Вступление

Послеродовая инфекция является одной из часто встречающихся  причин заболеваемости и смертности в акушерской практике. Увеличение количества случаев кесаревого сечения в современном акушерстве привело к росту частоты инфекционных осложнений. Частота послеродовой инфекции может колебаться от 2 до 10 % всех родов, а в группах повышенного риска достигать 50%.

Послеродовой инфекцией считают любое повышение температуры тела свыше 38°С, которое возникает на протяжении любых двух из десяти первых дней после родов, за исключением первых 24 ч.

Этиология и патогенез

Факторами риска послеродовых инфекционных осложнений у роженицы могут быть: ожирение, анемия, пиелонефрит; низкое социально-экономическое состояние женщины; продолжительный период между разрывом плодовых оболочек и родоразрешением, затяжные роды; частые влагалищные исследования и внутриматочные манипуляции; хориоамнионит во время родов;  травмы и повреждения, вызванных родами; увеличение времени операции кесаревого сечения; профилактическое применение антибиотиков. Эндогенные очаги инфекции носоглотки, ротовой полости, придатков матки также могут быть источником воспалительных процессов в послеродовом периоде.

Возбудителями послеродовых гнойно-септических заболеваний могут быть аэробные микроорганизмы (стрептококки групп А, В и др., энтерококки, кишечная палочка, клебстиела, протей, золотистый стафилококк), анаеробные (пептококи, пептострептококи, бактериоиды, клостридии, фузобактерии) и их ассоциации, а также хламидии, микоплазмы, гарднерелы и т.д. Клиническое течение заболевания зависит от характера инфекции. Так, анаэробные грамотрицательные палочки являются более вирулентными, чем анаэробные грамположительные кокки. Наиболее распространенным возбудителем акушерской септицемии являются аэробная грамотрицательная кишечная палочка (Е.коле). Золотистый стафилококк чаще связан с раневой инфекцией и послеродовым маститом.

Классификация

Послеродовые гнойно-септические инфекционные заболевания различают по их распространенности (местные, генерализованные формы); локализацией очага инфекции (влагалище, матка, придатки, околоматочная клетчатка, или периметрий, вены малого таза, молочные железы); характером инфекции (аэробная, анаэробная, грамположительная, грамотрицательная, микоплазменная, хламимдийна и т.д.).

Согласно принятой в Украине классификации послеродовые гнойно-септические заболеваний (ПГСЗ) С. В. Сазонова и А. В. Бартельса, послеродовые инфекционные заболевания — это единый динамический процесс, который имеет четыре этапа.

Первый этап — инфекция ограничивается участком родовой раны (послеродовая язва на промежности, стенке влагалища, шейке матки; инфекция раны передней брюшной стенки, промежности после епизиотомии; ендомиометрит).

Второй этап — инфекция распространяется за границы родовой раны, но еще является локализованной (метрит, параметрит, тромбофлебит вен матки или малого таза, конечностей, аднексит, пельвиоперитонит).

            Третий этап — инфекция, которая является близкой к генерализованной (перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит).

            Четвертый этап — генерализованная  инфекция (сепсис без метастазов — септицемия; сепсис с метастазами — септикопиемия). 

Рассмотрим основные формы послеродовых гнойно-септических заболеваний. 

Послеродовая язва

Послеродовая язва возникает вследствие инфицирования трещин и разрывов слизистой оболочки влагалища, вульвы, промежности, шейки матки. Состояние роженицы может оставаться удовлетворительным или нарушаться.

            Диагностика заболевания не составляет трудностей: боль в участке раны, гиперемия, отек, некротический или гнойный налет, который тяжело отделяется от нижележащих тканей и легко кровоточит. Местное лечение, как правило, является достаточным. При наличии симптомов интоксикации (температура, тахикардия, лейкоцитоз, повышение СОЭ) проводят общее лечение.

            Раневая инфекция. Инфекция ран промежности (в том числе после перинео и епизиотомии), разрывов промежности возникает через значительную бактериальную контаминацию на протяжении родов. В случае локализации инфекции в участке раны промежности после эпизиотомии распускают швы, выполняют хирургическую обработку раны по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование. После очищения раны накладывают вторичные швы.

            Риск возникновения инфекции раны передней брюшной стенки после кесаревого сечения (3-16% случаев).

Клиника: края раны становятся красными, отекшими и болезненными. Швы часто расходятся, покрываются некротическими массами; края раны расходятся, наблюдаются серозно-кровянистые и серозно-гнойные выделения. Может происходить полное расхождение швов. Рану дренируют, удаляют швы, гнойные массы и некротизированные ткани, применяя протеолитические ферменты, адсорбенты. Выполняют меры для получения культуры микроорганизмов из раны, назначают адекватные противомикробные препараты. После очищения раны накладывают вторичные швы.

            Для уменьшения риска инфицирования раны рекомендуют такие меры: 1) обстригать, а не брить волос в участке операционного поля накануне операции; 2) проводить тщательную дезинфекцию операционного поля, особенно участков пупка и лобка; 3) использовать стерильный инструментарий и технику; 4) тщательно осуществлять гемостаз в ране; 5) выборочно применять профилактику антибиотиками; 6) сводить к минимуму количество шовного материала в ране; 7) проводить обязательное дренирование раны у рожениц с ожирением.