экзамен 2022 / Задачи 1

Задача1

Больнои'А. 78 лет обратился в клинику с жалобами на выраженную слабость, головокружение, горечь во рту, отрыжку воздухом и пищеи'в течение последних 2–3 лет. По данным предыдущих обследовании'в общем анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 76 г/л. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные. Лимфатические узлы не увеличены. ИМТ 22,5 кг/м2 . Пульс 78 уд. в мин. АД 130/85 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, легкии'систолическии'шум на верхушке. Дыхание везикулярное с жестким оттенком. Язык влажныи', обложен бело-желтым налетом. При осмотре обращает внимание, высокое стояние купола диафрагмы. При пальпации живот мягкии', безболезненныи'.Печень не увеличена.

1. Предварительныи'диагноз: ГЭРБ, эзофагит (степень можем поставить только по результатам ЭГДС). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (так как высокое стояние купола диафрагмы). Железодефицитная анемия средней степени тяжести (Hb 90-70 г/л).

Обоснование диагноза:

Жалобы: горечь во рту, отрыжка воздухом и пищей

Данные физикального осмотра: язык влажный, бело-желтый налет

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как предрасполагающий фактор к развитию ГЭРБ

2.План обследования:

•• ОАК (↓Hb, ↓ЦП, леи'коцитоз)

•• ОАМ (норма)

•• Биохимия

•• Анализ кала на скрытую кровь

•• Железо сыворотки крови

•• ЭГДС (оцениваем степень эзофагита по ЛА-классификации:

А – поражение слизистои'< 0,5 см, ограниченное пределами однои'складки; В – поражение слизистои'>0,5 см, ограниченное пределами однои'складки; С – поражение слизистои'2 и более складки, но <75% окружности пищевода; D – поражение слизистои'> 75% окружности пищевода)

•• суточная pH-метрия (критерии гастроэзофагеального рефлюкса: рефлюксы с pH < 4, продолжительностью более 5 минут, более 50 эпизодов в сутки)

•• рентгенография (диагностика грыжи пищеводного отверстия)

3.Окончательныи'диагноз:

4.Лечение:

I. Немедикаментозное лечение

§§ спать с приподнятым на 15 см. головным концом

§§ избегать наклонов, чрезмернои'физическои'нагрузки, горизонтального положения после еды

§§ исключить курение, алкоголь

§§ избегать теснои'одежды, тугих поясов

§§ избегать приема лекарственных средств, негативно влияющих на

тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты,

блокаторы кальциевых каналов)

§§ диетотерапия (дробныи'режим питания, небольшими порциями,

искл. наваристые бульоны, жареные блюда, приправы, газированные напитки, копчености; последнии'прием пищи за 3 часа до сна)

II.Медикаментозное лечение

§§ Омепразол 20 мг х 2 р/сутки за 30 минут до еды (8 недель, затем контроль ЭГДС)

§§ Мотилиум (домперидон) 10 мг х 4 р/сутки за 15 минут до еды (4 недели)

§§ Маалокс 1 пакетик х 3 р/день через час еды + на ночь (4 неделя)

§§ Купирование анемии: Феррум-Лек 1 таблетка х 3 р/сутки до нормализации гемоглобина (контроль клинического анализа через 7- 10 днеи') альтернатива Сорбифер-Дурулес 1 таблетка х 3 р/сутки

§§ Терапия насыщения: Феррум-Лек – половинные дозы в течение 6-12 месяцев

5.Профилактика

Ситуационная задача 2.

Пациентка НБА, 58 лет, обратилась в поликлинику к врачу общеи'практики с жалобами на головную боль, «мелькание мушек перед глазами», головокружение, легкую тошноту, отечность ног, быструю утомляемость, одышку при умереннои'физическои'нагрузке, снижение работоспособности.

Повышение артериального давления, связанное с эмоциональными стрессами, впервые начала отмечать в 40-летнем возрасте. Тогда же резко прибавила в весе. Максимальные цифры АД в течение всего периода болезни 190/120 мм рт.ст. Чувствует себя хорошо при АД 130/90 мм рт.ст. В последние годы провоцирующими факторами для подъема АД, помимо эмоциональных стрессов, считает резкое изменение погоды и злоупотребление соленои'пищеи'.ИМТ 35,2 кг/м2 . Объем талии 95 см. Постоянно принимает фозиноприл 20 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, индапамид 1,5 мг/сут. Настоящее ухудшение самочувствия произошло в связи со стрессовои'ситуациеи'на работе.

Перенесенныи'заболевания: ЖКБ, хроническии'калькулезныи'холецистит, хроническии' панкреатит, остеоартроз коленных суставов и мелких суставов кистеи'рук. Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Анамнез жизни: Разведена. Сын 22 года, здоров. 2 беременности, 1 роды. Работа связана с ночными дежурствами, переутомлением и стрессами. С детства имела склонность к избытку массы тела.

Наследственность: Отец страдал АГ, умер в возрасте 62 года от инсульта. Мать 74 года страдает гипертоническои'болезнью.

На момент осмотра состояние среднеи'тяжести. Гиперемия и одутловатость лица. Акроцианоза нет. Температура тела 36.6оС. На обеих ногах умеренные отеки стоп и голенеи'.В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких. Число дыхании'18 в мин. Ритм сердца правильныи', ЧСС – 95 в мин. АД 180/110 мм рт.ст. Живот мягкии', увеличен в объеме за счет подкожно-жировои'клетчатки, при глубокои' пальпации безболезненныи'.Размеры печени 15х12х10, симптомов раздражения брюшины нет. Дизурии нет. Грубых и очаговых неврологических симптомов нет.

1. Предварительныи'диагноз:

Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4 (очень высокий). Целевое АД < 130/80 мм.рт.ст. ХСН IIА стадии, II ФК по NYHA. Ожирение II степени. ЖКБ,

хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Остеоартроз коленных суставов и мелких суставов кистей рук

Обоснование диагноза:

ГБ III стадии <– наличие ассоциированного клинического состояния: ХСН IIа 3 степени <– max.цифры АД=190 мм.рт.ст.

очень высокии'риск <– АГ 3 степени + 3 фактора риска (семеи'ныи'анамнез, ожирение, ХСН)

Целевое АД <– согласно рекомендациям Европеи'ского общества кардиологов ХСН IIA стадия <– нарушение гемодинамики в большом круге кровообращения (отечность ног, увеличение размеров печени)

• Фозиноприл20мг/сутки

• Индапам1,5мг/суткутраид

• БисопролконтролемКонкор( )мг/5сутки( дЧСС)

• СпиронВер( )омг25лактонхшпирон1/деньпод(контроуровняка)лияем

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение: не менее двух раз в год. Обязательные исследования — гемоглобин и (или) гематокрит, глюкоза плазмы крови, общии' холестерин и липопротеиды, электролиты, мочевая кислота, креатинин сыворотки,

анализ мочи на микроальбуминурию, ЭКГ, ЭхоКГ (не реже одного раза в год), УЗИ почек и почечных артерии'при подозрении на патологию, консультация окулиста по показаниям.

Ситуационная задача 3.

Больнои'С., 58 лет, предъявляет жалобы на повышение АД до 200/120 мм рт. ст., одышку при физическои'нагрузке, головные боли, слабость, сонливость днем, повышенное потоотделение. Для обследования и подбора эффективнои'терапии больнои'обратился к терапевту по месту жительства.

Из анамнеза известно, что повышение уровня артериального давления беспокоит около 5 лет. В последнее время беспокоит одышка, возникающая при минимальных физических нагрузках, головные боли, слабость, сонливость днем. Лечение у терапевта в частнои'клинике оказалось недостаточно эффективным. Несмотря на регулярныи' прием препаратов, уровень АД повышался максимально до 200/120 мм рт. ст. В последние 6 месяцев по рекомендации врача принимал периндоприл 5 мг 2 раза в сут. (утром и вечером) и каптоприл 25 мг утром. Уровень АД на фоне терапии достигал 160– 170/100 мм рт. ст.

Пациент курит много лет более 15 сигарет в день. Наследственность отягощена – у матери пациента диагностирована артериальная гипертензия.

Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Объем талии 110 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 90 уд./мин. АД на левои'руке 170/90 мм рт. ст., на правои'– 180/90 мм рт. ст. Живот мягкии', безболезненныи'.Отеков голенеи'нет.

1. Предварительныи'диагноз:

Вторичная артериальная гипертензия ? стадия (неизвестно, есть ли поражение органов-мишеней) 3 степени (max. цифры АД = 200/120) риск 4 (очень высокий). Ожирение (для постановки степени необходимо знать ИМТ). Синдром абструктивного апноэ сна (клиника: слабость, сонливость днем + ожирение как фактор, способствующий обструкции глотки во время сна)

Что позволяет подозревать вторичную АГ у данного пациента?

•Синдромобструктивногоап оэа

•Такиесимптомы,какизбыточнаяпотливо,дневсонлив, аялабость,которыесть

2.План обследования

•СМАД

•ОАК

•Ларингообследованиеогическое

•Консультацияотоларинголога

•Расширеннаяночнаяполисомнография

•Фозиноприл20мг/сутки

•Индапа1,5м/суткиидгутра

•Амлодипин10мг/сутки

•Спиронолакт25мг/суткипод(контроурка)внялияем

Ситуационная задача 4.

Перифотнет.коврических

1. Предварительныи'диагноз

Билиарный цирроз. Активность (нет данных для определения активности), стадия по Чайлд-Пью(нет данных для определения стадии)

Обоснование диагноза:

-астено-вегетативныи'синдром: утомляемость

-диспептическии'синдром: послабление стула

-холестатическии'синдром:

-кожныи'зуд, иктеричность склер и кожи, ксантелазмы, потемнение мочи

•Искалючитькоголь

•Исключигепатопрепаратыьоксичные

•Умеренныефизическиенагрузки

•Увлакожинение

II. Медикаментозное лечение:

-Уродезокислота15мг/хгсихраз1/деньполеваяжизненно Холестирамин6 –8гпероральнораза2 вдень -ВитаминотерапияприналичдефА(,Д,Е.Кцита)

-Мезимпотабл1 хр4/деньвоврткеедымя

Ситуационнаязадача5.

токсин C. difficile. Результатывс былихстовотрицательнымиилисоответствовалинорме.