 включают:

Скрещивание рук, охватывающие движения руками с кольцами сидя.

Присаживание, держась за кольца.

Поднятие выпрямленных ног.

Приподнимание туловища из положения на животе.

Круговые движения руками.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Проведите профилактику пограничных состояний и специфическую профилактику инфекционных заболеваний в рамках национального календаря профилактических прививок.

Э

-

Ппс – профилактика пограничных состояний – в возрасте 7 месяцев включают: соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны.

Назначение Vit D3 в дозе 1000 МE 1 раз в день круглогодично (включая летние месяцы).

Необходимо провести профилактику анемии - исключить из питания козье молоко, в питании использовать последующие адаптированные смеси, введение 3 прикормов.

ПП - в возрасте 7 и 8 месяцев жизни в рамках национального календаря проведение профилактических прививок не предусмотрено.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

В какой следующий возрастной период должен быть осмотрен данный ребенок, и какие обследования необходимо назначить данному ребенку?

Э

-

Следующий профилактический осмотр будет в возрасте 8 месяцев жизни.

В рамках приказа 1346н не предусмотрены консультации узких специалистов и обследования.

По состоянию здоровья ребѐнка необходимо провести диагностику на латентный дефицит железа с определением уровня железа в крови, трансферрина, ОЖСС, КАК, ЦП, ретикулоцитов.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

007

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

На профилактическом приѐме у участкового врача девочка 8-ми месяцев, Из анамнеза установлено; родилась от 2-й беременности, протекавшей без патологии. Роды в 39 недель, срочные. Масса при рождении 3500 г, длина тела 52 см.

Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.

К груди девочка приложена через 2 часа. Пуповинный остаток отпал на 5 сутки.

Неонатальный и аудиологический скрининги проведены в родильном доме.

Мать ребѐнка состоит на диспансерном учѐте у аллерголога по поводу аллергического ринита, отец страдает пищевой аллергией на цитрусовые. Индекс наследственной отягощѐнности - 0,6

Привита в соответствии с календарем прививок.

Находится на естественном вскармливании.

На осмотре участковый педиатр диагностировал пятнисто-папулезную сыпь на неизмененном фоне кожи передней грудной клетки и живота, зудящего характера, без тенденции к слиянию.

По другим внутренним органом без патологии.

Со слов мамы, она ввела в рацион питания ребенка домашнюю клубнику.

Масса тела - 9000г (5), длина – 72 см (6).

Большой родничок 0,5,0 x0,5 см, не выбухает.

Психометрия:

Э – смотрит на действия другого ребенка и смеѐтся его действиям.

До. – самостоятельно садится, ложится, встаѐт, держась за барьер.

Др. – подолгу занимается игрушками, перекладывает их, подражает действиям взрослого.

Ра. – громко произносит различные слоги.

Рп. - на вопрос «где?» находит несколько предметов на постоянных местах.

Н. – ест самостоятельно корочку хлеба, пьѐт из чашки, которую придерживает взрослый.

В

1

Оцените критерии здоровья.

Э

-

1 критерий отягощѐн за счѐт генеалогического анамнеза (мать ребѐнка состоит на диспансерном учѐте у аллерголога по поводу аллергического ринита, папа страдает пищевой аллергией на цитрусовые).

2 критерий не отягощѐн, так как масса находится в 5 коридоре, а рост в 6 (в норме масса от 3 до 6 коридора, а рост от 3 до 7 коридора).

3 критерий не отягощѐн НПР 1 группа 3 степень (нормальное развитие).

4 критерий не отягощѐн, так как за истѐкший промежуток времени ребѐнок не болел простудными заболеваниями.

5 критерий отягощѐн, так как имеется указание на мелкоточечную сыпь на неизменѐнном фоне кожи передней грудной клетки и живота, зудящего характера, без тенденции к слиянию.

6 критерий не отягощѐн- отсутствие врожденных пороков и хронических заболеваний

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Поставьте диагноз и определите группу здоровья.

Э

-

Диагноз «пищевая аллергия (клубника), аллергическая сыпь».

Группа здоровья: II.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Дайте рекомендации по режиму, питанию, воспитательным и физическим воздействиям.

Э

-

Режим для данного возраста (от 5 до 9 мес.) № 3 включает: - кормление - 5 раз через 4 часа по 15-20 мин; - бодрствование по 2-2,5 часа; - сон ночной 10-11 часов; - сон дневной 3 периода по 2-1,5 часа. Питание сут. V для данного возраста принимается 1 литр, раз. V – 200 мл. Ребѐнок находится на естественном вскармливании. На 9 месяце введено три прикорма. Первый прикорм (10.00) состоит из 150 гр. рисовой каши на воде, 50 гр. фруктового яблочного пюре, 5 гр. сливочного масла. Второй прикорм (14.00) кабачковое пюре 150 гр., мясной фарш 50 гр., растительное масло 3 гр., желток 1/2 часть желтка. Третий прикорм (18.00) кисломолочная смесь (формула 2) 150 мл, творог 30 мл, печенье 10,0. Утреннее и вечернее кормление 200 мл грудного молока. Воспитательные воздействия – на 9 месяце жизни и заключаются в стимулировании следующих линий НПР: Др – подолгу играть с игрушкой, бросать, перекладывать, размахивать; До – переходить от предмета к предмету, держась за барьер; Ра – подражает интонации взрослого, повторяет за ним; Рп – на вопрос:«где?», находит взглядом предмет. Знает своѐ имя. Н – формирование навыков опрятности. Физические воздействия – гимнастический комплекс № 4 назначается с 6 месяцев до 10 месяцев направлен на укрепление крупных мышц спины, живота, ног обеспечивающие статическую функцию, воспитание координации движений. Упражнения комплекса № 4 включают: Скрещивание рук, охватывающие движения руками с кольцами сидя. Присаживание, держась за кольца. Поднятие выпрямленных ног. Приподнимание туловища из положения на животе. Круговые движения руками.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Проведите профилактику пограничных состояний.

Э

-

Ппс – профилактика пограничных состояний – в возрасте 9 месяцев включают: соблюдение гигиенических мероприятий, формирование навыков опрятности, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны. Назначение Vit D3 в дозе 500 МE 1 раз в сутки с октября по март

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Перечислите профилактические прививки, которые должен иметь ребѐнок к 8 месячному возрасту?

Э

-

БЦЖ М, V3 гепатит В, V2 пневмококковая инфекция, V3 АКДС, V3 полиомиелит.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

008

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Врач-педиатр участковый пришѐл на патронаж к новорождѐнному ребѐнку.

Мальчику 5 дней жизни.

Беременность I, протекала с гестозом в 1-й и 2-й половине (рвота, нефропатия).

Ребѐнок от срочных самопроизвольных родов, наблюдалось тугое обвитие пуповиной вокруг шеи.

Закричал после санации верхних дыхательных путей и желудка.

Оценка по шкале Апгар - 5/8 баллов.

Масса тела 3600 г, длина - 51 см.

Желтушное окрашивание кожи появилось в начале вторых суток.

Группа крови матери и ребенка 0(1), Rh+, концентрация билирубина в сыворотке крови на 2-й день жизни: непрямой - 180 мкмоль/л, прямой - 3,4 мкмоль/л.

Выписан из роддома на 5 сутки с уровнем билирубина 120 мкмоль/л. Неонатальный и аудиологический скрининги проведены.

При осмотре: мать жалуется на недостаток молока.

Самостоятельно докармливает адаптированной молочной смесью (формула 1).

Ребенок беспокоен, при крике часто вздрагивает, тремор подбородка.

Физиологические рефлексы живые, повышен тонус разгибателей, мышечная дистония.

Кожа лица и склеры субиктеричные.

Слизистые чистые.

Пупочная ранка чистая, сухая, отделяемого нет.

Большой родничок 2,5х2,5 см, не выбухает.

В лѐгких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет.

Перкуторно - звук лѐгочный.

Тоны сердца громкие, ритм правильный.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень +1,5 см, селезѐнка - у края рѐберной дуги.

Стул разжиженный, 3 раза в сутки.

Наружные половые органы сформированы правильно, яички в мошонке.

В

1

Поставьте диагноз и определите группу здоровья.

Э

-

Диагноз «здоров».

Физиологическая желтуха новорождѐнного, группа риска по патологии ЦНС.

Группа здоровья: II.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Укажите факторы, которые повлияли на возникновение данной группы риска.

Э

-

На группу риска по ППНС повлияли следующие факторы в отягощѐнном биологическом анамнезе: беременность I, протекавшая на фоне токсикоза 1 и 2 половины беременности, во время родов наблюдалось тугое обвитие пуповиной вокруг шеи, ребѐнок закричал после санации верхних дыхательных путей и желудка, по оценке шкалы Апгар - 5/8 баллов после родов уровень билирубина непрямого - 280 мкмоль/л, прямой - 3,4 мкмоль/л.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Дайте рекомендации маме по режиму и питанию на первый месяц жизни.

Э

-

Режим для данного возраста не предусматривает строгое соблюдение временных интервалов.

Кормление – по требованию.

Мама предъявляет жалобы на чувство нехватки молока и самостоятельно докармливает смесью.

По данному поводу необходимо маме указать на частое прикладывание к груди, дополнительный питьевой режим, проведение контрольного взвешивания.

Рекомендации по профилактике гипогалактии (лактогонные чаи, контрастный душ, психологический комфорт, соблюдение режима сна).

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Составьте план наблюдения на 1 месяц жизни за ребѐнком на участке.

Э

-

Ребѐнок относится ко II группе здоровья. Осмотр врача-педиатра участкового 2 и более раз (по состоянию) и в 1 месяц первый профилактический осмотр амбулаторно.

В связи с высоким уровнем билирубина в крови необходимо следить за уровнем желтушности кожных покровов и провести биохимический анализ крови с определением общего, прямого и непрямого билирубина в динамике по показаниям или использование Билитеста.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Обоснуйте календарь проведения профилактических прививок данному ребѐнку

Э

-

Профилактические прививки данному ребѐнку будут проводиться по календарю, медицинских показаний для индивидуального календаря нет.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

009

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Девочке 4,5 месяцев с неотягощённым анамнезом проведена вторая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и пневмококковой инфекции отдельными шприцами в разные участки тела.

Вакцина АКДС введена внутримышечно в среднюю треть правого бедра. Предыдущую вакцинацию в возрасте трёх месяцев перенесла хорошо. На 2-й день после вакцинации мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,7°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения в месте введения вакцины АКДС (в средней трети правого бедра).

Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, она обратилась с жалобой в администрацию поликлиники.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела 38,0°С. Кожный покров розовый, горячий, сухой. Видимые слизистые розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. В лёгких при сравнительной перкуссии лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД 48 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 132 в минуту.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см от края рёберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется.

Стул кашицеобразный до 4 раз в день. Мочеиспускание безболезненное, не учащено.

Локально: в месте введения вакцины в средней трети правого бедра – инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отёк мягких тканей диаметром 3 см

В

1

Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

Э

-

Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

Поствакцинальная реакция на прививку АКДС.

Обоснование:

Поствакцинальная реакция — это ожидаемое и обратимое состояние, не требующее специфического лечения. У данного ребенка не наблюдается проявлений поствакцинальных осложнений, с которыми следует дифференцировать поствакцинальную реакцию: признаки анафилактического шока, токсико-аллергического дерматита, сыпи, признаков поражения нервной системы. У ребенка наблюдается легкие проявления нормальной реакции на введение вакцины в виде повышения температуры в пределах субфебрильных значений, гиперемия в месте введения диаметром 3 см. и инфильтрат диаметром 1 см. Ребенок осмотрен по всем органам и системам, патологических проявлений со стороны сердечно – сосудистой, дыхательной, нервной систем не выявлено. Имеющиеся у ребенка проявления «запрограммированы» составом АКДС – цельноклеточной вакцины, считаются нормальными и проходят в течение 2 – 3 дней!

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Какие лечебные мероприятия следует назначить?

Э

-

Какие лечебные мероприятия следует назначить?

Жаропонижающая терапия: парацетамол 10 – 15 мг/кг в виде суспензии.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС.

Э

-

1. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС.

• Неврологические осложнения: пронзительный крик, афебрильные судороги (при предшествующем органическом поражении ЦНС), энцефалитические реакции;

• Аллергические реакции (редко).

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС, полиомиелита и пневмококковой инфекции?

Э

-

Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС, полиомиелита и пневмококковой инфекции?

Сроки вакцинации выдержаны: 1 – в 3 мес; 2 – 4,5 мес; 3 – в 6 мес.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Следует ли в данном случае подать экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора? В каком случае подается экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора?

Э

-

Следует ли в данном случае подать экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора? В каком случае подается экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора?

Нет, не следует, так как по данным осмотра выявлена нормальная поствакцинальная реакция, исключено поствакцинальное осложнения, вакцин ассоциированное заболевание.

Обязательной регистрации (путем подачи экстренного извещения в Роспотребнадзор) подлежат только выявленные случаи поствакцинальных осложнений и вакцин ассоциированных заболеваний.

Каждый случай осложнения (подозрение на ПВО), заболевания, потребовавшего госпитализации, а также завершившийся летальным исходом, должен быть расследован комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом республиканского, краевого, областного центров госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

010

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

На профилактическом приеме врача-педиатра участкового мать с девочкой 5 месяцев.

Жалоб нет. Ребѐнок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I половины, ОРВИ в III триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5 года и девочка 4 года).

Девочка родилась в срок с массой тела 3050 г, длиной – 52 см. Период новорожденности без особенностей. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее кормление цельным коровьим молоком. Прикорм не введѐн.Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту, масса тела 7000 грамм.

В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ.

При осмотре: ребѐнок удовлетворительного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые бледно-розовые, чистые. Лимфатические узлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В лѐгких при сравнительной перкуссии лѐгочный звук на симметричных участках грудной клетки. При аускультации пуэрильное дыхание, ЧД 38 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из–под края рѐберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезѐнка не пальпируется.Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета.

Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ мочи: рН – слабо кислая; белок – 0,033‰; лейкоциты – 1–3 в поле зрения.

В анализе периферической крови: Hb – 95 г/л, эритроциты – 3,7х1012/л, лейкоциты – 8,5х109/л; палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 32%, базофилы – 1%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 58%, моноциты – 4%, СОЭ – 6 мм/час, гипохромия++, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+.

Содержание гемоглобина в эритроцитах – 22 пг (норма 24-3 пг).

В

1

Наиболее вероятный диагноз? Определите группы риска.

Э

-

Железодефицитная анемия, лѐгкой степени тяжести.

Группа риска по повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, по патологии ЦНС, по рахиту, хроническим расстройствам питания, социальный риск.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Какие дополнительные исследования необходимо провести педиатру для уточнения диагноза? Вычислите цветовой показатель (ЦП) и оцените его значение.

Э

-

Необходимо провести биохимическое исследование крови с определением сывороточного железа, ОЖСС, ферритина сыворотки.

Цветовой показатель определяет насыщенность эритроцитов гемоглобином. Вычисляется по формуле:

Hbx3

ЦП= ---------------

Кол-во эритроцитов (три первых цифры)

Норма ЦП – 0,85 -1,05

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Нуждается ли ребенок в коррекции питания? Выявите недостатки при организации вскармливания ребѐнка, обоснуйте назначение молочной смеси, продуктов прикорма.

Э

-

Недостатком организации вскармливания является кормление цельным коровьим молоком.

Необходимо назначение адаптированной молочной смеси, обогащѐнной железом и другими минералами.

Необходимо назначить первый прикорм в виде овощного пюре (промышленного производства), а в дальнейшем на 2 недели раньше стандартной схемы назначается мясное пюре( промышленного производства)

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Назначьте лечение, обоснуйте выбор препарата, выпишите рецепт, проведите контроль эффективности и безопасности.

Э

-

Необходимо назначить препарат железа в жидкой форме per os.

Предпочтительным является назначение препарата в виде органического гидроксид-полимальтозного комплекса, а не препаратов в виде неорганических солей железа, так как последние легко диссоциируют в тонком кишечнике с образованием свободных радикалов.

Rp: Sol. Ferrii (III) hydroxide polimaltozatis 0,05/ml - 30 ml

D.t.d. № 1.

S: По 7 капель на приѐм внутрь 2 раза в день между кормлениями.

Курс лечения 14 дней, затем проводится контроль эффективности терапии по наличию прироста гемеглобина, ретикулоцитарного криза, уменьшению гипохромии, пойкилоцитоза, анизоцитоза в общем анализе крови.

При положительном эффекте лечение продолжается, но с корректировкой суточной дозы по фактической массе тела под контролем общего анализа крови каждые 2 недели.

При достижении уровня гемоглобина 110 г/л дозу препарата уменьшают до половинной.

Дальнейший курс терапии - 3 месяца.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный

Р0

-

Ответ неверный

В

5

Какие профилактические прививки должен иметь этот ребѐнок?

Э

-

V1,2 гепатит В; БЦЖ-М, V1,2 пневмококковая инфекция, V1,2 АКДС+ИПВ

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

011

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

На приеме девочка 7 месяцев Родители отмечают, что в последнее время у ребенка появились вздрагивания во сне и повышенное потоотделение.

Анамнез: девочка от третьей беременности, протекавшей на фоне гестоза 2 половины. Первые 2 ребѐнка здоровы. Роды в срок. Масса тела 3580 г, рост - 53 см, окружность головы - 35 см, окружность груди - 33см, оценка по Апгар 8 баллов. Закричал сразу. К груди ребѐнок приложен в первые 30 минут. Сосала активно. На естественном вскармливании до 6 месяцев, затем молочная смесь. Профилактика рахита не проводилась. В 3 месяца сделана прививка АКДС и против полиомиелита, реакции на прививку не было. В 4 и 5 месяцев на профилактический приѐм мать с ребѐнком не явилась. Прогулки у ребѐнка нерегулярные до 1-2 часов в день. Прикорм не введѐн. В течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребѐнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне.

Физическое развитие: рост 63 см, масса тела 7500 г, окружность головы 42 см, окружность груди 43 см.

Нервно-психическое развитие: поворачивается со спины на живот, свободно берѐт игрушку из разных положений, гулит.

Объективное обследование: обнаружено уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краѐв большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, пальпируются рѐберные четки. Большой родничок - 3×3 см. Мышечная гипотония. Ребѐнок плохо опирается на ноги. Лѐгкие и сердце – без особенностей. Живот мягкий, распластанный. Печень на 3 см выступает из-под рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.

Общий анализ крови: концентрация гемоглобина - 110 г/л, количество эритроцитов-3,9×1012/л, цветной показатель - 0,9; число лейкоцитов - 7,9×109/л, доля эозинофилов в лейкоцитарной формуле - 4%, палочкоядерных лейкоцитов - 2%, гранулоцитов - 33%, лимфоцитов - 60%, моноцитов - 4%, СОЭ - 12мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет жѐлтый, прозрачность полная удельный вес - 1016 г/л, рН-кислый, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

Концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8ммоль/л).

Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 ммоль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л).

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Э

-

Рахит период разгара, средней тяжести, острое течение.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Обоснуйте поставленный вами диагноз.

Э

-

На основании жалоб: в течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребѐнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне.

На основании осмотра ребѐнка: уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краѐв большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развѐрнута, пальпируются реберные «четки». Большой родничок-3×3 см. Мышечная гипотония. Ребѐнок плохо опирается на ноги. Лѐгкие и сердце – без особенностей. Живот мягкий, распластанный.

На основании лабораторных данных: концентрация кальция в плазме крови-2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8 ммоль/л).

Концентрация фосфатов в плазме крови-1,3 моль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л).

Период разгара- одновременное наличие выраженных признаков остеомаляции, расстройства нервной системы, мышечной гипотонии, анемии.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Назовите причины, которые привели к развитию выявленной патологии у ребѐнка.

Э

-

Не проводилась профилактика рахита. Недостаточное время прогулок. Не своевременное введение прикорма.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Какой курс лечения Вы назначите? Назовите дозы лекарственного средства.

Э

-

1. Рациональное вскармливание по возрасту, постепенное введение прикормов.

2. Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года.

3. Водный раствор витамина D в дозе 3000 – 4000 МЕ/сутки (для средней степени тяжести) в течение 30 – 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу. Через 2 недели от начала медикаментозной терапии лечебная гимнастика, массаж.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Назовите виды профилактики выявленной патологии.

Э

-

Различают антенатальную и постнатальную профилактику рахита. Которые делятся на специфическую и не специфическую.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

012

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Подросток 15 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на головные боли, чаще после занятий в школе.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились около 3 месяцев назад, за медицинской помощью не обращался.

На профосмотре в школе выявили повышение АД до 150/80 мм рт. ст. Рекомендована консультация детского врача-кардиолога, на приѐме выявлено повышение АД до 140/80 мм рт. ст., рекомендовано соблюдать режим дня, снизить физическую и умственную нагрузку, контроль за АД и явка через 10 дней.

В течение 10 дней родители измеряли АД утром и вечером.

По утрам АД было в норме – в среднем 120/70 мм рт. ст. По вечерам отмечалось повышение АД до 140-150/80 мм рт. ст.

На втором приѐме врача-педиатра участкового через 10 дней АД вновь 140/80 мм рт. ст. (95-й процентиль АД для данного пола, возраста и роста составляет 133 мм рт. ст.). Рекомендовано провести обследование.

Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок рос и развивался соответственно возрасту, привит по календарю прививок, редко болел ОРВИ. За последний год вырос на 15 см, появилась неустойчивость настроения, конфликты со сверстниками, повышенная потливость, стал уставать от школьных нагрузок.

Гуляет мало, предпочитает играть в компьютерные игры, нарушился сон. В течение последнего года курит по 1-2 сигареты в день. У отца – гипертоническая болезнь с 45 лет.

При осмотре.

Кожные покровы обычной окраски, выражена потливость, угревая сыпь на лице и спине, красный стойкий дермографизм, хорошо развиты вторичные половые признаки.

Подкожный жировой слой развит удовлетворительно, распределѐн равномерно.

Рост 178 см, масса тела 63 кг. Лимфатические узлы не увеличены.

В лѐгких перкуторный звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в 1 минуту.

Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 90 в 1 минуту, шумы не выслушиваются.

Среднее АД по результатам 3 измерений - АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рѐберной дуги. Стул оформленный, диурез в норме.

Общий анализ крови:

гемоглобин - 142 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, тромбоциты - 300×109/л, лейкоциты – 6,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи:

удельный вес - 1030, белка, сахара нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

ЭКГ – вариант возрастной нормы.

ЭХОКГ – структурных изменений не выявлено.

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Э

-

Первичная артериальная гипертензия, 2 степень.

Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.

Э

-

Диагноз «первичная артериальная гипертензя» выставлен на основании жалоб на головные боли в течение 3 месяцев, данных анамнеза - выявлено стойкое повышение АД на трѐх приѐмах с интервалом 10 дней, без поражения органов-мишеней у ребѐнка до 16 лет. 2 степень артериальной гипертензии установлена на основании значений АД, превышающих 95 процентиль более, чем на 10 мм рт.ст.

Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип, выставлен на основании возраста, быстрого роста, появления эмоциональной лабильности, клинических

проявлений ваготонии – потливость, красный стойкий дермографизм, угревая сыпь, симпатикотонии – повышение АД, тахикардия, нарушение сна.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Составьте план дополнительного обследования пациента.

Э

-

Пациенту рекомендовано:

для исключения вторичной артериальной гипертензии - УЗИ почек и надпочечников, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, липидный профиль; измерение АД на ногах. Осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Назначьте подростку лечение.

Э

-

Нормализация режима дня и образа жизни: уменьшить время пребывания за компьютером, прогулки на свежем воздухе, физкультура в спецгруппе, ЛФК, сон не менее 8 часов, отказ от курения (для устранения факторов риска).

Диета с ограничением соли, кофеинсодержащих продуктов (устранение механизмов, поддерживающих артериальную гипертензию).

Немедикаментозная терапия: коррекция вегетативных нарушений (массаж воротниковой зоны, водные процедуры).

Медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной терапией, так как у подростка АГ 2 степени. Препаратом выбора являются бетта-адреноблокаторы.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Подросток не выполнял рекомендации по лечению и через 2 недели. На последнем уроке в школе пожаловался на резкое ухудшение состояния: головокружение, головная боль.

Мальчиуа отвели в медицинский кабинет, школьный врач измерил артериальное давление 180/96 мм рт ст.,отмечалась бледность кожи, озноб, тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Ваша тактика оказания помощи как школьный врача?

Э

-

У подростка развился гипертонический криз вследствие несоблюдения рекомендаций. Тактика ведения:

Создание спокойной обстановки, уложить пациента на кушетку, проветрить помещение. Каптоприл 0,025 под язык. Вызвать скорую медицинскую помощь.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

013

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

На профилактическом приѐме у участковому врача-педиатра мать с девочкой 11 месяцев.

Жалобы на плохой аппетит. Ребѐнок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом I. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей. Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной – 52 см. Период новорождѐнности без особенностей. На грудном вскармливании до 3 месяцев, далее адаптированная молочная смесь и кефир. Прикормы начали вводить с 7 месяцев. В настоящее время получает каши, преимущественно манную, тѐртое яблоко, кефир, цельное молоко.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые оболочки бледные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Лимфоузлы во всех группах в пределах возрастной нормы. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе периферической крови: Нb – 95 г/л; эритроциты – 3,7х1012 /л; цветовой показатель. – 0,85; лейкоциты – 6,5х109/л; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 32%; базофилы - 1%; эозинофилы – 3%; лимфоциты – 58%; моноциты – 4%; СОЭ – 6 мм/час; гипохромия ++, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +. Содержание гемоглобина в электроцитах - MCH – 22 пг (норма 24-33 пг).

В

1

Поставьте предварительный диагноз.

Э

-

Железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Обоснуйте поставленный вами диагноз.

Э

-

Диагноз «железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести» поставлен на основании данных анамнеза (беременность на фоне анемии, гестоза), раннего искусственного вскармливания, использования неадаптированных молочных продуктов, отсутствия в рационе ребѐнка мясных продуктов, овощей, яичного желтка, творога; данных объективного осмотра (бледность кожных покровов и слизистых оболочек), лабораторных данных (снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, MCH, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза). 1 степень тяжести обусловлена снижением гемоглобина до 95 г/л.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Э

-

Определение:

• концентрации сывороточного железа – СЖ;

• общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС;

• коэффициента насыщения трансферрина железом – НТЖ;

• концентрации сывороточного ферритина – СФ.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Какие продукты необходимо включить в рацион ребенка?

Э

-

Мясо, рыбу, творог, овощи и каши промышленного приготовления, адаптированные смеси

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Укажите расчѐт дозы назначенных препаратов и длительность курса лечения.

Э

-

Препараты гидроксид полимальтозного комплекса из расчета 5 мг/кг в течение не менее 3 мес. , с последующим переводом на профилактическую дозу в течении 1 месяца.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

014

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Первичный вызов врача-педиатра участкового к мальчику 12 лет. Ребенок болен 3 сутки. Жалобы на кашель, слабость, снижение аппетита, головную боль.

Из анамнеза известно, что накануне болезни попал под дождь и замѐрз. Температура тела 38,0-38,5ºС в течение двух дней, лечились самостоятельно. Сегодня температура тела поднималась до 39,0˚С, вызвали врача.

При объективном обследовании ребѐнок вялый, температура тела 38,7ºС, частота дыхания 28 в минуту, частота сердечных сокращений 105 в минуту. Кожные покровы розовые, горячие. Зев не ярко гиперемирован. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука под углом лопатки справа, при аускультации – ослабление дыхания там же, выдох свободный, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рѐберной дуги. Стул и диурез без особенностей.

В

1

Сформулируйте предварительный диагноз.

Э

-

Внебольничная острая очаговая пневмония нижней доли справа, средней тяжести, неосложненная, ДН 0 степени.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Обоснуйте предварительный диагноз.

Э

-

Диагноз установлен по следующим основаниям:

Началу заболевания предшествовал случай общего переохлаждения организма. Острое начало. Температура тела 38,0 ˚С и выше в течение 3 дней. Кашель. Локальные симптомы со стороны лѐгких: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания под углом правой лопатки.

Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют: частота дыхания 28 в минуту (соответствует возрасту с учѐтом лихорадки), соотношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания составляет 3,75, нет цианоза, нет проявления затруднѐнного дыхания (раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, западение уступчивых мест грудной клетки).

Нетяжѐлая пневмония: нет проявлений тяжѐлой интоксикации (нарушения сознания, отказ от пищи и питья), нет дыхательной недостаточности, нет клинических проявлений осложнений.

Лекарственный анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, антибиотиками в последний год не лечился.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Определите и аргументируйте условия оказания медицинской помощи данному ребѐнку (амбулаторно, в дневном стационаре, стационаре круглосуточного пребывания).

Э

-

Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Показаний для госпитализации по клиническим (возраст ребѐнка старше 6 месяцев, нетяжѐлая, неосложнѐнная пневмония, нет признаков дыхательной недостаточности, нет тяжѐлой сопутствующей патологии), эпидемиологическим и социальным показаниям нет.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Как подтвердить предварительный диагноз? Опишите ожидаемые результаты.

Э

-

Рентгенологическое обследование: инфильтративные изменения в лѐгких.

В клиническом анализе крови: признаки активной бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево >15×109 клеток/л, ускоренная СОЭ).

В биохимическом анализе крови: СРБ >60 мг/л, ПКТ >2 нг/л.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Сформулируйте рекомендации по этиотропной терапии заболевания у данного ребѐнка при подтверждении диагноза.

Э

-

Амоксициллин внутрь (отдавать предпочтение диспергируемой лекарственной форме), 40-60 мг/кг/сутки в 3 приѐма независимо от приѐма пищи (каждые 8 часов), курс 5-7 дней (отменить через 2-3 дня стойкой нормализации температуры тела).

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

015

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Ребѐнок 3 месяцев заболел остро, температура поднялась до 39°С, появился кашель и шумное дыхание.

Данные анамнеза: за неделю до заболевания ребѐнка у отца был насморк, кашель и субфебрильная температура.

Ребѐнок от 1-й беременности, родился доношенным. Во время беременности мама дважды болела ОРВИ, бронхитом, получила курс антибактериальной терапии. Папа страдает поллинозом, курит. Период новорождѐнности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 2 мес. Переведѐн на искусственное вскармливание адаптированной смесью 1-й линии из-за гипогалактии у мамы. С переходом на искусственное вскармливание – проявления дерматита в виде гиперимии, мокнутия на щеках, сухости и шелушения кожи на груди, ягодицах. Темпы физического и психомоторного развития нормальные.

Данные объективного осмотра: при осмотре состояние тяжѐлое. Температура 37,5°С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосѐт вяло, с перерывами. Пена в углах рта, слизь в ротовой полости и оральная крепитация. Отмечается раздувание крыльев носа при дыхании, вздутие грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над лѐгкими с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие, свистящие хрипы над всеми отделами грудной клетки. Частота дыхательных движений 66 в минуту. Частота сердечных сокращений 150 в минуту, тоны сердца приглушены.

По остальным органам без отклонений.

В

1

Поставьте клинический диагноз.

Э

-

Диагноз «острый бронхиолит». осложнение: ДН 2 степени.

Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Предполагаемая этиология заболевания.

Э

-

Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РС-инфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, рино-вирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Тактика врача-педитра участкового.

Э

-

Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация – доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер – Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Показания для госпитализации.

Э

-

Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:

- апноэ,

- признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени,

- возраст до 6 месяцев,

- пониженное питание,

- дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость,

- потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях,

- отягощѐнный преморбидный фон,

- социальные показания.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Предполагаемый прогноз заболевания для данного ребенка.

Э

-

Прогноз у детей с бронхиолитом:

после перенесѐнного острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трѐх недель.

Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции.

Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребѐнка (или отягощѐнной наследственности по атопии) – может привести к развитию бронхиальной астмы.

Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведѐт к развитию фиброза лѐгких, инвалидизации).

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

016

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Девочке 4,5 месяцев с неотягощѐнным биологическим анамнезом сделана вторая профилактическая прививка вакциной АКДС + полиомиелит инактивированной вакциной+пневмококковая (конъюгированная). Предыдущие прививки АКДС + полиомиелит (в 3 месяца) перенесла хорошо.

На 2 день после прививки мать обратилась в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, беспокойство, появление гиперемии и уплотнения в месте введения вакцины. Расценивая указанные симптомы как осложнение после прививки, она обвинила врача и медсестру в «непрофессионализме».

При осмотре температура тела 37,8°С. По органам и системам патологии не выявлено. Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины – инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия и отѐк мягких тканей диаметром 2 см.

В

1

Дайте заключение по данному случаю.

Э

-

Обычная (допустимая) общая и местная поствакцинальная реакция на АКДС. Вакцина против полиомиелита и пневмококковой инфекции не вызывает подобных реакций.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС.

Э

-

Осложнения на вакцину АКДС: местные реакции (отѐк и гиперемия мягких тканей), аллергические сыпи, аллергические отѐки (отѐк Квинке), астматический синдром, синдром крупа, геморрагический синдром, токсико-аллергическое состояние, коллаптоидное состояние, анафилактически шок.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Подлежит ли ребѐнок медицинскому отводу от дальнейших прививок против дифтерии, коклюша, столбняка?

Э

-

Ребѐнок не подлежит медицинскому отводу от дальнейших прививок. Дальнейшая вакцинация проводится согласно национальному календарю прививок: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка в 6 месяцев, I ревакцинация в 18 месяцев вакциной АКДС. Из-за реактогенности вакцины АКДС можно рекомендовать использование для прививок ребѐнку ацелюллярной вакцины (с бесклеточным коклюшным компонентом).

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Каковы абсолютные противопоказания для вакцинации ребѐнка против дифтерии, коклюша, столбняка.

Э

-

Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины. Прогрессирующие заболевания ЦНС.

Афебрильные судороги в анамнезе.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Тактика врача-педиатра участкового.

Э

-

Врач-педиатр участковый должен:

 информировать родителей о возможных допустимых реакциях у ребѐнка на вакцинацию АКДС;

 информировать родителей о разнице между нормальной поствакцинальной реакцией и поствакцинальным осложнением;

 документировать в амбулаторной карте ребѐнка (форма 112/у) добровольное согласие родителей на профилактические прививки в порядке, установленном законодательством РФ (форма 019н – добровольное согласие).

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

017

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

К врачу обратилась мама с мальчиком 8 месяцев. Беспокоят вялость ребенка, нарушение сна, плохой аппетит, учащенный жидкий стул. Из анамнеза: родился от I беременности, протекавшей на фоне анемии, роды срочные физиологические, с массой тела 3300 г, ростом - 51 см. На искусственном вскармливании с 3 мес. молочной адаптированной смесью. Первым прикормом введена овсяная каша в 5 месяца. В настоящее время: прием пищи 5 раз в сутки, ежедневно получает молочную адаптированную смесь, овощное пюре, каши, творог, мясо, печенье. Приблизительно месяц назад появился разжиженный стул до 5-6 раз в сутки, обильный, со слизью, без повышения температуры. По назначению врача в течение 2 недель получал терапию: энтерофурил, смекту, бифидосодержащие пробиотики - без эффекта. Объективно: состояние средней тяжести. Мальчик вялый, капризный. Масса тела – 7600 г, рост – 71 см. Кожные покровы суховатые, чистые, бледные. Слизистые чистые, в углах рта трещины. Конечности худые. Подкожно-жировая клетчатка на животе – 1,0 см, тургор умеренно снижен. В лѐгких – дыхание пуэрильное, ЧД - 33 ударов в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке, ослабевающий в вертикальном положении. Язык «географический», у корня обложен белым налѐтом. Живот увеличен в объѐме, мягкий, при пальпации отмечается урчание, безболезненный. Печень на 2 см ниже края ребра, селезѐнка не пальпируется. Стул до 6 раз в сутки, светло-жѐлтого цвета, обильный, жидкий, пенистый со слизью. Мочеиспускание не нарушено.

В общем анализе крови: Нв - 93 г/л, эритроциты – 3,7×1012/л, Ц. п. - 0,75, лейкоциты – 6,8×109 /л, палочкоядерные- 4%, сегментоядерные - 30%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 58%, моноциты - 6%, СОЭ - 14 мм/час.

В общем анализе мочи: цвет - светло-жѐлтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 61 г/л, холестерин - 3,5 ммоль/л, АлТ - 21 Ед/л, АсТ - 23 Ед/л, сывороточное железо – 6,3 ммоль/л, ферритин – 15 мкг/л.

Серологическое исследование на тканевую трансглутаминазу: Анти IgA – 38 AU/мл; Анти IgG – 10 AU/мл.

В

1

Сформулируйте диагноз.

Э

-

Целиакия, типичная форма, активный период. Осложнения: Белково-энергетическая недостаточность I степени. Железодефицитная анемия I степени.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Обоснуйте выставленный Вами диагноз.

Э

-

Диагноз «целиакия» выставлен на основании жалоб на снижение аппетита, частый жидкий стул, данных анамнеза (появление диареи в 7 месяцев через 2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, диарейный синдром без температуры, неэффективность антимикробной терапии), данных клинического осмотра (живот увеличен в объѐме, при пальпации отмечается урчание, стул до 6 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, со слизью, снижение тургора тканей), данных лабораторного исследования (обнаружение в крови антител к тканевой трансглутаминазе). Диагноз «железодефицитная анемия» выставлен на основании жалоб (снижение аппетита, вялость), данных анамнеза (ребѐнок от беременности на фоне анемии, на искусственном вскармливании с 3 мес.), данных объективного осмотра (вялый, капризный, наличие сидеропенического синдрома: кожа бледная, сухая, трещины в углах рта, язык «географический», функциональный систолический шум), лабораторных данных (снижение гемоглобина, цветового показателя, снижение сывороточного железа и ферритина). Диагноз «белково-энергетическая недостаточность» выставлен на основании дефицита массы тела 13%.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Какие дополнительные исследования необходимо провести?

Э

-

Для подтверждения целиакии до назначения лечебной диеты ребѐнку необходимо дополнительно провести:  определение общего уровня IgA;  определение уровня IgA и IgG к глиадину;  определение антител к эндомизию и ретикулину; генетическое типирование при невозможности генетического типирования;  эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);  морфологическое исследование биоптатов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Вспомогательные методы:  копрограмма;  УЗИ внутренних органов.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Какое лечение необходимо назначить?

Э

-

Лечение целиакии и белково-энергетической недостаточности:  увеличить число кормлений до 6 раз в сутки, скорректировав разовый объѐм пищи;  исключить из питания продукты, содержащие глютен (рожь, пшеницу, ячмень, овѐс);  использовать только аглютеновые каши (рис, гречка, кукуруза);  назначить микрокапсулированные ферментные препараты на 2-3 недели;  с целью коррекции дисбиоза кишечника назначить препараты бифидо- и лактобактерий. Лечение железодефицитной анемии:  ввести в питание ребѐнка мясное пюре;  назначить препараты железа из расчѐта 5-8 мг/кг (элементарного железа) в сутки в 3 приѐма;  после нормализации Нв – уменьшить дозу препарата железа на 50% и продолжить приѐм до нормализации уровня ферритина.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Какова продолжительность и схема диспансерного наблюдения на участке

Э

-

Продолжительность наблюдения по целиакии – пожизненно. Кратность наблюдения врача-гастроэнтролога: в течение первых двух лет - 2 раза в год, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок –1 раз в год. Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы. Дополнительные методы исследования:  копрограмма;  клиническое исследование крови;  биохимическое исследование крови (общий белок, печѐночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды);  УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника;  серологическое (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) - 1 раз в год;  через год и при ухудшении - ЭГДС с биопсией.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

018

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Мать девочки 4,5 мес. обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С, беспокойство ребенка, появление гиперемии и уплотнения в месте введения вакцины АКДС (в средней трети правого бедра). День назад девочке с неотягощѐнным анамнезом проведена вторая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и пневмококковой инфекции отдельными шприцами в разные участки тела. Вакцина АКДС введена внутримышечно в среднюю треть правого бедра. Предыдущую вакцинацию в возрасте трѐх месяцев перенесла хорошо. Расценивая указанные симптомы, как осложнение после прививки, мать обратилась с жалобой в администрацию поликлиники.

При осмотре: состояние девочки удовлетворительное. Температура тела 38,4°С. Кожный покров розовый, горячий, сухой. Видимые слизистые розовые, чистые. Носовое дыхание свободное. В лѐгких при сравнительной перкуссии лѐгочный звук, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 42 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 128 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см от края реберной дуги, край ровный, безболезненный. Селезѐнка не пальпируется. Стул кашицеобразный до 3 раз в день. Мочеиспускание не нарушено.

Локально: в месте введения вакцины в средней трети правого бедра – инфильтрат диаметром 2 см, гиперемия и отѐк мягких тканей диаметром 3 см.

В

1

Поставьте диагноз, проведите его обоснование.

Э

-

Диагноз «реакция на прививку АКДС: гипертермический синдром, инфильтрат средней трети правого бедра».

Поствакцинальная реакция отражает нормальное течение вакцинального процесса, не угрожает жизни и здоровью, не оставляет последствий. Возникает в течение первых двух суток после вакцинации. Может быть местной и общей. Проявления общей реакции на вакцину: температура тела до 39° С; местная реакция: гиперемия диаметром до 8 см, инфильтрат диаметром до 5 см. 2. 1. Ибупрофен 8-10 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повышения температуры тела выше 38,5 °С. Возможно назначение Парацетамола в дозе 15 мг/кг в виде ректальной свечи в случае повторного повышения температуры тела выше 38,5 °С. Максимальная суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг массы тела.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Какие лечебные мероприятия следует назначить?

Э

-

Наблюдение участковой медицинской сестрой в течение 2 суток.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС.

Э

-

Поствакцинальное осложнение – это симптомокомплекс, развивающийся в результате нарушения техники вакцинации, введения некачественной вакцины или индивидуальных особенностей организма ребѐнка. Требуют лечебных мероприятий и расследования причин. Местные осложнения – гиперемия более 8 см в диаметре, инфильтрат более 5 см в диаметре, абсцесс, флегмона. Общие – общие чрезмерные реакции – температура более 39,5 °С; неврологические осложнения – пронзительный мозговой крик в течение нескольких часов, афебрильные судороги; энцефалит; аллергические осложнения – крапивница, отѐк Квинке, анафилактический шок.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС, полиомиелита и пневмококковой инфекции?

Э

-

Сроки вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и пневмококковой инфекции соблюдены.

3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против полиомиелита Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

4,5 месяца Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против полиомиелита Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Следует ли в данном случае подать экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора? В каком случае подается экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора?

Э

-

В данной ситуации подача экстренного извещения не требуется. Экстренное извещение в региональный центр Роспотребнадзора подаѐтся в случае возникновения осложнения при проведении любой вакцинации

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

019

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Девочка 1 мес. на грудном вскармливании. Перинатальный анамнез: ребенок родился на 37 неделе гестации; интранатальная асфиксия, вес при рождении 2650 г., рост 47 см, оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Мать на профилактическом осмотре предъявляет жалобы на беспокойство ребенка, плохой сон, кишечные колики. Во время кормления девочка бросает сосать, кричит. При кормлении у ребенка урчит в животе. Стул водянистый, с кислым запахом, пенистый. Ребѐнок не температурил. Контакт с инфекционными больными мать исключает. Прибавка в весе за 1 мес. 600 г. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, аппетит не нарушен, не срыгивает. Кожные и слизистые покровы чистые, физиологической окраски. Большой родничок 2х2 см, не выбухает. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 32 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 128 в мин. Живот вздут, при пальпации урчит, ребѐнок реагирует на осмотр негативно. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Обращает внимание гиперемия перианальной области.

В

1

Сформулируйте предварительный диагноз.

Э

-

Первичная транзиторная лактазная недостаточность.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Обоснуйте предварительный диагноз.

Э

-

Диагноз установлен по следующим основаниям: Ребѐнок относится к группе риска по развитию транзиторной лактазной недостаточности: недоношенность, интранатальная асфиксия. Дебют заболевания на 1 месяце (период накопления лактозы в грудном молоке). Приступы кишечной колики и метеоризма, связанные с кормлением. Разжиженный пенистый стул с кислым запахом. Перианальный дерматит (раздражающее действие органических кислот стула).

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Какие простые методы исследования на начальном этапе позволят подтвердить предварительный диагноз?. Опишите ожидаемые результаты.

Э

-

Копрограмма: кислая реакция кала (0,25%).

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Сформулируйте рекомендации по лечению.

Э

-

Сохранение и продолжение грудного кормления. Заместительная терапия препаратами лактазы. Энтеросорбенты на первые 3-4 дня. Антифлатуленты (препараты семитикона). Местное лечение перианального дерматита.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Какие рекомендации необходимо дать маме по ее питанию?

Э

-

Индивидуальный подбор дозы путѐм постепенного увеличения с 1 до 2-5 капсул на каждое кормление под контролем клиники и копрограммы. Используется при каждом кормлении. Применяется перед кормлением в форме ферментированного сцеженного грудного молока в количестве 10-15 мл, ферментация сцеженного молока происходит в течение 10 минут

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

020

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Девочка 3 месяца от 1-й беременности, роды в срок. Во время беременности мама дважды болела ОРВИ, бронхитом, получила курс антибактериальной терапии. Папа страдает поллинозом, курит. Период новорождѐнности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 2 мес., далее переведѐна на искусственное вскармливание адаптированной смесью из-за гипогалактии у мамы. С переходом на искусственное вскармливание – проявления дерматита в виде сухости и шелушения кожи на щеках, груди, мелкопапулезных элементов с мокнутием на щеках, гиперемии на ягодицах. Темпы физического и психомоторного развития нормальные. В настоящий момент заболела остро, температура поднялась до 38,8°С, появился кашель и шумное дыхание. За неделю до заболевания ребѐнка у отца был насморк, кашель и субфебрильная температура. Данные объективного осмотра: при осмотре состояние тяжѐлое. Температура 37,5°С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосѐт вяло, с перерывами. Пена в углах рта, слизь в ротовой полости и оральная крепитация. Отмечается раздувание крыльев носа при дыхании, вздутие грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. В акте дыхания участвыет вспомогательная мускулатура. Перкуторный звук над лѐгкими с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие, свистящие хрипы над всеми отделами грудной клетки. Частота дыхательных движений 64 в минуту. Частота сердечных сокращений 146 в минуту, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в день. Мочится свободно.

В

1

Поставьте клинический диагноз.

Э

-

Диагноз «острый бронхиолит». осложнение: ДН 2 степени. Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, период обострения.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан неполно:

Р0

-

Ответ неверный

В

2

Предполагаемая этиология заболевания.

Э

-

Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РС- инфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, рино-вирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией.

Р2

-

План составлен верно

Р1

-

Ответ дан неполностью:

Р0

-

План обследования дан неверно:

В

3

Тактика врача-педитра участкового.

Э

-

Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация – доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер – Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар.

Р2

-

Диагноз обоснован верно

Р1

-

Диагноз обоснован согласно критериям в модификации 2003г

Р0

-

Диагноз обоснован неверно

В

4

Показания для госпитализации.

Э

-

Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются: - апноэ, - признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени, - возраст до 6 месяцев, - пониженное питание, - дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость, - потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях, - отягощѐнный преморбидный фон, - социальные показания.

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный –

Р0

-

Ответ неверный-

В

5

Предполагаемый прогноз заболевания для данного ребенка

Э

-

Прогноз у детей с бронхиолитом: после перенесѐнного острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трѐх недель. Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции. Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребѐнка (или отягощѐнной наследственности по атопии) – может привести к развитию бронхиальной астмы. Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведѐт к развитию фиброза лѐгких, инвалидизации).

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ дан верно

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

021

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Мальчик К. 11 месяцев на приѐме у врача-педиатра участкового с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с двухмесячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца звучные. ЧСС – 140 ударов в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жѐсткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В лѐгких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД – 40 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см, селезѐнка не пальпируется.

Дополнительные данные исследования по cito:

Общий анализ крови: гематокрит – 49% (норма - 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, эритроциты – 5,4×1012/л, цветной показатель – 0,91, лейкоциты – 6,1×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 30%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 60%, моноциты - 6%, СОЭ – 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-жѐлтый, удельный вес – 1004, белок – отсутствует, глюкоза – нет, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты – нет, цилиндры – нет, слизь – нет.

В

1

Сформулируйте предварительный диагноз.

Э

-

Врожденный порок сердца синего типа с обеднением малого круга кровообращения. Тетрада Фалло, 1 фаза –относительного клинического благополучия, СН 1. Компенсаторная полицитемия. Белково-энергетическая недостаточность, вторичная, постнатальная, эндогенная, степень установить сложно ( нет данных о массе тела при рождения, росте ребенка в момент осмотра)

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Р1

-

Диагноз поставлен неполностью: часть нозологий упущена (белково-энергетическая недостаточность), не указана стадия порока

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

.Обеднение какого круга кровообращения характерно для данных пороков сердца?.

Э

-

Характерно обеднение малого круга кровообращения: за это говорит цианоз тотальный при крике и физическом напряжении, ослабление 2 тона над легочной артерией, развитие компенсаторной полицитемии. Кроме того, у ребенка редкие заболевания бронхолегочной системы.

Р2

-

Ответ обоснован верно.

Р1

-

Ответ обоснован неполностью: отсутствует указание на развитие компенсаторной полицитемии и на редкость заболеваний бронхолегочной системы

Р0

-

Ответ обоснован полностью неверно.

В

3

Составьте план дополнительного обследования пациента до госпитализации.

Э

-

1.Необходимо проведение Эхокардиографии, чтобы подтвердить предполагаемый диагноз и степень выраженности стеноза легочной артерии, величины дефекта межжелудочковой перегородки, объем сброса в правый желудочек, степень смещения аорты в полость правого желудочка, величину сброса крови из правого желуочка в аорту, оценить функциональное состояние сердца , толщину стенок сердца

2. Электрокардиографию – для определения степени перегрузки правого желудочка и выраженности обменных нарушений в миокарде

3.Рентгенографию грудной клетки- для подтверждения гиповолемии малого круга кровообращения

4.Определение кислотно-щелочного равновесия для оценки степени выраженности ацидоза, степень компенсации кислотн основного состояния

5. При необходимости –катетеризация полостей сердца -выявляют высокое давление в ПЖ, низкое давление в ЛА прохождение контраста из ПЖ в Ао

Р2

-

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

Р1

-

План дополнительного обследования составлен верно, однако нет обоснования. назначения данного обследования

Р0

-

Не названы 2 дополнительных метода обследования. (определение КЩР, и при необходимости- катетеризацию сердца)

В

4

Какие изменения возможны на рентгенограмме?.

Э

-

В типичную рентгенологическую картину входят

• Размеры сердца нормальные

• Легочный сосудистый рисунок обеднен в соответствии с тяжестью обструкции выходного трак та правого желудочка

• Верхушка приподнята, имеется западение дуги ЛА, что придает сердцу вид деревянного башмачка

• В 25-30% случаев дуга аорты изгибается вправо.

Имеются признаки гипертрофии правого желудочка, левый представлен в виде небольшой «шапочки» во II косой проекции.

При бледной форме порока легочный рисунок может быть нормальным или даже усиленным по артериальному руслу с увеличением тени сердца

При агенезии легочного клапана наряду с обеднением легочного рисунка выявляется расширение тени сердца, аневризматическое выбухание легочной артерии, ателектаз или пневмония

.

Р2

-

Изменения, выявляемые на рентгенограмме при тетраде Фалло описаны полностью.

Р1

-

Изменения описаны не полностью – не указаны признаки гипертрофии правого желудочка во 2 косой проекции, не указаны, какие могут быть изменения при бледной форме порока т при агенезии легочного клапапна

Р0

-

Ответ неверный: не указаны основные рентгенологические признаки тетрады Фалло: обеднение легочного рисунка,.признаки гипертрофии правого желудочка

В

5

Необходимо ли назначение сердечных гликозидов у данного больного до осмотра кардиолога?

Э

-

Сердечные гликозиды противопоказаны при тетраде Фалло, особенно при развитии одышечно-цианотического приступа, т.к. они могут вызвать спазм выходного отдела правого желудочка и спровоцировать развитие одышечно-цианотичвпеского приступа или при его возникновении – усугубить тяжесть состояния

Р2

-

Ответ дан верно.

Р1

-

Ответ дан верно, однако нет обоснования , почему его нельзя назначать

Р0

-

Ответ дан неверно

Н

-

022

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Подросток 15 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на головные боли, чаще после занятий в школе.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились около 3 месяцев назад, за медицинской помощью не обращался.

На профосмотре в школе выявили повышение АД до 150/80 мм рт. ст. Рекомендована консультация детского врача-кардиолога, на приѐме выявлено повышение АД до 140/80 мм рт. ст., рекомендовано соблюдать режим дня, снизить физическую и умственную нагрузку, контроль за АД и явка через 10 дней.

В течение 10 дней родители измеряли АД утром и вечером.

По утрам АД было в норме – в среднем 120/70 мм рт. ст. По вечерам отмечалось повышение АД до 140-150/80 мм рт. ст.

На втором приѐме врача-педиатра участкового через 10 дней АД вновь 140/80 мм рт. ст. (95-й процентиль АД для данного пола, возраста и роста составляет 133 мм рт. ст.). Рекомендовано провести обследование.

Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок рос и развивался соответственно возрасту, привит по календарю прививок, редко болел ОРВИ. За последний год вырос на 15 см, появилась неустойчивость настроения, конфликты со сверстниками, повышенная потливость, стал уставать от школьных нагрузок.

Гуляет мало, предпочитает играть в компьютерные игры, нарушился сон. В течение последнего года курит по 1-2 сигареты в день. У отца – гипертоническая болезнь с 45 лет.

При осмотре.

Кожные покровы обычной окраски, выражена потливость, угревая сыпь на лице и спине, красный стойкий дермографизм, хорошо развиты вторичные половые признаки.

Подкожный жировой слой развит удовлетворительно, распределѐн равномерно.

Рост 178 см, масса тела 63 кг. Лимфатические узлы не увеличены.

В лѐгких перкуторный звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в 1 минуту.

Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - III межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 90 в 1 минуту, шумы не выслушиваются.

Среднее АД по результатам 3 измерений - АД 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рѐберной дуги. Стул оформленный, диурез в норме.

Общий анализ крови:

гемоглобин - 142 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, тромбоциты - 300×109/л, лейкоциты – 6,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 67%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%, СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи:

удельный вес - 1030, белка, сахара нет, лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

ЭКГ – вариант возрастной нормы.

ЭХОКГ – структурных изменений не выявлено

В

1

Предположите наиболее вероятный диагноз..

Э

-

Первичная артериальная гипертензия 2 степени, высокий риск, осложненная кризовым течением 1 типа. Синдром вегетососудистой дисфункции по смешанному типу

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Р1

-

Диагноз поставлен неполностью: часть нозологий упущена (синдром вегетативной дисфункции)

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

В

2

Обоснуйте, поставленный Вами диагноз

Э

-

Диагноз поставлен на основании жалоб на нестабильное артериальное давление (от 120\70 мм рт. ст до150\80мм рт. ст), на головные болим в течение последних трех месяцев. Способствовало возникновению артериальной гипертензии пубертатный период с развитием синдрома вегетососудистой дисфункцией, началом курения и наследственная отягощенность по АГ по линии отца. АГ 2 степени ставится на основании центильной оценки роста , пола и возраста . В возрасте 15 лет имеет рост 178 см ( 90 перцентиль). При таком центильном росте уровень систолического артериального давления 150\80 мм (измеренный трижды) превышает 99 перцентиль (142\93) на 8 мм, что свидетельствует о 2 степени АГ. Вторая степень АГ у подростков всегда свидетельствует о высоком риске ( подтверждение этому – курение подростка и его отца, наследственная отягощенность по АГ по линии отца, возникновении кризового течения, данных метаболического исследования не приведено)

За диагноз синдрома вегетососудистой дисфункции по смешанному типу говорит возникновение симптомов в пубертатный период с высокими темпами роста, изменения привычек- не гуляет, много занимается с компьютером, изменения в поведении пациента, появлении гипергидроза, угреватой сыпи, стойкого красного дермографизма ( свидетельствует о ваготоническом компоненте дисфункции), но наличие артериальной гипертензии, склонности к тахикардии свидетельствует и о симптатикотонии)

Р2

-

Ответ обоснован верно.

Р1

-

Ответ обоснован неполностью: отсутствует обоснование 2 степени артериальной гипертензии и нет оценки риска.

Р0

-

Ответ обоснован полностью неверно ( без учета центильной оценки роста и уровня давления., отсутствует обоснование 2 степени артериальной гипертензии и нет оценки риска.

В

3

. Составьте план дополнительного обследования пациента

Э

-

Проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД

Оценка состояния вегетативной нервной системы должна проводиться с помощью клинических таблиц для оценки исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографиии и вегетативного обеспечения деятельности по результатам клиноортостатической пробы.

Осмотр глазного дна позволяет обнаружить изменения, связанные с повышением АД: сужение и извитость мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна.

Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест. Обязательно пробу надо проводить при определении рекомендуемого уровня физической нагрузки.

Реоэнцефалография позволяет выявить характер изменения сосудистого тонуса в церебральных сосудах, состояние венозного оттока.

Допплер-Ультразвуковое исследование почек в сочетании с анализами мочи должно обязательно проводиться для исключения почечного генеза АГ, при необходимости проводится экскреторная урография.

Лабораторная диагностика

биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза);

определение липидного спектра крови: холестерина, триглицеридов; холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности;

определение уровня катехоламинов (адреналин, норадреналин, метанефрины, ванилилминдальная кислота);

оценка активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (определение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона).

Дополнительные исследования включают:

. Определение суточной экскреции белка с мочой;

. Определение суточной экскреции альбумина с мочой;

. Определение кальция в сыворотке крови;

. Определение мочевой кислоты в сыворотке крови;

. Определение гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови;

. Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, T3, T4 в сыворотке крови);свободные фракции др.

Необходима консультация невролога

Р2

-

План дополнительного обследования составлен полностью верно.

Р1

-

План дополнительного обследования составлен верно, однако нет обоснования. назначения данного обследования

Р0

-

Не названы многие инструментальные исследования ( Доппле-эхография почек, оценка вегетативного тонуса, РЭГ, не указаны многие лабораторные тесты, нет назначения консультации невролога

В

4

Назначьте подростку лечение.

Э

-

Немедикаментозное лечение (режим дня, адекватная физическая нагрузка, отказ от курения и приема алкоголя, компьютер не более 1,5 час, диетотерапия и потребление соли (4-5 г\с)

Лечение вегетативных нарушений (ФТО- Электрофорез,

Электросон (10гц) , массаж, психотерапия, ИРТ, психофизиологический тренинг), водные процедуры- ванны (углекислые, сульфидные, жемчужные), душ (Шарко, циркулярный, веерный)

Отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии в течение 1 месяца подключают медикаментозную негипотензивную терапию (фитотерапию, базисную – сосудистые, ноотропы, транквилизаторы ( в зависимости от типа вегетодисфункции ( фенибут)

Гипотензивные- Перед началом гиптензивной терапии желательно проведение СМАД.

Если при СМАД обнаружено, что ИВ АГ в дневное или ночное время > 50%, то это служит показанием к назначению медикаментозного лечения.

Если ИВ АГ < 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию

Изгипотензивных препаратов –в начале монотерапия- ингибиторы АПФ (энаприл или рамиприл- доза титруется индивидуально.) Выбор препарата основан на их нефропротективных и кардиопротективных свойствах, снижают как САД, так ДАД, могут использоваться при тахи- и брадикардии, не влияют на мышечную активность сексуальную активность. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан 25-50 мг/с за 1 прием) назначают только при непереносимости ИАПФ. Данные группы антигипертензивных препаратов являются «золотым» стандартом при лечении пациентов с ХБПI-III стадии. Наиболее доказанными нефропротективнымисвойствами из группы ингибиторов АПФ обладает рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II – лозартан.

При недостаточном эффекте от лечения – подключают второй препарат – индапамид ретард 1,5 мг\с

Длительность гипотензивной терапии – не менее 3 мес

Р2

-

Ответ дан верно

Р1

-

Ответ неполный – не учтено наличие синдрома вегетососудистой дисфункции

Р0

-

Ответ неверный- назначена только гипотензивная терапия

В

5

Подросток не выполнял рекомендации по лечению и через 2 недели. На последнем уроке в школе пожаловался на резкое ухудшение состояния: головокружение, головная боль. Мальчика отвели в медицинский кабинет, школьный врач измерил АД 180/96 мм рт. ст., отмечалась бледность кожи, озноб, тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Ваша тактика оказания помощи как школьного врача?

Э

-

Лечение необходимо начинать незамедлительно, скорость

снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с

последующим достижением целевого АД в течение несколь-

ких часов,но не более 24 часов от начала терапии.

Положение больного- лежа с приподнятым головным концом

Контроль ЧСС , АД каждые 15 мин

Успокаивающая беседа

Купировании криза в зависимости от ЧСС ( она в задаче не указана) оральными препаратами

Купирование гиперкинетического криза ( с тахикардией).

Сублингвальный или оральный прием пропранолола (обзидана) в дозе 10-40 мг.

Эффект развивается через 30-45 мин , продолжается– 6 ч.

Обзидан является препаратом выбора при купировании криза у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой , при тиреотоксическом кризе

При купирования криза без тахикардии Прием под язык ИАПФ каптоприла в дозе 25 (0,1-0,2мг\кг): при сублингвальном приеме препарата гипотензивное действие каптоприла наступает через 15-60 минут и сохраняется примерно до 12 часов. При необходимости через 90-120 мин доза может быть увеличена до 50-100 мг. Но! Нельзя исключать, что использование каптоприла в дозе 12,5 мг каждые 10-15 мин до достижения суммарной дозы 37,5 мг в некоторых случаях может быть альтернативной схемой лечения.

При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м.

При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/ кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в

Иногда к лечению добавляют мочегонные ( фуросемид 1мг\кг)

Желательна при возникновении первого криза госпитализаци

Р2

-

Ответ дан верно.

Р1

-

Ответ дан верно, однако нет указания при какой ЧСС лучше применять тот или иной препарат ( вы дали ьлько с тахикардией или только с нормокардией)

Р0

-

Ответ дан неверно ( вводите дибазол с папаверином парентерально, что сейчас не применяется)

Н

023

Ф

A/01.7 

Проведение обследования пациента с целью установления диагноза

Ф

A/02.7 

Назначение и контроль эффективности и безопасности медикаментозного и немедикаментозного лечения

И

-

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

У

-

Мальчик 1 год, родился доношенным, от третьей нормальной беременности, массой 3750 г, длиной - 52 см. Закричал сразу, на грудном вскармливании до 7 месяцев, развивался удовлетворительно. В 7 месяцев перенес ОРВИ, пневмонию, лечился в стационаре, получал массивную парентеральную терапию. В последующие 4 месяца перенес повторно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит. С 10-месячного возраста упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела. При осмотре: в возрасте одного года состояние тяжелое, температура тела 39°С, кожа сухая, дряблая, дефицит массы 40%, подкожно-жировой слой почти отсутствует, увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненны. Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырчатые влажные хрипы в паравертебральной и подлопаточной области справа. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧСС 112 в мин. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на +2,5+3,0+4,0 см, селезенка + 3,5 см. Клинический анализ крови: НЬ - 90 г/л. Эр - 2,8 х 10¹²/л, Ц.П. - 0,78, Лейк. - 6,7х10⁹/л; с/я - 50%, л - 45%, м -5%; СОЭ - 3 мм/час.

В

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Э

1

• Внебольничная правосторонняя пневмония. Белково-энергетическая недостаточность 3 степени. Анемия средней тяжести, смешанной этиологии. ВИЧ-инфекция IV стадия?.

• ВИЧ-инфекция IV стадия. ВИЧ-кахексия.

• Приобретенная цитомегаловирусная инфекция, тяжелая: пневмония цитомегаловирусной этиологии; анемия, средней тяжести; синдром инфекционного мононуклеоза.

Р2

-

Диагноз поставлен верно.

Р1

-

Диагноз поставлен не полностью: часть нозологий упущено.

Р0

-

Диагноз поставлен неверно.

-

В

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Э

2

• Диагноз поставлен на основании наличия фебрильной температуры, симптомов инфекционного токсикоза, физикальный изменений в легких (мелкопузырчатые влажные хрипы в паравертебральной и подлопаточной области справа), изменений в гемограмме. О возможном наличии ВИЧ-инфекции свидетельствуют рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции, упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела, наличие признаков белково-энергетической недостаточности.

• Диагноз поставлен на основании наличия признаков иммунологической недостаточности (рецидивирующие бактериальные инфекции); упорной диареи с прогрессирующей потерей массы тела, наличия признаков белково-энергетической недостаточности 3 степени (дефицит массы тела более 40%, полное отсутствие подкожно-жирового слоя).

• Диагноз установлен на основании наличия лихорадки, полиорганности поражения (поражение ЖКТ, респираторного тракта, органов РЭС, кроветворения), полиаденолимфопатии, гепатоспленомегалии, изменений в гемограмме.

Р2

-

Диагноз обоснован верно.

Р1

-

Диагноз обоснован не полностью: нет обоснования наличия пневмонии, анемии.

Р0

-

Диагноз обоснован полностью неверно.

-

В

Какова наиболее вероятная причина упорного диарейного синдрома у данного пациента.

Э

3

• Бактериальная, вирусная, протозойная, или грибковая кишечная инфекция, возможно, в сочетании с ферментопатией.

• Активация условно-патогенной микрофлоры кишечника.

• Антибиотик-ассоциированная диарея.

Р2

-

Причины упорной диареи определены верно.

Р1

-

Указаны не все наиболее частые причины упорной диареи.

Р0

-

Причина упорной диареи определена неверно.

-

В

Составьте план обследования пациента с учетом особенностей течения заболевания, коморбидности.

Э

4

• Рентгенография органов грудной клетки, кровь на антитела к ВИЧ, копрограмма, бак. посев мокроты, посев кала, маркеры оппортунистических инфекций в ИФА.

• Кровь на антитела к ВИЧ, иммунограмма, маркеры оппортунистических инфекций в ИФА.

• Маркеры герпесвирусных инфекций в ИФА и ПЦР, реакция Гофбауэра.

Р2

-

План обследования пациента определены верно, в полном объеме.

Р1

-

С учетом ведущих клинических синдромов, обследование проведено не в полном объеме

Р0