ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РФ 2019

С момента утверждения на XVI Съезде педиатров

са тела, пищевая аллергия и др.), болезням органов

России Национальной программы оптимизации вскарм-

пищеварения.

ливания детей первого года жизни в Российской Феде-

В настоящее время расширились представления о вли-

рации прошло 9 лет. За это время Программа внедрена

янии отдельных активных нутриентов (длинноцепочеч-

в работу врачей педиатров и неонатологов всех регионов

ных полиненасыщенных жирных кислот, холестерина,

нашей страны. Ее материалы активно используются как

фосфолипидов, ганглиозидов, цереброзидов, витамина D,

в практическом здравоохранении, так и в учебном процес-

пре- и пробиотиков и др.) на физиологические и метаболи-

се — при подготовке студентов медицинских вузов и кол-

ческие процессы в организме ребенка, экспрессию генов.

леджей, в системе непрерывного медицинского образова-

Получены новые данные о составе грудного молока

ния детских врачей и медицинских сестер.

и его динамике на протяжении одного кормления, суток

В последние годы появились новые данные о влиянии

и всего периода лактации.

питания на здоровье человека, которое начинает форми-

Для детей, по тем или иным причинам не имеющих

роваться задолго до его рождения и во многом связано

возможности вскармливаться материнским молоком, суще-

с нутритивным статусом и питанием будущей матери.

ственно повысилась степень адаптации детских молочных

Известно, что дефицит в рационах беременных женщин

смесей, проведена коррекция их макро- и микронутри-

отдельных пищевых веществ (белка, эссенциальных жир-

ентного состава. В последние годы отмечается снижение

ных кислот, фолиевой кислоты, витамина А, селена, йода,

количества белка в детских смесях, в отдельные продукты

цинка и др.) может отрицательно влиять на формирова-

введены молочный жир или его компоненты, лютеин, раз-

нии плода. Напротив, избыточное несбалансированное

личные пробиотические штаммы бактерий, олигосахариды.

питание женщины в период беременности может стать

Проведена коррекция сроков и последовательности

предрасполагающим фактором развития у ребенка во

введения отдельных продуктов прикорма, в том числе при

взрослой жизни ожирения, сахарного диабета 2-го типа,

исключительно грудном вскармливании.

гипертонической болезни.

Особое значение приобретает питание для больного

11

Современная педиатрическая нутрициология, осно-

ребенка, когда оно становится неотъемлемым компо-

вываясь на фундаментальных научных исследованиях

нентом общего терапевтического воздействия на орга-

в области физиологии, биохимии и гигиены, разрабаты-

низм. Патогенетически обоснованная диетотерапия спо-

вает концепцию оптимального питания детей грудного

собствует улучшению нутритивного статуса, иммунной

возраста; исследует роль отдельных нутриентов в функ-

защиты; активирует анаболические и репаративные про-

ционировании различных органов и систем, их влия-

цессы, что определяет течение и исход болезни, ускоряет

ние на состояние клеточных структур, а также участие

выздоровление ребенка.

в регуляции метаболизма; совершенствует методы дието-

Вместе с тем несовершенство многих функций орга-

терапии при различных заболеваниях детского возраста.

нов в раннем детском возрасте, снижение адаптационных

Это позволяет оценить степень программирующего вли-

возможностей, особенно системы пищеварения, лабиль-

яния алиментарного фактора на формирование отдель-

ность обменных процессов обусловливают определенные

ных характеристик здоровья человека и разработать пути

трудности в построении соответствующих диет и адекват-

пищевой коррекции.

ном диетическом лечении при различных патологических

Особая значимость фактора питания в грудном воз-

состояниях.

расте обусловлена бурно протекающими процессами

Основными принципами диетотерапии являются ин-

роста и развития ребенка, формированием и становле-

дивидуальный подход к оценке общего состояния и ну-

нием структуры всех органов и систем, совершенство-

тритивного статуса ребенка, в том числе особенностей

ванием их функций. Это диктует необходимость опти-

течения заболевания, а также обеспечение физиологиче-

мального обеспечения ребенка основными пищевыми

ских потребностей в макро- и микронутриентах и энер-

веществами, а также эссенциальными нутриентами,

гии, их коррекция с учетом имеющейся патологии.

потребность в которых значительно выше на 1 кг массы

При построении рациона лечебного питания немало-

тела, чем в последующие периоды жизни. От адекват-

важное значение имеют определение количественных

ности питания ребенка на первом году жизни зависит

соотношений отдельных пищевых веществ в рационе,

состояние его здоровья не только в течение этого пери-

подбор продуктов с учетом их качественных характери-

ода времени, но и на протяжении всей его жизни. Как

стик, использование специализированных обогащенных

недостаточное, так и избыточное поступление пищевых

микронутриентами продуктов и смесей направленного

веществ может приводить к отклонениям в физическом

действия, щадящие технологические процессы приготов-

развитии детей, нарушениям формирования и разви-

ления пищи, режим питания.

тия центральной нервной системы и репродуктивной

Цель программы остается неизменной — оптимизация

функции, к возникновению алиментарно-зависимых

питания детей первого года жизни как один из ключевых

заболеваний (гиповитаминозы, дефицитные анемии,

подходов к улучшению состояния здоровья детского насе-

кариес, остеопороз, недостаточная или избыточная мас-

ления Российской Федерации.

Основными задачами организации питания беремен-

Ожирение у беременных, а также избыточное питание

ных женщин являются удовлетворение как собственных

в этот период с повышенным содержанием в рационах

физиологических потребностей для сохранения здоровья

энергии и насыщенных жиров приводит к рождению детей

и работоспособности, обеспечения комфортного само-

с макросомией и повышает риск развития в дальнейшем

чувствия, хорошего настроения и высокой активности

неинфекционной патологии — всех составляющих мета-

в течение всего периода беременности, так и плода для его

болического синдрома (этому способствует и изменен-

адекватного роста и развития.

ное содержание в грудном молоке гормонов-регулято-

Концепция программирования питанием в первые

ров энергетического гомеостаза). Однако, при ожирении

1000 дней — от момента зачатия до 2-летнего возраста

3-й степени у беременных, как правило, дети рождаются

ребенка — формирует представление об особой значи-

с дефицитом массы тела.

мости данного периода в жизни человека. Именно в это

Женщины, вступающие в период беременности с не-

время на фоне максимальной скорости роста и наиболь-

здоровыми пищевыми привычками и ограниченным

шей пластичности обменных процессов программируется

запасом микронутриентов, в большей степени подверже-

состояние здоровья человека.

ны избыточной прибавке массы тела и развитию гестаци-

Мероприятия, направленные на оптимизацию пищеонного сахарного диабета. Оптимальное питание позво-

вого статуса матери с адекватным обеспечением основными

ляет снизить риск развития таких тяжелых осложнений,

нутриентами, витаминами, минеральными веществами

как преэклампсия и экламсия.

и минорными компонентами, а также необходимой физи-

Важны щадящая тепловая обработка пищи, исключе-

ческой нагрузкой, являются одним из наиболее эффек-

ние жареных продуктов и блюд, инициирующих процес-

тивных и устойчивых средств положительного влияния

сы перекисного окисления липидов, контроль за жировой

на здоровье последующих поколений.

составляющей рациона (ограничение продуктов, бога-

В период внутриутробного развития как недостаточ-

тых насыщенными жирами, и увеличения доли нена-

12

ное, так и избыточное поступление пищевых веществ,

сыщенных жирных кислот за счет растительных масел),

включая макро- и микронутриенты, способно нарушать

достаточное поступление витаминов, особенно D, С,

процессы формирования органов и тканей, изменять экс-

Е, В6, минеральных веществ, в том числе селена, цинка,

прессию генов и активность регуляторных веществ. Так,

кальция. Адекватное обеспечение беременных женщин

от уровня обеспеченности плода метионином, холином,

докозагексаеновой длинноцепочечной полиненасыщен-

фолатами, цинком, витаминами В6 и В12 зависит интен-

ной жирной кислотой не только может способствовать

сивность процессов метилирования ДНК — основного

профилактике преэклампсии, но снижает риск развития

пути фетального эпигенетического программирования.

аллергических заболеваний, ожирения и артериальной

Дефицит пищевых веществ, особенно белка, в рационе

гипертензии, приводит к увеличению числа детей с опти-

питания беременной женщины обусловливает изменения

мальным психомоторным развитием и более высоким

метаболического фенотипа у плода и новорожденного

уровнем интеллекта.

ребенка, что в последующие периоды жизни человека

Проведенный анализ рационов питания беременных

угрожает формированием синдрома артериальной гипер-

женщин свидетельствует о недостаточном содержании

тензии, избыточной массы тела, инсулинорезистентности,

в нем микронутриентов. Дефицит минеральных веществ

дислипидемии. Отчасти это обусловлено тем, что бел-

и витаминов распространен повсеместно, его испытывают

ки являются источником метильных групп, определяю-

более 2 млрд жителей нашей планеты. Недостаточность

щих интенсивность одного из основных процессов про-

целого ряда витаминов и минеральных веществ особенно

граммирования питанием — метилирования. С другой

часто наблюдается у беременных женщин при ожирении

стороны, избыточное потребление нутриентов, в первую

и в случаях несбалансированного питания с избыточ-

очередь белка, в период беременности может привести

ным потреблением энергии. Микронутриентный дефи-

к подобным изменениям — дефициту массы тела с после-

цит на фоне хронического воспалительного процесса

дующим избыточным отложением жира и развитием арте-

в жировой ткани может повышать вероятность развития

риальной гипертензии.

неинфекционных хронических заболеваний, приводить

Степень негативного влияния недостаточности пита-

к серьезным долгосрочным негативным последствиям

ния особенно высока в предгравидарный период и пер-

для здоровья и социального благополучия человека.

вый триместр беременности, существенно повышая риск

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ; 2017)

развития метаболического синдрома в дальнейшем. При

рекомендует дополнительное назначение беременным

этом снижается не только масса тела ребенка при рожде-

женщинам фолиевой кислоты (400 мкг) и железа (30–60 мг),

нии, что характерно для дефицита поступления пищевых

а также кальция (1,5–2,0 г) в группах со сниженным уров-

веществ и во второй половине беременности, но и его

нем его потребления. Прием витамина A рекомендован

длина, а также окружность головы, нарушаются процессы

только тем беременным, которые проживают в дефицит-

формирования центральной нервной системы.

ных по его содержанию регионах.

В первые месяцы гестационного процесса закладыва-

Из положительных эффектов комплексного исполь-

ется необходимая траектория фетального деления кле-

зования фолиевой кислоты и железа с высокой степенью

ток, их пролиферации и дифференцировки. Ключевую

доказательности подтверждено снижение риска развития

роль в определении скорости роста играют изменения

у плода дефектов нервной трубки и других пороков разви-

нутритивной среды на различных сроках внутриутроб-

тия, а также сокращение доли детей, рожденных с дефици-

ного развития. На программирование может повлиять

том массы тела, и уменьшение перинатальной смертности.

даже слабая или умеренная недостаточность поступления

В соответствии с клиническим протоколом Междис-

к плоду пищевых веществ, в том числе микронутриентов,

циплинарной ассоциации специалистов репродуктивной

при этом массо-ростовые параметры новорожденного

медицины (МАРС, Москва, 2016), женщинам, готовящим-

не выходят за пределы общепринятых стандартов.

ся к зачатию, необходимо в течение 3 мес преконцепцион-

В период кормления грудью питание женщины долж-

денным Департаментом медико-социальных проблем

но быть организовано с учетом обеспечения ее высо-

семьи, материнства и детства Министерства здравоохра-

ких потребностей в пищевых веществах (восполнение

нения и социального развития Российской Федерации

возникающих дефицитов), а также достаточной и дли-

(табл. 2.2).

тельной лактации при оптимальном составе грудно-

Основные подходы к организации питания кормящих

го молока. Насколько велика роль питания кормящей

матерей соответствуют положениям, сформулированным

матери в сохранении состояния ее здоровья, настоль-

в главе 1 «Питание беременных женщин». Питание долж-

ко же огромен его вклад в формирование качественного

но быть полноценным, разнообразным (включать все

состава грудного молока, характеризуемого уникальным

группы продуктов) и безопасным. Целесообразным пред-

нутритивным, иммунорегуляторным и информацион-

ставляется разумное ограничение продуктов с высокой

ным потенциалом.

сенсибилизирующей активностью.

Полноценное питание определяется следующими

Именно рациональное питание матери является важ-

показателями:

ным фактором профилактики развития алиментарно-

• достаточная энергетическая ценность пищи;

зависимой патологии и функциональных нарушений

• сбалансированность рациона по белкам, жирам

у ребенка грудного возраста. Избыточное поступление

и углеводам;

отдельных нутриентов, как и недостаточное их содер-

вами и другими микронутриентами.

последствиям. Так, высокая нагрузка молочными про-

В табл. 2.1 представлены физиологические нормы

дуктами может способствовать развитию сенсибилизации

потребности в энергии, белках, жирах, углеводах, мине-

к белкам коровьего молока. Дефицит докозагексаеновой

ральных веществах и витаминах в зависимости от пери-

длинноцепочечной полиненасыщенной жирной кислоты

ода лактации. В первые 6 мес рекомендуемые уровни

повышает риск аллергических реакций.

16

поступления пищевых веществ

несколько выше, что

Предпочтительная частота приемов пищи в период

обеспечивает возросшие потребности женщин в период

кормления грудью составляет 5–6 раз/сут: 3 основных

выработки максимального объема грудного молока, явля-

и 2–3 перекуса с использованием продуктов здорового

ющегося единственным продуктом питания до 4–6 мес

питания.

жизни ребенка.

Ассортимент основных пищевых продуктов, рекомен-

Необходимое количество пищевых веществ и энергии

дуемых для ежедневного использования, и их ориентиро-

в основном обеспечиваются набором продуктов, утверж-

вочное количество представлены в табл. 2.3; 2.4.

Таблица 2.1. Нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей*

Энергия

Базовая потребность

Дополнительно

Дополнительно после

женщины

в первые

и пищевые вещества

6 мес лактации

в возрасте 18–29 лет

6 мес лактации

Энергия, ккал

2200

500

450

Белки, г

66

40

30

в т.ч. животного происхождения, г

33

26

20

Жиры, г

73

15

15

Углеводы, г

318

40

30

Минеральные вещества

Кальций, мг

1000

400

400

Фосфор, мг

800

200

200

Магний, мг

400

50

50

Железо, мг

18

0

0

Цинк, мг

12

3

3

Йод, мкг

150

140

140

Витамины

С, мг

90

30

30

А, мкг ретинол, экв.

900

400

400

Е, мг

15

4

4

D, мкг

10

2,5

2,5

В1, мг

1,5

0,3

0,3

В2, мг

1,8

0,3

0,3

РР, мг ниацин, экв.

20

3

3

Фолат, мкг

400

100

100

В12, мкг

3

0,5

0,5

приводит к снижению содержания данных микрону-

вания и национальные особенности питания. Так, условия

триентов в грудном молоке, тем самым негативно влияя

жизни на Крайнем Севере, в частности длительное воз-

на витаминный статус ребенка, находящегося на исклю-

действие низких температур и полярной ночи, требуют

чительно грудном вскармливании.

разработки особых подходов к организации питания бере-

Содержание докозагексаеновой кислоты в грудном

менных и кормящих женщин в экстремальных условиях:

молоке напрямую зависит от ее уровня в рационе кормя-

в зимний период нормы их физиологических потребностей

щей матери.

в основных пищевых веществах и энергии должны быть

Для улучшения рационов питания кормящих женщин,

повышены на 15%. В рационе матерей могут использо-

достаточной выработки грудного молока и оптимизации

ваться национальные молочные/кисломолочные продукты

его состава целесообразно использовать специализиро-

(кроме напитков, полученных спиртовым брожением: так,

ванные продукты для беременных и кормящих женщин.

например, кумыс может содержать до 4,5% спирта) и виды

Введение в состав продуктов лактогонных трав может

мяса (оленина, жеребятина, конина и др.). Возможно более

оказать влияние на объем грудного молока. Данные про-

широкое применение речной и озерной рыбы, являющейся

дукты могут назначаться для коррекции рациона как

традиционным продуктом питания для местного населе-

женщинам с недостаточностью питания, так и матерям

ния. Однако нельзя забывать об опасности использования

с избыточной массой тела за счет замены высококалорий-

свежей, свежезамороженной и сушеной рыбы, а также мяса,

ных и рафинированных продуктов рациона.

не подвергшихся термической обработке, из-за риска зара-

В период лактации могут использоваться специали-

жения листериозом, токсоплазмозом, гельминтами и др.

зированные, обогащенные микронутриентами каши,

В питании женщин могут также использоваться дикора-

соки, а также лактогонные чаи в рекомендуемом объеме.

стущие ягоды: брусника, клюква, голубика, шиповник,

Получены доказательства усиления лактации на фоне

земляника, малина, морошка и др.

использования растительных добавок, содержащих

Женщины, проживающие в условиях жаркого климата,

пажитник, имбирь, куркуму (Bumrungpert, 2018), а также

также могут иметь особенности в построении рациона.

состоящих из силимарина (из расторопши пятнистой)

Целесообразно в жаркий период времени отдавать пред-

и галеги (Castoldi, 2014).

почтение кисломолочным напиткам, шире использовать

Для восполнения дефицита витаминов и минеральных

овощи и фрукты, содержащие большое количество воды,

веществ также используются витаминно-минеральные

не ограничивать использование жидкости. Однако при

19

комплексы. Одновременный прием специализирован-

этом количество продуктов животного происхождения,

ных продуктов и витаминно-минеральных комплексов

включая мясо, рыбу, творог, яйца, должно соответство-

не рекомендуется.

вать рекомендуемым нормам потребления.

При организации питания беременных и кормящих

Особенности питания женщин-вегетарианок изложе-

женщин важно учитывать климатические условия прожи-

ны в главе 1 «Питание беременных женщин».