ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Наиболее распространенные заболевания дыхательной системы — бронхит, пневмония, бронхиальная астма. В случае сочетания заболеваний органов дыхания и беременности дети рождаются с клиническими признаками внутриутробной инфекции, синдромом задержки развития плода. Во время беременности следует учитывать характер и стадию заболевания, наличие гнойно-септических осложнений, состояние функции внешнего дыхания и газообмена, выраженность дыхательной и сердечной недостаточности.
Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.
Выделяют следующие виды пневмонии: внебольничная; нозокомиальная (госпитальная) пневмония; аспирационная пневмония, пневмония, осложняющая иммунные заболевания (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Типичные возбудители пневмонии: Streptococcus pneumoniae (30–50 %), Haemofilus influenzae (10–20 %), Staphylococcus aureus и Кlebsiella pneumoniae (3–5 %).
Типичные клинические признаки пневмонии: лихорадка, кашель, одышка, боли в груди, а также сильное потоотделение, слабость и быстрая утомляемость.
К осложнениям гестации относят: антенатальную гибель плода или формирование пороков развития (при заболевании в первом триместре беременности); угрозу прерывания беременности; внутриутробное инфицирование; плацентарную недостаточность с формированием ЗРП и хронической гипоксии плода.
При осуществлении диагностики следует обратить внимание на наличие в анамнезе хронических заболеваний легких, хронического очага инфекции в носоглотке, частых простудных заболеваний. При физикальном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, при аускультации выслушивают бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторную крепитацию на стороне поражения. Анализ крови (лейкоцитоз >10-12ґ109 / л, с палочкоядерным сдвигом >10 % и повышением СОЭ), определение С-реактивного белка. Проводится микробиологическое исследование мокроты, получаемой при откашливании.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях позволяет выявить очаговую инфильтрацию легочной ткани. Фибробронхоскопию выполняют при обоснованном подозрении на туберкулез или при отсутствии продуктивного кашля и пр.
Лечение пневмонии: назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, назначение препаратов, улучшающих функцию фетоплацентарного комплекса (фосфолипиды, антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы), дезинтоксикационная, противовоспалительная, иммуностимулирующая терапия, при необходимости с последующим прерыванием беременности (в I-м триместре).
При родах показано тщательное обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности проводят по общепринятым методам. В послеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить утеротонические препараты и продолжать антибактериальную терапию, назначенную до родов.
Пневмония у беременной является противопоказанием к прерыванию беременности, досрочному родоразрешению и кесаревому сечению.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов. Основной признак — приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой дыхательных путей.
Классификация:
· БА интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в месяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лёгких вне обострения — в пределах нормы.
· БА лёгкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объёма форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20–30%.
· БА средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80% должных значений, суточные колебания объёма форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха ³30%.
· БА тяжёлого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха £60% от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха ³30%.
Факторы риска развития БА:
· атопия;
· гиперреактивность дыхательных путей, имеющая наследственный компонент и тесно связанная с уровнем IgE в плазме крови, воспалением дыхательных путей;
· аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
· профессиональные сенсибилизирующие факторы (известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной БА);
· табакокурение;
· загрязнённость воздуха (двуокись серы, озон, окислы азота);
· ОРЗ.
К непосредственным причинам осложнённого течения беременности у больных БА относят:
· изменения ФВД (гипоксия);
· иммунные нарушения;
· нарушения гемостатического гомеостаза;
· метаболические нарушения.
Основные клинические признаки БА:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.
Диагностика:
1. Анамнез (наличие аллергических заболеваний у пациентки и её родственников, особенности появления первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищнобытовые условия). Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматического лечения.
2. Физикальное исследование (учащённое дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, аускультативно жёсткое дыхание и сухие свистящие хрипы, перкуторно коробочный звук).
3. Лабораторные исследования (определение уровня АФП, b-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности, исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон,кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности).
4. Инструментальные исследования.
· Клинический анализ крови для выявления эозинофилии.
· Выявление повышения содержания IgЕ в плазме крови.
· Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко – Лейдена и эозинофильных клеток.
· Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объёма форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
· ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.
Лечение осложнений гестации.
В первом триместре лечение БА при возникновении угрозы прерывания беременности не имеет характерных особенностей. Терапию проводят по общепринятым правилам.
Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лёгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов.
Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию БА с использованием ингаляционных глюкокортикоидов.
Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния больных. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно.
Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:
· быстрое течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.
В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. Учитывая высокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанных с операционной травмой, методом выбора при тяжёлом заболевании с признаками дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. Для укорочения второго периода родов производят эпизиотомию.
Показания к оперативному родоразрешению у беременных с БА — признаки сердечно-лёгочной недостаточности у больных после купирования тяжёлого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. КС может быть проведено по акушерским показаниям.
Туберкулез и беременность.
Этиология. К возбудителям туберкулёза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum. Путь передачи возбудителя — воздушно-пылевой. Риск заражения зависит от характера и продолжительности контакта с источником инфекции.
Классификация. Различают туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз; первичный и вторичный
Влияние туберкулезного процесса на течение беременности и родов.
Исследуя туберкулез как причину акушерских осложнений, некоторые авторы наблюдали повышение частоты таких осложнений беременности и родов, как токсикозы первой и второй половины беременности, невынашивание плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения.
Обострение туберкулеза или его первичное возникновение чаще наблюдаются в первой половине беременности, но иногда и в последние недели перед родами. Туберкулез, выявленный у женщин в период беременности или спустя 6-9 мес после родов, отличается острым началом, более тяжелыми в сравнении с таковыми у других впервые заболевших небеременных женщин клиническими формами. Кроме того, в начале беременности клинические проявления специфического процесса обычно наслаиваются на признаки раннего токсикоза.
Отмечается симптомокомплекс интоксикации: жалобы больных на слабость, потливость, потерю аппетита, отсутствие нарастания или даже снижение массы тела, длительное периодическое повышение температуры до субфебрильных значений в вечернее время, раздражительность, частую смену настроения.
Во второй половине беременности обычно самочувствие становится удовлетворительным, исчезает слабость, купируются симптомы интоксикации; можно наблюдать снижение кожной реакции в ответ на введение туберкулина. Это связано с изменением общей реактивности организма.
При оценке активности специфического процесса у беременных СОЭ при процессах в фазе распада превышает средний для беременных уровень на 15-25 мм/ч. В фазе инфильтрации можно наблюдать умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению. В фазе распада и бронхогенного обсеменения указанные изменения носят более выраженный характер и появляется моноцитоз. В период рассасывания и уплотнения туберкулезных изменений в легких отмечается нормализация показателей крови.
|
У беременных относительно низкие показатели бактериемии.
Диагностика.
- рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции) Следует проводить немедленно, независимо от сроков беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышение температуры и т.д. Затем - профилактически - сразу после родов и повторно через год.
- изучение иммунологических показателей (уровень антител к возбудителю туберкулеза).
- твердофазный иммуноферментный анализ.
- ПЦР (позволяет обнаружить инфекционный агент непосредственно в биологическом материале с исключительно высокой чувствительностью (порядка 1-10 микроорганизмов) при высокой специфичности, обеспечиваемой последовательностью нуклеотидов синтезируемого фрагмента ДНК).
|
Влияние беременности и родов на течение туберкулеза определяется тремя основными факторами:
- характером туберкулезного процесса,
- периодом беременности
- социально-бытовыми обстоятельствами.
Неактивный, стойко затихший туберкулез не обостряется под влиянием беременности. Возникший во время беременности процесс обычно имеет склонность к прогрессированию, чаще осложняется распадом и обсеменением. Наибольшую опасность представляют хронические деструктивные процессы в легких с выделением лекарственно устойчивых микобактерий туберкулеза.
Обострение или рецидив процесса чаще отмечаются в начале беременности, так как в это время происходит большая перестройка в организме; далее - при сроках 16-18 нед и на 5-8-й день после родов с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Обострение туберкулезного процесса у беременных почти одинаково часто отмечается во II и III триместрах и значительно реже в I триместре беременности.
У беременных диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и небольшой распространенности при отсутствии обострений в течение последних 2-3 лет также протекает благополучно, но таким пациенткам следует находиться под особенно тщательным контролем фтизиатра. Им должна проводиться противорецидивная терапия в последние 2 мес беременности и в период кормления грудью.
Экссудативный плеврит во время беременности лечится с положительным эффектом. Обострение, как правило, не наступает, беременность сохраняется.
Особого внимания заслуживает первичный и казеозный туберкулез, так как при неадекватной терапии беременность и роды могут спровоцировать его генерализацию.
Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо прерывать беременность, так как на фоне беременности и родов наступает резкое ухудшение процесса с бронхогенным обсеменением.
Таким образом, беременность у женщин является фактором, способствующим возникновению и обострению неактивных туберкулезных изменений.
При обнаружении туберкулёза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Плановую госпитализацию при туберкулёзе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30–36 и 36–40 неделях.
В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулёзном диспансере.
Прерывание беременности при туберкулёзе показано при:
· фиброзно-кавернозном туберкулёзе лёгких;
· активной форме туберкулёза костей и суставов;
· двустороннем туберкулёзе почек.
Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к КС считают тяжёлую акушерскую патологию.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И БЕРЕМЕННОСТЬ
Наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта не является абсолютным противопоказанием к беременности. Хронический гастрит и дуоденит при беременности протекают благоприятно, так же как и язвенная болезнь. Основными нарушениями со стороны ЖКТ при беременности являются рефлюксы, в том числе рефлюкс-эзофагит с выраженной изжогой, которая к концу срока гестации беспокоит женщин очень сильно, а также запоры. Помимо гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, причиной запоров при беременности может быть синдром «раздраженной кишки». При лечении запоров у беременных основным методом должна являться диета, поскольку большинство растительных слабительных повышают тонус мускулатуры матки.
Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в периоды обострения. Установлено, что у большинства пациенток во время беременности наблюдается ремиссия язвенной болезни. Развитие острых язв при беременности встречается крайне редко. Осложнения язвенной болезни (перфорация, кровотечение, стеноз привратника) также редки. По-видимому, основной причиной улучшения состояния пептической язвы у беременных является влияние избыточного количества половых гормонов.
Клинические симптомы язвенной болезни: боли в эпигастрии, характеризующиеся сезонностью, периодичностью, тесной связью с приемом пищи, уменьшением их после рвоты, приема молока, щелочей, диспепсические расстройства. Из лабораторных методов исследования имеет значение повторное обнаружение крови в кале. Большое значение в диагностике язвы придается эндоскопическому методу исследования.
Лечение язвенной болезни у беременных несколько отличается от такового у небеременных. При обострении язвенной болезни терапию лучше проводить в условиях стационара. Лечение следует начинать с щадящей диеты, дробного питания (не менее 5—6 раз в день) и назначения комплекса лекарственных средств (антацидных, вяжущих, обволакивающих и спазмолитических). В комплекс лечения важно включать седативные средства (валерианы корень, пустырника настой), витамины группы В. Критериями эффективности лечения язвенной болезни при беременности являются исчезновение жалоб, характерных для обострения язвенной болезни, отрицательные результаты исследования кала на скрытое кровотечение и рубцевание язвы (подтвержденное эндоскопически).
Роды ведут через естественные родовые пути. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапаротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов под тщательным обезболиванием с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом.
Острый панкреатит — сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. Острый панкреатит во время беременности в большинстве случаев протекает тяжело, смертность колеблется от 20 до 39%. Панкреатит развивается при любом сроке беременности, но чаще во второй ее половине.
Диагностика острого панкреатита во время беременности трудна. Клинически болезнь проявляется острыми мучительными болями в верхней половине живота (подложечная область, левое и правое подреберья). Часто боль носит опоясывающий характер. Отмечаются тошнота, рвота, коллапс. При внешнем осмотре больной выявляется иктеричность склер, видимых слизистых оболочек кожи, обусловленная сдавлением общего желчного протока отечной железой. На коже туловища могут появляться самопроизвольные «синячки» или подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота (симптом Грея—Тернера), вокруг пупка (симптом Куллена). При пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастрии, подреберьях, в области иннервации VIII—X грудных сегментов спинного мозга У половины больных отмечается лихорадка.
Для установления диагноза большое значение имеет определение уровня липазы и амилазы, изоамилазы в сыворотке крови, индекса амилазо-креатининового клиренса, трипсина, а также диастазы мочи. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение уровня кальция в крови: снижение его концентрации позднее 2-й недели болезни указывает на прогрессирование заболевания. У части пациенток регистрируются лейкоцитоз, повышение СОЭ Обычно острый панкреатит сопровождается изменениями уровня сахара крови (одинаково часто гипо- и гипергликемией), гипопротеинемией; иногда отмечается гипербилирубинемия. Эхографию следует проводить при подозрении на острый панкреатит в числе самых первых методов исследования. Однако необходимо помнить, что проведение сканирования ограничено сроком беременности 25—28 недель, так как в дальнейшем матка препятствует осмотру железы.
Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффективно. Терапия складывается из пяти основных направлений: предотвращения и лечения шока, подавления панкреатической секреции, обезболивания, предотвращения и лечения инфекции, лечения хирургических осложнений, если таковые развиваются. Временное подавление панкреатической функции достигается двумя путями. Первый — подавление гастриновой стимуляции секреции соляной кислоты. Второй путь — введение ферментных ингибиторов, угнетающих трипсиновую и калликреиновую стимуляцию. Для купирования болей и спастического компонента рекомендуется введение спазмолитических и болеутоляющих препаратов, новокаиновая блокада поясничной области. Лечение острого панкреатита проводят только в условиях хирургического стационара. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, быстро увеличивающемся панкреонекрозе или перинанкреатическом абсцессе, острой закупорке общего желчного протока камнем, развитии желтухи показано срочное хирургическое вмешательство независимо от срока беременности.При отсутствии эффекта от лечения вопрос о прерывании беременности и хирургическом лечении решается строго индивидуально. Способ родоразрешения представляет большую сложность, методом выбора может быть операция экстраперитонеального кесарева сечения.
Хронический панкреатит развивается после перенесенного острого заболевания либо непосредственно как хронический вследствие тех же причин, что и острый. Обострение заболевания у беременных случается достаточно редко.
Клиническая картина хронического панкреатита сходна с проявлениями острого с той лишь разницей, что интенсивность болей и диспепсических явлений менее выражена.
Данные лабораторных методов диагностики совпадают с таковыми при остром панкреатите и описаны выше. Эхографическая картина хронического панкреатита весьма вариабельна и зависит от стадии развития процесса.
Лечение обострения хронического панкреатита у беременных складывается из тех же принципов, что и острого. Диетотерапия является наиболее важным звеном комплексного лечения. В период ремиссии хронического панкреатита рекомендуются препараты ферментного действия, улучшающие расщепление пищи и ее усвоение.
При стойкой ремиссии хронического панкреатита, отсутствии осложнений (кисты поджелудочной железы, тяжелый сахарный диабет) беременность может быть разрешена. С первых недель беременности данная группа пациенток должна находиться под диспансерным наблюдением акушера-гинеколога и терапевта с тем, чтобы при появлении первых симптомов обострения хронического панкреатита своевременно начать адекватную медикаментозную терапию.
Беременность у больных панкреатитом в 28% случаев осложняется ранним токсикозом (рвотой), который может затягиваться до 17—20 нед беременности. Хронический панкреатит не оказывает существенного влияния на течение второй половины беременности, ее исход.При развитии обострения заболевания, значительном ухудшении самочувствия больной тактика ведения беременности и родов такая же, как при остром панкреатите.
Хронический гепатит. В Международной классификации болезней печени (1974, 1978) дается определение хронического гепатита как воспалительного заболевания печени любой этиологии, продолжающегося без улучшения не менее 6 мес. Различают три основные формы хронического гепатита: хронический персистирующий, хронический агрессивный и хронический холестатический.
У большинства больных клинические проявления хронического гепатита определяются диспепсическим (постоянная, мучительная тошнота, усиливающаяся при приеме пищи и лекарств) и астеновегетативным синдромами (слабость, снижение работоспособности, выраженная утомляемость, угнетенное состояние, нервозность, резкое похудание), гепатомегалией, нередко — спленомегалией, нарушением функций печени. Синдром холестаза сопровождается преходящим кожным зудом, повышением концентрации билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы сыворотки крови. Гепатомегалия сопровождается болями в правом подреберье. Кроме того, обострение гепатита нередко сопровождается внепеченочными симптомами: повышением температуры тела до субфебрильных цифр, появлением болей в суставах и мышцах.
Беременность ухудшает течение хронического агрессивного гепатита В таких случаях значительно снижается функциональное состояние печени. Преждевременные роды наступают у 21% больных, спонтанный аборт — у 15—20%. Перинатальная смертность составляет 210%. Пациенткам с хроническим агрессивным гепатитом не рекомендуется сохранять беременность Вместе с тем имеются наблюдения, что прерывание беременности не всегда улучшает течение хронического гепатита. Беременность и роды при хроническом агрессивном гепатите допустимы лишь в случае достижения стойкой ремиссии.
Лечение хронического агрессивного гепатита у беременных несколько отличается от такового у небеременных. Оно складывается из назначения строгого постельного режима. Рекомендуются диета типа № 5 по М.И. Певзнеру, дробное питание (не менее 4—5 раз в день). Лекарственные средства, применяемые для хронического активного гепатита, условно делят на две большие группы. К первой относятся препараты, улучшающие обмен печеночных клеток (гепатопротекторы), ко второй—средства, обладающие противовоспалительным и иммунодепрессивным действием.
Хронический персистирующий гепатит у большинства беременных протекает более доброкачественно. При данном заболевании беременность может быть сохранена. Вместе с тем следует иметь в виду, что при хроническом персистирующем гепатите В (одна из форм сывороточного гепатита) возможность передачи вируса плоду так же высока, как при остром гепатите В.
Беременные с хроническим гепатитом должны находиться на диспансерном учете у акушера и терапевта женской консультации, при возможности — гепатолога. При ухудшении состояния показана госпитализация в стационар. Осложнение беременности ранним и поздним токсикозом любой степени тяжести также требует немедленной госпитализации в стационар.
Хронический холецистит —хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря, вызываемое различными микроорганизмами Возможны гематогенный, лимфогенный и контактный (из кишечника) пути распространения инфекции.
Наиболее частым симптомом, встречающимся при обострении хронического холецистита, является боль (тупые, ноющие (или острые, в зависимости от вида сопутствующих дискинетических нарушений желчных путей) боли, чувство тяжести в правом подреберье). Боли иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, ключицу. Кроме того, появляются тошнота, рвота, чувство горечи во рту, изжога. Характерно возникновение или усиление болей, дискинетических явлений после погрешностей в диете, по мере прогрессирования беременности. Объективное обследование выявляет зоны кожной гиперестезии Захарьина—Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, причем данный симптом появляется одним из первых. При пальпации живота определяются болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Ортнера (поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль), Мерфи (боль возникает при введении кисти в область правого подреберья на высоте вдоха), Георгиевского — Мюсси (болезненность в точке диафрагмального нерва между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы) и др.
Диагноз хронического холецистита устанавливается на основании жалоб больной, тщательно собранного анамнеза; учитываются объективные данные и результаты дополнительных методов исследования. Одним из наиболее важных методов лабораторной диагностики некалькулезного холецистита является исследование желчи, получаемой при дуоденальном зондировании. Противопоказанием для проведения зондирования у беременных являются угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, тяжелая степень близорукости. Дуоденальное зондирование позволяет выявить нарушения моторной функции в системе желчевыделения (как правило, гипомоторную дискинезию желчного пузыря) и является единственно возможным методом определения функционального состояния сфинктера Одди в период беременности. Ультразвуковое исследование желчного пузыря способствует выявлению изменений формы, размеров и положения камней пузыря, делает возможным проследить динамику воспалительного процесса в нем, дискинетических нарушений. Во время беременности проведение ультразвуковой эхографии желчного пузыря ограничено ее сроком: после 33—35 нед беременная матка может помешать визуализации пузыря.
Хронический холецистит не является показанием для прерывания беременности, однако следует иметь в виду, что течение беременности в осложняется ранним токсикозом, развивается гипохромная железодефицитная анемия, недостаточность кардиального отдела желудка.
Принципы терапии хронического холецистита во время беременности те же, что и у небеременных. Диетическое лечение имеет ведущее значение: дробное питание (частый, не менее 5— 6 раз в день, прием пищи малыми порциями), пища не должна содержать раздражающих компонентов (пряности, соления, копчености, тугоплавкие жиры).
Всем беременным женщинам, страдающим хроническим холециститом, показано назначение желчегонных средств, среди которых имеется большое количество препаратов растительного происхождения, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием. При обострении инфекции может возникнуть необходимость проведения антибиотикотерапии. В случае развития приступа острых болей в правом подреберье наиболее оправдано введение баралгина (внутрь и парентерально), обладающего спазмолитическим и болеутоляющим действием. Из седативных средств рекомендуются отвары корня валерианы и травы пустырника, триоксазин, из тонизирующих — пантокрин, экстракт элеутерококка, корень женьшеня в общепринятых терапевтических дозах. При развитии симптомов недостаточности кардиального отдела желудка назначают антациды (алмагель). Во время беременности возможно развитие острого холецистита. В таких случаях беременная женщина должна быть госпитализирована в хирургический стационар, где будет решен вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с сохранением последней.
Беремнность и болезни почек
Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения.
В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.
Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников.
Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы.
Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.
Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.
Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности, при котором страдает концентрационная способность почек.
Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)
Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря.
Клиника
Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит.
Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями.
Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)).
При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия - важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек.
Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов.
Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:
- к 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;
- ко 2 степени - больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности;
- к 3 степени - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки
Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.
Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20).
- Антибиотики 8-10 дней.
- Дезинтоксикационная терапия.
- Спазмолитики
- Мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.
- Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников.
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.