Флюороз

с токсичностью поступающих в организм соединений фтора и наличием со-

путствующих производственных факторов находится выраженность клини-

ческой симптоматики поражения гепатобилиарной, сердечно-сосудистой и других систем.

При воздействии на рабочих плохо растворимого фтористого кальция развитие профессионального флюороза характеризуется, как правило, сле-

дующей последовательностью клинических синдромов: хронический атро-

фический гастрит, поражение опорно-двигательного аппарата (остеоартроз,

остеосклероз) и лишь в редких случаях при выраженных стадиях интоксика-

ции развиваются хронический не активный гепатит, поражение вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Клиника профессионального флюороза при комбинированном воздей-

ствии фтористого водорода и малорастворимых соединений фтора отличает-

ся полиморфностью. Развитию типичной патологии опорно-двигательного аппарата нередко предшествует висцеральная патология, которая проявляет-

ся поражением гепатобилиарной, гастродуоденальной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

При сочетанном воздействии фтора и вибрации (у рабочих предпри-

ятий по добыче флюорита) интоксикация фтором развивается при меньшем стаже работы и более выражена патология опорно-двигательного аппарата,

нервной и сердечно-сосудистой систем.

При воздействии соединений фтора и нагревающего микроклимата бо-

лее яркой становится клиническая картина поражения вегетативной нервной,

сердечно-сосудистой систем и печени.

У рабочих северной климатической зоны и особенно Крайнего Севера,

темпы развития костных проявлений ниже.

Одновременное воздействие фторидов и постоянного магнитного поля

- факторов, характерных для электролизных цехов алюминиевых заводов, -

приводит к усилению токсического действия фтора, часто наблюдается на-

рушение функций внешнего дыхания.

7. Медико-социальная экспертиза и трудоустройство при

профессиональном флюорозе

Особенность экспертизы трудоспособности при профессиональных за-

болеваниях состоит в том, что наряду с клинической оценкой состояния здо-

ровья пациента врач-эксперт должен учитывать возможность прогрессирова-

ния заболевания, развития или нарастания функциональных нарушений.

Следует принимать во внимание, что продолжающееся воздействие токсического агента на организм больного нередко делает невозможным дальнейшую его работу в прежних условиях. При этом смена работы может сопровождаться потерей профессии, снижением квалификации, уменьшени-

ем заработной платы. Поэтому при решении экспертных вопросов учитыва-

ются не только состояние здоровья рабочего, но и профессия, квалификация,

общеобразовательный уровень, возраст. На этих принципах основывается тактика врача и по отношению к больным флюорозом.

При флюорозе первой стадии вопросы экспертизы трудоспособности решаются индивидуально. Возможно временное разобщение с соединениями фтора по справке КЭК в течение 2-х месяцев, однако при стойкости клиниче-

ских проявлений, при наличии обострений заболевания, снижающих профес-

сиональную трудоспособность, рекомендуется постоянное рациональное трудоустройство больного и направление его на БМСЭ. С учетом выражен-

ности клинических проявлений заболевания и характера трудоустройства,

больному определяются степень утраты профессиональной трудоспособно-

сти (10-30%) и нуждаемость в дополнительных видах помощи (медикамен-

тозная терапия, санаторно-курортное лечение и др.).

При флюорозе II и III стадий в связи с развитием труднообратимых па-

тологических изменений и опасностью дальнейшего прогрессирования забо-

левания контакт с соединениями фтора должен быть полностью прекращен с

момента первичной диагностики болезни. Больные подлежат рацио-

нальному трудоустройству через БМСЭ с определением соответствующей

группы инвалидности (при наличии оснований согласно имеющимся крите-

риям), процента утраты профессиональной трудоспособности, дополнитель-

ных видов помощи. При определении инвалидности, наряду с проявлениями флюороза, подлежат учету и сопутствующие заболевания, усугубляющие его тяжесть.

Заслуживает внимания, что в современных условиях производства тре-

тья стадия флюороза практически не встречается.

8.Течение профессионального флюороза в постконтактном периоде

При рациональном трудоустройстве больных флюорозом I и II стадий

вне воздействия токсических веществ патологические проявления внеко-

стной патологии частично проходят, но периодически могут возникать обо-

стрения гастрита и других заболеваний под влиянием различных неблаго-

приятных факторов. Костные изменения не претерпевают положительной динамики и регистрируются даже после длительного прекращения контакта с соединениями фтора (10 лет и более). Возможно прогрессирование остео-

склероза в постконтактном периоде и даже первичное развитие его («поздний флюороз»). Наиболее распространенным признаком ремоделирования кост-

ной ткани в постконтактном периоде является усиление эндостальной реак-

ции, что приводит к увеличению коэффициента гиперостоза. Наблюдается периостальная реакция, увеличение плотности костной ткани. Наиболее ха-

рактерно прогрессирование ремоделирования костной ткани в первые 2-4 го-

да после прекращения контакта с соединениями фтора. Возможно прогресси-

рование дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата: спондилоартроза, оссификации связочного аппарата.

У больных пожилого возраста нередко в губчатых костях может опре-

деляться равномерный остеопороз, на фоне которого видны интенсивные толстые костные балки, что создает картину гипертрофического остеопороза.

Плотность компактной кости остается повышенной. Сохраняются перио-

стальные наслоения и обызвествление мягких тканей.

В ряде работ (Э.Ю. Орнициан с соавт., 2004) указывается, что в отда-

ленных сроках после прекращения контакта с соединениями фтора у пациен-

тов в некоторых случаях возможно уменьшение рентгенологических призна-

ков остеосклероза тел позвонков поясничного отдела позвоночника и цилин-

дрических костей, хотя ни у кого не было обнаружено полного восстановле-

ния нормальной структуры костной ткани.

9. Лечение

На период лечения, независимо от стадии заболевания, контакт с фто-

ристыми соединениями должен быть прекращен. Специфических средств те-

рапии при профессиональном флюорозе нет. Лечение должно быть ком-

плексным, индивидуально подобранным с учетом выраженности клиниче-

ских проявлений интоксикации и преемственности на разных этапах наблю-

дения за больными.

Патогенетически обосновано назначение препаратов магния, кальция.

Витаминотерапия может, в известной мере, рассматриваться как патогенетическая терапия, особенно лечение витаминами С и группы В, так как при фтористой интоксикации имеет место дефицит их в организме. Аскорбиновая кислота, взаимодействуя с ионами железа и меди, активизирует ряд ферментов, участвует в обмене углеводов и клеточных окислительно--

восстановительных реакциях - отсюда необходимость ее использования в те-

рапии и профилактике флюороза.

Назначается витамин B1, играющий важную роль в углеводном, белко-

вом, жировом обменах, имеющий большое значение для трофических функ-

ций. Недостаточность этого витамина у больных флюорозом - одна из при-

чин развития полиневритического синдрома.

Для купирования болевого синдрома у больных показано применение витамина B12 - внутримышечно по 500-1000 мкг через день № 15-20. Кроме того, он способствует синтезу в организме метионина и нуклеиновых кислот.

Показано проведение курса лечения противовоспалительными сред-

ствами нестероидного ряда.

Отчётливо выраженный ваготонический характер наблюдающихся при флюорозе вегетативно-сосудистых расстройств делает патогенетически обоснованным назначение больным гидропроцедур (хвойные ванны, цирку-

лярный или веерный душ) в сочетании с препаратами успокаивающего, седа-

тивного действия, а также с анальгетиками и растительными стимуляторами

(настойка жень-шеня, экстракт элеутерококка и др.), что способствует повы-

шению резистентности организма ко многим неблагоприятным воздействи-

ям. Рекомендуется ЛФК, климатотерапия.

Больным флюорозом с развернутой клиникой, включающей и висце-

ральную патологию, с целью нормализации обменных и окислительных про-

цессов показан прием глутаминовой кислоты (глутамата натрия) в дозе 1,5- 2,0г 2 раза в день во время еды.

С целью усиления антиоксидантной системы может быть использован биоантиоксидант - альфа-токоферол. Из всех токоферолов альфа-токоферол является наиболее активным. Для коррекции метаболических нарушений, в

том числе свободнорадикальных процессов может быть рекомендовано ис-

пользование витаминно-минеральных комплексов.

В лечении больных флюорозом широко используются физио- и баль-

неофакторы. Целью физиотерапии является обезболивающее, рассасываю-

щее действие, усиление выведения фтора из организма, улучшение обмена веществ в тканях, активация крово- и лимфообращения в суставах и периар-

тикулярных тканях, восстановление нарушенных функций. Назначается но-

вокаинэлектрофорез. Хороший обезболивающий эффект даёт электрофорез анальгина через среду диметилсульфоксида (димексида, ДМСО). Состав сме-

си: 70 мл. 100% ДМСО, 10 мл. анальгина, 50 мл. 2% новокаина, 70 мл. ди-

стиллированной воды. Противопоказания определяются переносимостью данных препаратов. Назначаются и аппликации на суставы ДМСО и данной смеси. Расход димексида на 1 процедуру 10-30-50 мл. (в зависимости от раз-

меров и количества суставов, подвергаемых воздействию). Перед процедурой раствор подогревается на водяной бане до 40-500С.

При преобладании в клинической картине (и на рентгенограмме) у

больного проявлений остеоартроза возможно использование всех методов физиобальнеолечения, применяемых при этом заболевании - назначение уль-

трафонофореза анальгина, гидрокортизона и др., низкочастотных токов (диа-

динамических, СМТ), магнитолазеротерапии, бальнеолечение.

Одним из наиболее эффективных факторов в лечении заболеваний сус-

тавов, в частности остеоартроза, являются дециметровые волны (ДМВ).

ДМВ-терапия обеспечивает выраженное обезболивающее, противовоспали-

тельное действие, способствует улучшению периферического кровообраще-

ния, усиливает процессы клеточной биоэнергетики, за счет чего улучшаются трофические процессы в тканях. Дециметровые волны оказывают также гор-

моно- и иммунокорригирующее действие.

Больным деформирующим остеоартрозом (ДОА) с явлениями значи-

тельно выраженного реактивного синовита рекомендуется покой, нестероид-

ные противовоспалительные средства, аппликации 50% раствора димексида суставы, УВЧ-терапия. После стихания явлений реактивного синовита воз-

можно про ведение лечения по одной из схем, разработанных в клинике МНЦ:

1. ДМВ-терапия от аппарата «Волна-2» на суставы (а при поражении поясничного отдела позвоночника - на суставы и поясничный отдел по-

звоночника) в дозе от нетепловой до слаботепловой, по 10-12-15 мин на 1 по-

ле, через день, 10-12 процедур на курс в чередовании с грязевыми апплика-

циями сапропелевой грязи температуры 380с на суставы и позвоночник, по

20 мин, через день, 8-10 сеансов на курс лечения в комплексе с ежедневным приемом минеральной воды. Этот лечебный комплекс может быть использо-

ван и у больных с нарушениями функций печени.

2. Чередование ДМВ-терапии через день с общими сероводородными

ваннами (№ 8-10 на курс), в сочетании с ежедневным приемом минеральной воды. Данный лечебный комплекс показан больным, имеющим контакт с малорастворимыми соединениями фтора, без признаков нарушения функций печени. Этот комплекс показан и больным с сопутствующей сердечно-

сосудистой патологией (артериальная гипертензия, миокардиодистрофия), т.к. сероводородные ванны являются менее тяжелой нагрузкой на сердечно-

сосудистую систему, чем обширные грязевые аппликации.

При интенсивных ноющих болях в голенях и предплечьях (склеротом-

ного характера) хорошо зарекомендовал себя метод сочетанного действия ДМВ-терапии и грязелечения (по описанной выше методике) и аппликаций50% р-ра димексида. На болевые зоны конечностей накладывается компресс димексидом на 15 мин. Затем больному на эти же зоны (по типу высоких перчаток или носков) аппликации сапропелевой грязи температуры 380с по20 мин, ежедневно, 10-15 процедур на курс. Грязевые аппликации обладают обезболивающим действием, стимулируют крово- и лимфообращение в тканях, в результате чего улучшается микроциркуляция и обмен веществ.

При наличии симптомов плече-лопаточного периартроза рекомендуется назначение крайневысокочастотной (КВЧ) терапии (длина волн от 1 до 10 мм.) на триггерные точки. Облучение электромагнитными излучениями (ЭМИ) миллиметрового диапазона осуществляется от аппаратов «Явь», «Электроника-КВЧ» или «Адаптон-КВЧ». Воздействие на проекцию клю- чично-акромиального сустава и границу средней и нижней 1/3 грудины по 15мин. на каждую зону. Курс лечения - 15 процедур, ежедневно. Показаны иглорефлексотерапия и массаж.

Существенное значение в лечении флюороза имеет правильно органи-

зованное питание. Нарушения при флюорозе многих видов обмена веществ требуют применения разнообразной, полноценной и высококалорийной дие-

ты. С целью нейтрализации фтора и ослабления его действия необходимо увеличить употребление продуктов, содержащих полноценные белки, вита-

мины А, С, РР, Д, группы В, а также кальций, магний, железо, фосфор и

сульфаты. Это - молоко, кефир, простокваша, говядина, речная рыба, яйца,

горох, бобы, шпинат, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки и др.

Лечение гастритов и токсического гепатита проводится общеприняты-

ми методами. Лечение конъюнктивита, поражений верхних дыхательных пу-

тей, полости рта должно проводиться под наблюдением специалистов - оку-

листа, отоларинголога и стоматолога.

Больные профессиональным флюорозом направляются, в основном, на бальнеологические и грязевые курорты. Из бальнеологических курортов наи-

более эффективны курорты с сероводородными, радоновыми и йодобромны-

ми хлоридными натриевыми водами. При этом необходимо учитывать осо-

бенности клинического течения, фазу заболевания, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний.

10. Профилактика

Профилактика профессионального флюороза должна начинаться с комплекса технологических и санитарно-гигиенических мероприятий, обес-

печивающих максимальное сокращение поступления фторидов в воздух ра-

бочих помещений. Большая роль отводится индивидуальным средствам за-

щиты, в частности, органов дыхания и переднего отрезка глаз - использова-

ние респираторов типа «Снежок-КУ», эффективно задерживающих соедине-

ния фтора, ношение защитных очков закрытого типа.

Следует обращать внимание на соблюдение рабочими режима труда и отдыха. Необходимо выполнение требования о запрещении приема пищи и курения на рабочих местах, в цехе.

Биологическая профилактика (повышение устойчивости организма к вредному действию фторсоединений) должна включать проведение периоди-

ческих курсов (месяц - прием, месяц - перерыв) приема глутаминовой ки-

слоты (по 0,5г 3 раза в день). Наиболее целесообразно применять глутаминат натрия (натриевая соль глутаминовой кислоты) в составе специальной пище-

вой приправы для первых и вторых блюд.

Оздоровительные профилактические мероприятия целесообразно про-

водить в условиях санатория-профилактория. В профилактории особое вни-

мание должно быть уделено рациональному режиму и полноценному регу-

лярному питанию. В пищевой рацион должны быть включены продукты, со-

держащие полноценные белки, витамина А, С, РР, Д, группы В, а также кальций, магний, железо, фосфор и сульфаты (молочные продукты, речная рыба, свежие овощи, фрукты и др.).

В работах последних лет в качестве профилактических средств при хронической фтористой интоксикации изучались нутрицевтики (исследова-

ние экспериментальное). Сообщается о положительном влиянии биологиче-

ски активной добавки «Коралловый кальций» (содержит измельченный ко-

ралл). Добавка способствует выведению фтора из организма и оказывает корригирующее влияние на содержание гормонов, регулирующих кальцие-

вый гомеостаз. Эффективность объясняется тем, что «коралловый кальций» является поставщиком минерального комплекса, по своему составу прибли-

жается к минеральному составу костной ткани (Е.В. Уланова и др., 2006). Поэтому показано также употребление рабочими молока в течение смены и введение в диету кальцинированного творога.

Для профилактики заболеваний слизистой верхних дыхательных путей рабочим основных профессий рекомендуется проведение ингаляций трав (шалфея, ромашки) - 10-15 процедур на курс, два раза в год (весной и осе-

нью).

К числу наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий от-

носятся предварительные медицинские осмотры лиц, поступающих на рабо-

ту, и периодические медицинские осмотры работающих в контакте с соеди-

нениями фтора согласно приказам М3 РФ № 90 от 14.03.96г. и № 83 от 16.08.04г. При этом необходимо строгое выполнение приказа № 90 о врачах специалистах, принимающих участие в осмотре рабочих, и лабораторных ис-

следованиях.

Обязательно рентгенографическое исследование костей голеней, пред-

плечий у рабочих при стаже работы на «фтористых» производствах свыше 5 лет - 1 раз в 3 года, с сохранением всех рентгенограмм в архиве.

Частота периодических медицинских осмотров в Центре профпатоло-

гии в соответствии с приказом № 83 составляет 1 раз в 5 лет при стаже рабо-

ты более 5 лет.

Противопоказаниями к приему на работу с соединениями фтора, а так-

же к продолжению работы с ними (в дополнение к общим медицинским про-

тивопоказаниям) являются следующие заболевания:

-хронический субатрофический и атрофический ринит;

-гиперпластический ларингит;

-эрозия слизистой оболочки носа;

-хронические заболевания периферической нервной системы;

-хронические заболевания бронхо-лёгочной системы с частыми обострения-

ми;

-хронические рецидивирующие заболевания кожи;

-хронические заболевания переднего отрезка глаза;

-хронические заболевания опорно-двигательного аппарата с поражением ко-

стной структуры.

Литература

1. Авцын А.П. Патология флюороза / А.П.Авцын, А.А.Жаворонков. - Но-

восибирск, 1981.

2.Дружинин В.Н. Значение рентгенометрии в диагностике костного флюороза /В.Н.Дружинин// Материалы Ш Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 2004. - с.464-465.

3.Жовтяк Е.П. Клинико-рентгенологическая диагностика и классификация профессионального флюороза /Е.П.Жовтяк, Т.К.Семенникова, А.Л.Ярина, В.А.Широков, Е.И.Лихачева, Е.П.Кузнецова //Медицина труда и пром.экология - 2000 - № 23, - с.17-20.