ЭКГ / Кардиология / Дифференциальный диагноз при остром коронарном синдроме

Q подтверждает перенесенный ранее инфаркт с Q, но его отсутствие не всегда его исключает.

Рис.1. Динамика сегмента ST при ОКС с подъемом сегмента ST

А – исходная ЭКГ В – ЭКГ в течение первых 30 минут после окклюзии коронарной артерии:

высокий симметричный зубец Т С – ЭКГ в первые часы после окклюзии коронарной артерии: монофазная

кривая

D – ЭКГ через несколько часов после окклюзии коронарной артерии:

формирование патологического зубца Q, сегмент ST выше изолинии, начало формирования отрицательного зубца Т

E – ЭКГ через несколько дней: патологический зубец Q, приближение сегмента ST к изолинии, отрицательный зубец Т

F – рубцовая стадия инфаркта с Q

При ОКС с подъемом сегмента ST окклюзивный тромбоз коронарной артерии приводит к трансмуральному ишемическому повреждению, в первые часы регистрируется подъем сегмента ST в отведениях отражающих зону этого повреждения (рис. 2).

11

По отведениям, в которых регистрируется подъем сегмента ST,

определяется локализация поражения миокарда и коронарная артерия, в

которой произошел тромбоз (инфарктсвязанная артерия) (табл. 1).

Таблица 1

Определение локализации поражения по отведениям, в которых регистрируются изменения сегмента ST

При отсутствии восстановления кровотока формируется патологический зубец Q и наблюдается характерная динамика в виде приближения сегмента ST

к изолинии, которое происходит постепенно в течение нескольких дней. В это же время наблюдается формирование отрицательного зубца Т и затем его углубление (рис. 1). При длительном сохранении подъема сегмента ST нужно заподозрить развитие аневризмы. Если в результате реперфузионной терапии кровоток в коронарной артерии восстанавливается, динамика со стороны сегмента ST быстрая – на 50 % в течение 60-90 минут, что является критерием успешности реперфузии.

12

Рис. 2. ОКС с подъемом сегмента ST. В отведениях V 3-5 имеется подъем сегмента ST, отражающий трансмуральное ишемическое повреждение передней стенки. В отведениях III, avF имеются изменения, возможно свидетельствующие о рубцовых изменениях в нижней стенке (зубец Q в III

отведении, отрицательный зубец Т в III, avF отведениях).

При ОКС с подъемом сегмента ST в отведениях, отражающих противоположную область, регистрируются реципрокные изменения – депрессия сегмента ST (рис. 3).

13

Рис. 3. Инфаркт с зубцом Q нижней стенки левого желудочка. Патологический

Q в отведениях II, III, avF в сочетании с подъемом ST. Депрессия сегмента ST в

отведениях I, avL,V1-V2.

Необходимо иметь в виду, что подъем сегмента ST в правых грудных отведениях до 2-2,5 мм вогнутой формы наблюдается у здоровых людей.

14

В Рекомендациях по стандартизации и интерперетации электрокардиограммы Американского Общества кардиологов и Общества сердечного ритма (AHA/ACCF/HRS) 2009 г. определены критерии элевации сегмента ST для диагностики инфаркта миокарда:

Для мужчин 40 и более лет пороговый уровень элевации ST (точки j)

для диагностики инфаркта миокарда составляет 2 мм в отведениях V2

иV3 и 1 мм во всех остальных отведениях.

Для мужчин моложе 40 лет пороговый уровень элевации ST (точки j)

для диагностики инфаркта миокарда составляет 2,5 мм в отведениях

V2 и V3 и 1 мм во всех остальных отведениях.

Для женщин пороговый уровень элевации ST (точки j) для диагностики инфаркта миокарда составляет 1,5 мм в отведениях V2 и V3 и более 1 мм во всех остальных отведениях.

Для мужчин и женщин пороговый уровень элевации ST (точки j) для диагностики инфаркта миокарда составляет 0,5 мм в отведениях V3R

иV4R, кроме мужчин до 30 лет, для которых этот уровень равен 1 мм.

Для мужчин и женщин пороговый уровень элевации ST (точки j) в

отведениях V7 - V9 равен 0,5 мм.

При подъеме сегмента ST имеет значение его форма. В норме в отведении

V2 форма сегмента ST вогнутая: после точки j происходит смещение сегмента

ST вниз. Элевация точки, расположенной через 60 мсек после j, сочетается с восходящей формой ST.

Кроме того, подъем сегмента ST может быть обусловлен целым рядом различных состояний:

Стенокардия Принцметала

Острый перикардит

Синдром ранней реполяризации желудочков

Ваготония

Гиперкалиемия

15

Блокада левой ножки пучка Гиса

Гипертрофия левого желудочка

Синдром WPW

Поэтому, при проведении дифференциального диагноза имеет значение оценка формы сегмента, наличие других изменений ЭКГ, сопоставление с клиникой и временем появления болевого синдрома и временем регистрации изменений на ЭКГ.

Зубец Q может регистрироваться в норме и при различных патологических состояниях. Зубец Q может быть вариантом нормальной ЭКГ как часть комплекса QS в отведениях avR, avL, avF, III, V1 и иногда V2. Малый зубец q как часть комплекса qR может регистрироваться в отведениях I, II, III, avL, avF, V4-6 и отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.

Нормальный септальный Q обычно менее 0,03 сек. Патологический Q широкий,

но не всегда бывает глубоким.

Так как зубец Q может регистрироваться в норме, необходима оценка патологического Q. О некрозе свидетельствует любой Q ≥ 0,02 сек или QS в

отведениях V2-V3; Q ≥ 0,03 сек более 1 мм глубиной или QS в любых двух смежных отведениях из групп отведений: I, avL, V6; V4-V6; II, III, avF (рис. 3, 4, 5)

16

Рис. 4. Инфаркт с Q передне-перегородочно-боковой, острая стадия. Подъем

сегмента ST в V1-V5 отведениях. QS в V1-V3. Депрессия сегмента ST в III, avF

отражает реципрокные изменения.

17

Рис. 5. Инфаркт с зубцом Q перегородки и передней стенки левого желудочка.

Патологический Q в отведениях V1-V4 в сочетании с подъемом ST. Депрессия сегмента ST во II, III, avF отведениях.

При развитии заднего инфаркта миокарда регистрируется не патологический зубец Q, а высокий зубец R (R/S>1) при ширине R ≥0,04 сек в отведениях от противоположной стенки (передней – отведения V1-V3) (рис. 6).

Для регистрации зубца Q необходимо снять ЭКГ с дополнительными отведениями (V7 -V8- V9) и по Слопаку.

18

Рис. 6. Задне-нижний инфаркт (зубец Q во II, III, aVF свидетельствует о нижнем инфаркте и высокий R в V1-V2 является признаком заднего инфаркта.

При повреждении правого желудочка регистрируется подъем сегмента ST

в отведении V1, возможен менее выраженный подъем в отведении V2. В этом случае необходимо снять ЭКГ в правых отведениях V3R -V4R (от правой половины грудной клетки симметрично V3 -V4).

При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

регистрируются депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т (рис. 7, 8).

Депрессия сегмента ST отражает субэндокардиальное повреждение миокарда,

отрицательный зубец Т – ишемию или микронекрозы.

19

Критериями ОКС без подъема сегмента ST являются:

новая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST,

превышающая 0,5 мм в отведениях V2 и V3 и 1 мм в остальных отведениях.

новая инверсия зубца Т более 1 мм в двух смежных отведениях с

преобладающим зубцом R или R/S > 1

Коронарный Т обычно симметричный.

Существует много причин для депрессии ST и регистрации инвертированного зубца Т.

Неишемические причины депрессии сегмента ST:

Гипертрофия правого и левого желудочков

Лекарственные препараты (дигоксин, хинидин и др.)

Электролитные нарушения (гипокалиемия)

Нейрогенные факторы (инсульт, травма, опухоль и др.)

Пролапс митрального клапана

Вторичные изменения при блокадах ножек

Вторичные изменения при синдроме WPW

Острый панкреатит

Отрицательный зубец Т регистрируется в норме в отведениях aVR и V1 при нормальном положении электрической оси сердца. При горизонтальном положении электрической оси сердца отрицательный зубец Т регистрируется также в III отведении, при вертикальном положении электрической оси сердца

– в aVL отведении. В отведениях I, II, V3-V6 зубец Т в норме положительный.

Причины регистрации отрицательного зубца Т, не связанные с острым коронарным синдромом:

Перикардит (поздняя стадия)

Миокардит

Острое легочное сердце

Гипертрофическая кардиомиопатия

20