Вакцинация (1)

Сокращение числа противопоказаний стало возможным благодаря расширению знаний о причинах осложнений и освобождению вакцин от бал­ластных веществ, консервантов и аллергенов . В настоящее время все вакцины используются у подавляющего большинства детей и взрослых в отсутствии противопоказаний без

каких­либо предварительных исследований или

анализов. Из списка противопоказаний исключено большинство хронических болезней; более того, при некоторых из них рекомендуются дополнительные прививки.

Несмотря на сокращение числа противопоказаний и повышение охвата прививками, мы наблюдаем сокращение серьезных реакций и осложнений, их основная часть имеет характер индивидуальных, которые невозможно предвидеть, т. е. связать на уровне современных знаний с предшествующим состоянием прививаемого.

Повышают безопасность и излагаемые ниже правила вакцинации осо­бых групп и лиц с отклонениями в состоянии здоровья, с временными противопоказаниями: речь идет о подборе вакцины, времени вакцинации, лекарственном «прикрытии». При этом не следует использовать такие «избитые» термины, как «вакцинация групп риска», «щадящая вакцина­ция», создающие иллюзию опасности вакцин для таких детей.

Не следует проводить и пролонгированную «подготовку к вакцинации» (обычно речь идет о назначение общеукрепляющих, стимулирующих средств, витаминов, адаптогенов и т.д. для «укрепления ослабленного ребенка»). Обеспечение возможности и безопасности вакцинации лиц особых групп достигается лечением патологических состояний, выводом больного в ремиссию, под­держивающей терапией, когда будет возможно провести вакцинацию. При хронических заболеваниях, которым не свойственны обострения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует

ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Лицам, перенесшим острые заболевания, плановую вакцинацию обычно возможно провести через 2­4 нед после выздоровления: решение о вакци­нации лечащий врач базирует на оценке состояния, при котором возникно­вение осложнений маловероятно. Так, остаточные явления пневмонии на рентгенограмме через 2­3 нед от начала болезни при ее гладком течении не должны препятствовать вакцинации. При нетяжелых ОРВИ и ОКИ прививки проводятся сразу же после нормализации температуры, если прививка нужна по эпидпоказаниям или же ввиду отъезда ребенка — при субфебрильной температуре и отсутствии выраженного нарушения общего состояния. Перенесших менингит прививают через 6 мес от начала болезни после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцина­ции могут быть истолкованы как ее последствие (Приложение 4 к Приказу М3 РФ № 375 от

Плановая вакцинация проводится после стихания обострения хрониче­ской болезни в период ремиссии — полной или максимально достижимой, в том числе на фоне поддерживающего лечения (кроме активного иммуносупрессивного). Маркером неактивной стадии болезни и возможности про­ ведения вакцинации, помимо клинических и лабораторных данных, может быть гладкое течение ОРВИ, например у больного с хроническим гломерулонефритом. По эпидпоказаниям прививают и на фоне активной терапии, сопоставив риск возможного осложнения вакцинации и инфекции.

ВАКЦИНАЦИЯ ЛИЦ, ДАВШИХ РЕАКЦИИ НА ПРЕДЫДУЩИЕ ДОЗЫ

Вакцину, вызвавшую сильную реакцию (температура более 40,0°С, отек, гиперемия более 8 см, коллаптоидная реакция, пронзительный крик, фебриль­ные судороги в течение 3 дней после прививки, синдром Гийена­Барре в течение 6 нед после предыдущей прививки, содержащей столбнячный анатоксин, или осложнение), повторно не вводят. Тем не менее во многих случаях дальнейшие прививки возможны. Если речь идет об АКДС и Бубо­Кок, последующую вакцинацию можно провести либо АаКДС, либо АДС. Если реакция имела характер аллергиче­ской, прививку проводят на фоне преднизолона внутрь (но 1,5—2 мг/кг в сут: 1 день до и 2­3 дня после вакцинации). Детям, давшим фебрильные судоро­ги, не противопоказана АКДС (но лучше ввести АаКДС) с назначением при повышении температуры парацетамола по 15 мг/кг, при необходимости на 2­3­й дни — не более 60 мг/кг в сут. При развитии реакции на АаКДС ограничения менее строгие: ее повтор­но не вводят, только если реакция имела характер аллергической немедлен­ного типа. При высоком риске заражения коклюшем считается возможным повторно вводить АаКДС, даже если на предыдущую ее дозу ребенок давал судороги, пронзительный крик, коллаптоидную реакцию. В случае реакции на АДС или АДС­М вакцинацию по эпидпоказаниям завершают на фоне преднизолона.

Живые вакцины (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ, корь­паротит­

краснуха) детям с реакцией на АКДС вводят как обычно. Если ребенок дал анафилактиче­скую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах антибиотики, желатин или яичный белок, последующее введение этих вакцин противопоказано. Это же относится и к сходным по составу вакцинам (например, ЖПВ детям, давшим реакцию на ЖКВ, не вводят), однако вакцины, не содержащие причинного аллергена, ввести можно (например, краснушную вакцину, не содержащую яичный белок, детям, давшим реакцию на ЖКВ или другие содержащие его вакцины). Такому ребенку, однако, следует поставить про­бы с целью исключения аллергии к другим компонентам вакцины (анти­биотики, желатин). Тромбоцитопения после первой дозы вирусных моновакцин, ди­ или тривакцины требует индивидуальной оценки тяжести

Вакцинация детей с внутриутробной инфекцией

Диагноз внутриутробной инфекции, проявляющейся острым заболе­ванием сразу после рождения, естественно, требует отсрочки вакцинации БЦЖ; вакцинация проводится при исключении активности инфекции. При хронической врожденной инфекции — краснушной и ЦМВ, которые могут обусловить дефекты, видимые при рождении или позже, противопоказанием к прививке могут быть только активные проявления болезни, т. к. прививки не могут ухудшить уже имеющиеся дефекты. Дети с синдромом врожденной краснухи могут не ответить на введение краснушной вакци­ны, даже если они серонегативны; серопозитивных детей прививать нет смысла.

Прививки часто болеющим детям.

Частые ОРВИ у ребенка не свидетельствуют о наличии иммунодефици­та и не должны служить поводом для отвода от прививок, которые проводят через 5­10 дней после очередного ОРВИ, в том числе на фоне остаточных катаральных явлений; ожидание их полного окончания часто сопровожда­ется началом следующей инфекции. «Подготовка»

Оперативные вмешательства

Иммунизация после оперативных вмешательств проводится не ранее, чем через 3­4 недели после операции. В случае предстоящей плановой операции прививки следует делать не позже, чем за 1 месяц до операции. Перед проведением спленэктомии возможно сокращение интервала до 2­х недель для проведения пневмококковой вакцинации. Также возможна экстренная вакцинация против Гепатита В перед проведением оперативного вмешательства по схеме 0­7­21 день и далее ревакцинация через 1 год.

Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным

Инкубация острой инфекции не нарушает вакцинальный процесс; вак­цинация детей, контактировавших с больными другой инфекцией, опасе­ний вызывать не должна. С учетом рекомендации ВОЗ, Приказы М3 РФ не относят контакт с инфекцией к противопоказаниям для

ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

На практике нередко встречаются случаи «отвода» от вакцинации детей по основаниям, выходящим за рамки противопоказаний. Такое расширен­ное толкование противопоказаний недопустимо, необоснованные отводы ставят ребенка в ситуацию риска по данной инфекции и снижают охват, что приводит к развитию эпидемии.

Основной неоправданной причиной отводов и задержек вакцинации явля­ются наличие хронического состояния или болезни, когда специалист дает отвод ребенку не до выяснения характера поражения или конца обострения, а сразу на 6 или 12 мес. Такая запись противоречит положению о противопо­казаниях . Отказ родителей, хотя на него и ссылаются педиатры, имеет место менее чем в 1% случаев, да и этот процент может

быть снижен настойчивой разъяснительной работой.