- •3. Бескровность вмешательства (по возможности):
- •2. Малая травматичность
- •2. Тромбэндартериоэктомия
- •3. Обходное шунтирование (байпас)
- •4. Протезирование сосуда или ангиопластика
- •3. Комбинированные вмешательства:
- •1. Операции иссечения мягких тканей, способствующие уменьшению толщины и объема конечности:
- •2. Создание новых путей оттока лимфы:
- •III в зависимости от способа проведения шовной нити:
- •IV в зависимости от диаметра сосуда:
- •2. Шов нерва
- •3. Пластика нерва
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
Это механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое, главным образом, с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.
Хирург при выполнении операции должен руководствоваться тремя принципами, определяющими его действия:
Анатомическая доступность
Техническая возможность
Физиологическая дозволенность
Анатомическая доступность – возможность проведения разреза для обнажения патологического очага или пораженного органа без повреждения важных для жизни тканей и систем, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства
Техническая возможность – возможность выполнять операции через намеченный разрез и при этом обеспечить безопасность больного при выполнении операции.
Физиологическая дозволенность – обоснование хирургической операции с учетом непосредственных функциональных результатов и развития компенсаторных процессов в организме оперированного больного.
ОСНОВНЫЕ ЧАСТИ (МОМЕНТЫ) ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Оперативный доступ к объекту оперативного вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения).
2. Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага.
3. Выход из операции – воссоединение тканей после хирургической операции, приближающееся к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности.
КРИТЕРИИ КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА
1. Малая травматичность.
2. Максимальная доступность объекта операции.
Должна быть достаточной, чтобы обеспечить свободу действий хирурга, и зависит от:
- степени развития у больного жировой клетчатки;
- глубины расположения органа и необходимости подвергнуть ревизии другие органы;
- характера и степени сложности операции.
3. Кратчайшее расстояние до объекта операции.
Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа (зона проекции органа).
4. Соответствие направлению основных сосудов и нервов:
- проведение разреза параллельно ходу сосудисто-нервных пучков;
- расположение доступа в относительно бессосудистой или малососудистой зоне.
5. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее быстрое заживление.
6. Удаленность от инфицированных очагов.
КРИТЕРИИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА (А.Ю. СОЗОН-ЯРОШЕВИЧ)
1. Направление оси операционного действия
(ООД) - Линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом хирургического вмешательства (аналоги “ось раны”, “направление движение ножа”, “направление подхода”). Направление ООД определяется по отношению к постоянным координатам, принятым в топографической анатомии – фронтальной, сагитальной и горизонтальной плоскостям.
2. Угол наклонения оси операционного действия.
Угол, образованный ООД и поверхностью тела больного в преде- лах операционной раны (плоскости раневой апертуры). Им определяется угол зрения, под которым хирург, рассматривает объект операции.
Должен приближаться к:
90°- наилучшие условия для операции (хирург смотрит на объект прямо);
< 25°-оперировать затруднительно (лучше сделать новый доступ).
3. Угол операционного действия
Образован стенками конуса операционной раны.
Определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов.
Чем больше угол, тем легче оперировать:
> 90° - операция выполняется легко;
< 15° - выполнение операции практически
невозможно;
89°-26° - операция не вызывает особых затруднений.
4. Глубина раны.
Расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны - отрезок ООД от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства.
- Определяет легкость действий пальцев хирурга и инструментов.
- Не должна превышать 150-200 мм.
5. Зона доступности.
Это фактически площадь дна операционной раны. В абсолютных величинах – малоинформативная величина. Имеет значение соотношение величин верхней апертуры и дна раны. Если оно 1:1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОПЕРАТИВНОМУ ПРИЕМУ
1. Радикальность – максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только с пораженным очагом, но при злокачественных опухолях и с регионарными лимфатическими узлами.
2. Минимальная травматичность:
- аккуратное щадящее обращение с тканями;
- тщательная анестезия рефлексогенных зон;
- избегать излишнего растяжения краев раны и смещения
органов и т.д.
3. Бескровность вмешательства (по возможности):
тщательная последовательная остановка кровотечения по мере осуществления хирургических манипуляций;
в ряде случаев предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона (операции на голове, лице).
4. Минимальное нарушение жизнедеятельности организма при обеспечении наилучшего устранения причины заболевания.
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Пункция суставов
- диагностическая
- лечебная
Артротомия (рассечение сустава)
- дренирующая
- оперативный доступ
Резекция сустава
экономная (типичная)
расширенная (атипичная)
гемирезекция полная резекция
По технике выполнения
внутрисуставная
внесуставная
Артродез – создание неподвижности сустава
- внутрисуставной
- внесуставной
- комбинированный
Артрориз – ограничение подвижности сустава
Артропластика – восстановление подвижности сустава
Эндопротезирование – создание искусственного сустава
ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ
ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости.
Применяется для:
- исправления положения конечности
- удлинения или укорочения конечности
- удлинения части кости или получения трансплантата
Типичные виды остеотомии
- поперечная - угловидная
- косая - овальная
ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости
3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости
- окончательная
- временная
- краевая
- сегментарная
4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами
5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение костей
- Накостный (экстрамедулярный)
Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte).
- Внутрикостный (интрамедуллярный)
Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.
- Компрессионно-дистракционный
Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Классические оперативные доступы
Внеплевральные
Чресплевральные
По направлению разрезов:
- продольные
- поперечные
- комбинированные
В зависимости от поверхности грудной стенки:
- переднебоковые
- боковые
- заднебоковые
В зависимости от рассечения различных тканей:
- доступы через межреберье (односторонние и двухсторонние);
- доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная, комбинированная стернотомия);
- комбинированные доступы - рассечение межреберья, стернотомия и костотомия (пересечение ребра или с резекцией одного или нескольких ребер).
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Современные малоинвазивные оперативные доступы
• Торакоскопия - диагностическая видеоторакоскопия
• Эндовидеохирургические внутригрудные операции - краевая резекция легкого, сегмент - и лобэктомия при некоторых формах опухолей, операции при пневмо - и гемотораксе, плевролизе и др.
• Комбинированный оперативный метод - видеоподдержка - сочетание «традиционной» (открытой) торакотомии с видеоэндохирургической аппаратурой
Преимущества видеоэндохирургического метода
- уменьшение травматичности операций (оперативного доступа);
- возможность полноценной ревизии органов грудной полости;
- уменьшение риска гнойных осложнений;
- значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ
Эзофаготомия - рассечение пищевода
2. Резекция пищевода
- с наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)
- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)
3. Эзофагопластика - создание нового пищевода
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА
. Торакотомия
2. Мобилизация пищевода
3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи
4. Удаление пищевода
5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;
б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;
в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;
г - эзофагопластика
ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода
По способу проведения трансплантата:
• Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину
• Внутригрудная
- через переднее средостение (загрудинная)
- через заднее средостение
• Внутриплевральная
По виду трансплантата:
- кожа
- тонкая кишка
- желудок
- толстая кишка
- комбинированные (кишка + кожа)
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ
. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею
- лапаротомия;
- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;
- формирование межкишечного анастомоза
- выведение петли тонкой кишки на шею
- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)
2. Формирование подкожного тоннеля
3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)
ЭТАПЫ ТИПИЧНОЙ (АНАТОМИЧЕСКОЙ) РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ
1. Лапаротомия
2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a. hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка) удаляемой части печени
3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям, ограничивающим резецируемую часть
4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени
5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная связка, синтетические ткани)
6. Зашивание раны брюшной стенки
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Лапаротомия и далее:
- через lig. gastrocolicum
- через lig. hepatogastricum
- через mesocolon
- мобилизация duodenum по Кохеру для обнажения головки pancreas
- рассечение lig. gastrolienale и подтягивание кверху селезенки для обнажения хвоста pancreas
ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
При панкреатитах
- Рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки - при острых панкреатитах
- Панкреатоеюностомия - при хронических панкреатитах,
При раке поджелудочной железы
- Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка)
- Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия - при раке головки pancreas
- Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas, инсуломах
ТРЕБОВАНИЯ К ОПЕРАТИВНЫМ ДОСТУПАМ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА
1. Обеспечение максимальной (оптимальной) доступности объекта операции
- разрез соответственно проекции органа
- разрез достаточной длины - широта доступа («длина разреза настолько большая, насколько необходимо, и настолько малая, насколько возможно»)