6 курс / Акушерство и гинекология / интерактивные / Тема 9 Оперативное акушерство

Кесарево сечение (КС) – акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке.

Классификация:1. По времени проведения: малое КС (до 22 недель), обычное КС (после 22 недель);

2. По доступу: трансабдоминальный (интраперитонеальное (классическое и корпоральное) и экстраперитонеальное) и влагалищный; операция по Порро (при мертвом плоде – экстирпация матки с плодом, при живом плоде – КС с последующей экстирпацией матки);

3. По экстренности проведения: плановое, запланированное (плановое проведенное с началом родовой деятельности или излитием околоплодных вод) и ургентное.

Показания:к плановому КС (после полных 38 недель беременности):

• Предлежание плаценты (по УЗИ после 36 недель край плаценты менее 2 см от внутреннего зева)

• Рубец на матке при наличии противопоказаний к вагинальным родам (в анамнезе корпоральное КС, разрыв матки, реконструктивные операции на матке, более одного КС, отказ от вагинальных родов)

• Тазовое предлежание плода при наличии противопоказаний к вагинальным родам или по желанию женщины

• Тазовое предлежание или неправильное положение 1 плода при многоплодной беременности

• Поперечное положение плода

• Моноамниотическая двойня (в 32 недели)

• СЗРП одного из плодов при многоплодной беременности

• ВИЧ-инфекция (при нагрузке более 50 копий в мл и приеме антиретровирусной терапии, при монотерапии зидовудином, при инфицировании гепатитом С) в 38 недель до начала родовой деятельности или разрыва плодных оболочек 

•  Экстрагенитальная патология при наличии противопоказаний для консервативного родоразрешения 

•  Первичный генитальный герпес за 6 недель до родов

•  Опухоли и травмы малого таза, препятствующие рождению ребенка

•  Рак шейки матки

•  Состояния после разрыва промежности 3 степени или пластических операций на промежности

•  Состояние после хирургического лечения мочеполовых и кишечнополовых свищей

•  У плода – гастрошизис, диафрагмальная грыжа, тератома, сиамские близнецы, спинальная грыжа.

К ургентному КС:

• Кровотечение до родов или в первом периоде родов при отсутствии условий к срочному родоразрешению через природные родовые пути

• Угрожающий или начавшийся разрыв матки

• Тяжелая преэклампсия или эклампсия при отсутствии условий к срочному родоразрешению через природные родовые пути

• Дистресс плод, подтвержденный объективными методами (КТГ, доплерометрия) при отсутствии условий к срочному родоразрешению через природные родовые пути

• Выпадение пульсирующих петель пуповины

• Обструктивные роды:

- задний асинклитизм

- поперечное и косое положение плода при отхождении околоплодных вод

- разгибательные вставления головки

- клинически узкий таз

•  Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медикаментозной коррекции

• Неудачная попытка индукции родов

•  Агональное состояние или клиническая смерть матери при живом плоде.

Показания к корпоральному КС:

• Недоступность нижнего сегмента матки вследствие спаечного процесса

• Поперечное положение плода

• Сиамские близнецы

• Большой миоматозный узел в нижнем сегменте матки

• Предлежание плаценты, варикоз, преждевременная отслойка плаценты по передней стенке

• Карцинома шейки матки

• Агональное состояние женщины при живом плоде

Противопоказания к КС (абсолютных нет):

Факторы высоко риска гнойно-септических осложнений (хронические инфекции и их обострения во время беременности, иммуннодефицитные состояния, безводный период более 12 часов, частые ручные и инструментальные манипуляции, пороки развития плода и т.д.)

Осложнения КС:

Интраоперационные: 

- кровотечение

- гипо- и атония матки

- ранение соседних органов при спаечном процессе

Послеоперационные:

- геморрагические

- тромбоэмболические

- гнойно-септические

- связанные с интраоперационным ранением соседних органов

- связанные с наркозом.

Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода – влагалищные методы инструментального родоразрешения в экстренных случаях (если нельзя выполнить КС).

Акушерские щипцы: Выделяют щипцы Симпсона-Феноменова (английские), которые имеют головную и тазовую кривизну;

- прямые щипцы Киланда и Лазаревича (российские), которые имеют только головную кривизну. 

Строение щипцов: состоят из двух ложек (правой и левой), каждая ложка состоит из ложки, замка и рукоятки; головная кривизна повторяет кривизну головки, тазовая – проводную ось таза; над рукояткой на наружной стороне – крючки Буша; на левой ложке замок находится сверху.

Показания: со стороны матери:

- тяжелая преэклампсия или эклампсия

- преждевременная отслойка плаценты во втором периоде родов

- эндометрит в родах

- слабость родовой деятельности во втором периоде родов

- тяжелая экстрагенитальная патология, которая требует укорочение второго периода родов

Со стороны плода:

- дистресс плода

Противопоказания:

- узкий таз

- аномалии развития плода

- недоношенный или гигантский плод

- разгибательные вставления или высокое прямое стояние головки

- тазовое предлежание плода

Условия выполнения:

- живой плод

- полное открытие шейки матки

- отсутствие плодного пузыря

- соответствие размеров головки плода размерам таза матери

- расположение головки на выходе или в полости малого таза.

Подготовка к операции:

- дезинфекция наружных половых органов

- катетеризация мочевого пузыря

- влагалищное исследование.

Техника наложения акушерских щипцов:

- введение и размещение ложек щипцов

- смыкание щипцов

- пробная тракция

- извлечение плода путем рабочих тракций

- снятие щипцов.

Правила наложения акушерских щипцов:

- Первое тройное правило: «три лева - три права»: вначале вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза, затем – правая ложка правой рукой в правую половину таза;

- Второе тройное правило: «три оси»: при наложении щипцов должны сойтись три оси – проводная ось таза, головки и щипцов;

- Третье тройное правило: «три позиции – три тракции»: головка на входе – тракция книзу на стопы (високие, не используют), головка в полости таза – тракции на колени (полостные), головка на выходе – тракции на грудь, после образования точки фиксации – вверх на лицо акушера.

Вакуум-экстракция плода: вакуум-экстрактор состоит из вакуум-аппарата и чашки, которая накладывается на головку плода.

Показания: те же, кроме случаев, требующих выключения родовой деятельности с использованием наркоза.

Противопоказания: те же.

Условия выполнения:

- живой плод

- полное открытие шейки матки

- отсутствие плодного пузыря

- соответствие размеров головки плода размерам таза матери

- расположение головки на выходе или в полости малого таза

- активное участие роженицы в родах.

Проводят под пудендальной анестезией. 

Техника наложения вакуум-экстрактора:

- введение чашки вакуум-экстрактора правой рукой под контролем левой боковой поверхностью в прямом размере таза, потом поворачивают в поперечный размер и прижимают к головке плода

- создание отрицательного давления

- пробная тракция

- тракции синхронно с потугами (не более 4 за 15-20 минут)

- снятие чашки.

Осложнения:

- соскальзывание чашки вакуум-экстрактора

- черепно-мозговая травма плода (кровоизлияние), кефалогематома

- оперативные вмешательства в последовом и послеродовом периодах.

Плодоразрушающие операции

2 группы:

1. Операции, которые уменьшают объем тела плода (краниотомия, эвисцерация и т.д.);

2. Операции расчленения тела плода для извлечения его по частям (декапитация, спондилотомия).

Показания:

- угроза родового травматизма роженицы при родах мертвым плодом

- необходимость срочного завершения родов в интересах жизни или здоровья роженицы при наличии противопоказаний или отсутствия условий для проведения родоразрешающих операций.

Общие условия:

- мертвый плод

- размер истинной коньюгаты более 6 см

- раскрытие шейки матки больше 6 см

- фиксация головки плода

- отсутствие плодного пузыря

- все операции, кроме перелома ключицы, выполняются под наркозом.

Подготовка:

- опорожнение кишечника и мочевого пузыря

- глубокий наркоз.

Краниотомия – операция по уменьшению объема головки, осуществляется в три этапа: перфорация головки, эксцеребрация (удаление головного мозга) и краниоклазия. 

• Перфорация головки: введение влагалищных зеркал, головка фиксируется через переднюю брюшную стенку, кожа фиксируется двумя щипцами Мюзо, скальпелем разрезают кожу 2-3 см, пальцем отслаивают кожу от костей, перпендикулярно вводят перфоратор Бло или Феноменова.

• Эксцеребрация при помощи тупой ложки Феноменова или большой кюретки, разрушают и удаляют мозг.

• Краниоклазия – удаление плода за головку с помощью краниокласта при полном открытии шейки матки.

Эмбриотомия: - декапитация (отделение головки от туловища при поперечном положении плода крючком Брауна и ножницами Зибольда);

- экзентерация (эвисцерация, эвентерация) – удаление внутренних органов плода, уменьшение объема тела с использованием длинных ножниц и перфоратора Бло;

- спондилотомия – рассечение позвоночника при запущенном поперечном положении плода с помощью длинных ножниц;

- клейдотомия – рассечение ключиц, для уменьшения объема плечевого пояса при помощи ножниц Феноменова или Зибольда.

После каждой плодоразрушающей операции необходимо проверить целостность родовых путей, ручное обследование стенок матки и катетеризацию мочевого пузыря (целостность стенок). 

Амнотомия - разрыв оболочек плодного пузыря браншей пулевых щипцов.

Показания: - многоводие

- маловодие (плоский плодный пузырь)

- неполное предлежание плаценты

- многоплодие (после рождения первого плода)

- раскрытие маточного зева более 7 см

- родостимуляция при слабости родовой деятельности

- поздние гестозы

- экстрагенитальная патология.

Эпизиотомия – разрез промежности в направлении до седалищного бугра ножницами на высоте потуги.

Показания: - угроза разрыва промежности

- высокая промежность (более 4 см)

- тазовое предлежание плода

- укорочение второго периода родов, если есть показания со стороны плода

- перед наложением акушерских щипцов.

Условия: врезывание предлежащей части.

Перинеотомия – разрез промежности в направлении к заднему проходу.

Операции искусственного прерывания беременности

Операции искусственного прерывания беременности

По желанию женщины – до 12 недель, по медицинским показаниям до 22 недель.

Искусственное прерывание беременности в 1 триместре (до 12 недель):

Методы: 

1. Медикаментозный аборт (до 9 полных недель или до 63 дней с 1 дня последней  менструации) при помощимедикаментозных препаратов – мифепристон (антипрогестагеновое действие) и мизопростол (простагландин);

2. Метод вакуумной аспирации: - мануальная вакуумная аспирация (шприц-аспиратор) и электрическая вакуумная аспирация (электрический вакуумный насос)

3. Дилятация шейки матки (механические расширители Гегара) и кюретаж стенок полости матки (металлические кюретки).

Противопоказания 2 и 3:

- внематочная беременность и подозрение на нее

- острые воспалительные заболевания органов малого таза

- острые воспалительные заболевания другой локализации

- острые инфекционные заболевания.

Искусственное прерывание беременности во 2 триместре (с 12 до 22 недель):

Методы: 

1. Медикаментозный аборт при помощимедикаментозных препаратов – мифепристон (антипрогестагеновое действие) и мизопростол (простагландин) максимально 10 таблеток;

2. Хирургический метод дилятация шейки матки и эвакуации содержимого полости матки, перед операцией обязательно проводится подготовка шейки матки (мизопростол или ламинарии).

Акушерские повороты

Классификация:

Наружные повороты:

- наружный профилактический поворот на головку (по Архангельскому)

- наружный поворот при поперечных и косых положениях плода

2. Наружно-внутренние повороты:

- классический комбинированный наружно-внутренний поворот

- поворот по Брекстон-Гиксу (при неполном открытии шейки матки на 4-5 см).

Наружный поворот плода:

Показания:неправильные положения плода, тазовое предлежание.

Условия: - живой плод

- беременность 34-36 недель

- отсутствие угрозы прерывания беременности

- подвижность плода.

Противопоказания:- угроза прерывания беременности

- маточное кровотечение

- многоводие, маловодие

- многоплодие

- узкий таз

- рубец на матке. 

Техника выполнения:Беременная в горизонтальном положении, врач справа, одна рука обхватывает ягодицы, другая головку плода. Поворот таза в сторону спинки, головку – ко входу в малый таз. Фиксируют валиками или при помощи бандажа.

Классический комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку:

Показания:поперечное или косое положения плода, чаще при многоплодной беременности после рождения первого плода.

Условия: - полное открытие шейки матки

- подвижность плода в полости матки

- соответствие размеров головки плода размерам таза матери

- целый плодный пузырь или воды только излились

- живой плод.

Противопоказания:- запущенное поперечное положение плода

- угроза разрыва матки

- мертвый плод

- узкий таз

- рубец на матке. 

Техника выполнения:Рука вводится в полость матки под внутривенным наркозом (при 1 позиции – левая, при 2 - правая), вторая рука – на дне матки. Захват ножки за голень (при переднем виде – нижележащей, при заднем - вышележащей). Выведение ножки из половой щели до уровня коленного сустава. Извлечение плода за ножку.  

Осложнения:дистресс плода, отслойка плаценты и др.

Извлечение плода за тазовый конец

Классификация:за одну ножку, за обе ножки и за паховый сгиб.

Показания:- тяжелая преэклампсия или эклампсия в родах

- тяжелая экстрагенитальная патология матери

- вторичная слабость родовой деятельности

- септические осложнения в родах (эндометрит)

- дистресс плода.

Условия: - полное открытие шейки матки

- опорожненный мочевой пузырь

- соответствие размеров головки плода размерам таза матери

- отсутствие плодного пузыря

- живой плод.

Противопоказания:- запущенное поперечное положение плода

- угроза разрыва матки

- мертвый плод

- узкий таз

- рубец на матке. 

Техника выполнения:

1. Извлечение плода до нижнего угла лопаток

2. Освобождение плечевого пояса путем проведения классического ручного пособия

3. Освобождение головки при помощи приема Морисо-Левре.