Методика+обследования+детей

минут (симптом жгута, Кончаловского-Румпеля-Лееде), повысив при этом давление в манжетке до уровня систолического давления, пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При повышенной ломкости сосудов после снятия бинта или жгута в месте его наложения, а также в локтевом сгибе и на предплечье появляются мелкие кровоизлияния (в норме не более 4-5 петехий).

Можно также захватить кожную складку (проба щипка), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцем и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкость сосудов считается повышенной.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения появляется белая полоса (белый дермографизм)

или красная полоса (красный дермографизм), отмечается также скорость его появления и исчезновения (стойкий, нестойкий).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОГО ЖИРОВОГО СЛОЯ

Методика включает осмотр и пальпацию.

При осмотре оценивается:

степень выраженности подкожно-жирового слоя (развит удовлетворительно, умеренно, недостаточно, избыточно, отсутствует);

равномерность распределения (распределен равномерно, неравномерно).

При пальпации оценивается:

толщина подкожно-жирового слоя – большим и указательным пальцами захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку на следующих участках: в области большой грудной мышцы, на животе – на уровне пупка кнаружи от него, на внутренних поверхностях плеча и бедра. У

детей старшего возраста вместо внутренней поверхности бедра исследуется складка под углами лопаток. У детей раннего возраста

21

толщина подкожно-жировой складки составляет: на груди – 1,5 - 2,0 см;

на животе – 2,0 - 2,5 см; на плече – не менее 1,5 см; на бедре – 3,0 - 4,0

см. У детей старшего возраста толщина складки оценивается по центильным распределениям.

консистенция – удовлетворительная, размягчение (пастозная, рыхлая),

уплотнение;

болезненность;

наличие подкожных образований (опухоли, жировики);

наличие отеков – исследование отеков в системе подкожной клетчатки проводится в местах слабой ее выраженности – в крестцово-поясничной области, на передней поверхности голеней (над большеберцовой костью)

и стоп. Производится мягкое надавливание пальцами в этих областях в течение 5-10 секунд и оценивается наличие, глубина и скорость расправления образующейся ямки. У здорового ребенка вдавление не образуется. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; если вдавление исчезает сразу, говорят о слизистом отеке (пастозность).

Тургор мягких тканей определяется путем сдавливания большим и указательным пальцами всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча и бедра, при этом оценивается степень сопротивления тканей надавливанию.

Тургор мягких тканей может быть:

упругим – хорошая степень сопротивления мягких тканей;

дряблым – плохая (вялая, сниженная) степень сопротивления мягких тканей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Исследование периферических лимфатических узлов производится с

помощью осмотра и скользящей пальпации.

22

Осмотр и пальпация проводятся в следующей последовательности:

затылочные;

околоушные (сосцевидные);

задние шейные;

передние шейные;

подчелюстные;

подъязычные;

надключичные;

подключичные;

грудные (по нижнему краю большой грудной мышцы или по IV

межреберью);

подмышечные;

локтевые;

паховые;

подколенные.

При исследовании лимфатических узлов нужно определить:

количество (если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, говорят о единичных лимфатических узлах, более 3-х узлов – о множественных);

форму (округлая, овальная, плоская, неправильная);

величину (указывается в мм или см);

поверхность (гладкая, бугристая);

консистенцию (эластичная, плотная, тестоватая);

болезненность;

подвижность (спаянность с кожей, окружающей клетчаткой, между собой);

состояние кожи над лимфоузлами.

У здоровых детей пальпируется не более 3-х групп лимфоузлов, в каждой

группе – не более 3-х лимфоузлов.

23

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование мышечной системы включает:

осмотр;

пальпацию;

исследование пассивных и активных движений;

исследование мышечного тонуса;

определение мышечной силы.

Осмотр выявляет:

1.Степень развития мышечной массы; соматоскопически развитие мускулатуры можно оценить по рельефу мышц:

слабо выражен,

умеренно выражен,

сильно выражен.

У детей раннего возраста определение степени развития мышечной

массы вызывает затруднение в связи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем.

2. Симметричность развития одноименных групп мышц; для этого необходимо последовательно сравнить развитие мышц обеих половин лица,

правой и левой половины туловища, правых и левых конечностей ребенка,

выявляется наличие атрофий, гипертрофий. При обнаружении ассимметрии необходимо измерить сантиметровой лентой симметричные участки тела.

3. Патологические мышечные движения: фибриллярные подергивания,

гиперкинезы, судороги.

Пальпация отдельных мышечных групп проводится симметрично.

Выявляются болезненность, уплотнения и другие патологические образования.

Исследование активных движений у детей старшего возраста проводится во время игры. Ребенок проделывает несложные гимнастические упражнения по команде врача. У новорожденных и грудных детей о характере активных движений судят по их целенаправленным действиям, обращают

24

внимание на спонтанную активность, объем, быстроту, интенсивность,

симметричность и темп движений.

Пассивные движения совершаются без активного участия ребенка.

Исследование пассивных движений производится путем сгибания и разгибания суставов.

Имеется три варианта заключений по пассивным движениям:

достаточный (нормальный) объем пассивных движений; у

новорожденных и детей первых 4 месяцев жизни отмечается некоторое ограничение пассивных движений, связанное с физиологическим гипертонусом мышц;

ограничение объема или невозможность пассивных движений могут быть обусловлены повышением мышечного тонуса и поражением суставов;

увеличение объема пассивных движений («разболтанность», релаксация)

могут быть обусловлены выраженным снижением мышечного тонуса,

дисплазией соединительной ткани (рекурвация суставов).

Уноворожденных объем пассивных движений и одновременно ассимметрия движений выявляются с помощью специальных диагностических приемов:

проба на тракцию,

рефлекс отдергивания,

проба на отведение нижних конечностей.

При оценке состояния моторики ребенка первого года жизни следует

рассматривать ее с учетом темпов моторного развития ребенка. Нужно учитывать способность ребенка в определенном возрасте удерживать головку,

переворачиваться, садиться, вставать и т.д.

мышечного тонуса:

удовлетворительный (нормальный);

атония и гипотония – отсутствие или снижение мышечного тонуса;

25

гипертонус – повышение мышечного тонуса;

мышечная дистония – меняющийся мышечный тонус.

1.Ориентировочное представление о тонусе возникает при визуальной оценке позы и положения конечностей: у детей раннего возраста признаками гипотонии являются: распластанный ребенок с вытянутыми руками и ногами;

удетей старшего возраста – опущенные и сведенные кпереди плечи, усиление грудного кифоза и поясничного лордоза, выступающий вперед живот,

переразгибание в суставах верхних и нижних конечностей. Признаками гипертонуса являются: сжатие пальчиков в кулак, плавниковое положение рук, «когтистая лапа», атетозоподобное положение рук (пальцы напряжены находятся в разных плоскостях), положение опистотонуса – напряженные вытянутые конечности, резко запрокинутая голова.

2.Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей с одновременной пальпацией мышц. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани судят о тонусе мышц. В

норме тонус и масса мышц на симметричных местах должны быть одинаковыми.

3.Дополнительные методы оценки мышечного тонуса:

симптом Оршанского верхний – переразгибание руки в локтевом суставе;

симптом Оршанского нижний – переразгибание ноги в коленном суставе;

тест встряхивания кистей;

тест «складывания плеча и предплечья».

Исследование мышечной силы.

Сила мышц у старших детей исследуется:

объективно – при помощи ручного и станового динамометров с последующей оценкой результатов по центильным таблицам

(приложение 5);

субъективно – в игровой форме.

26

У детей раннего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно

субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному

произвольному движению.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование костно-суставной системы включает в себя:

осмотр;

пальпацию;

определение объема активных и пассивных движений в суставах.

Особенностью исследования является совмещение осмотра с пальпацией,

которые проводятся в следующей последовательности: голова, грудная клетка,

позвоночник, верхние и нижние конечности.

Голова. Пальпация проводится двумя руками: положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, то есть пальпируют всю поверхность черепа.

Определяется форма головы (описывается наличие деформаций – бугров,

уплощений), симметричность, болезненность костей черепа, наличие патологических костных образований, размягчений (остеомаляция). У детей раннего возраста проводится пальпация родничков – большого, малого,

боковых.

Оценка состояния большого родничка:

размеры (измеряется расстояние между 2-мя противоположными сторонами);

края – мягкость, податливость, зазубренность;

напряжение (в норме в состоянии покоя не определяется), западение

(при обезвоживании);

пульсация – в состоянии покоя, во время крика.

Обязательным является характеристика швов: закрыты, открыты

27

(расстояние и наличие выбухания между костными краями), нахождение костей друг на друга.

Измеряется окружность головы сантиметровой лентой. Оценивается соотношение мозгового и лицевого черепа (в норме мозговой череп преобладает над лицевым).

При осмотре лицевой части черепа оцениваются:

положение верхней и нижней челюсти относительно друг друга (прикус):

ортогнатия, прогнатия, прогения;

зубная формула: количество молочных зубов – n - 4 , где n – возраст ребенка в месяцах; количество постоянных зубов – 4n - 20, где n – число лет; наличие сменного прикуса (приложение 6,7);

состояние зубов: форма, направление роста, целостность и цвет эмали.

Грудная клетка. При осмотре описываются:

форма – правильная (конусовидная, цилиндрическая, уплощенная,

бочкообразная – у детей первого года жизни), при этом оценивается соотношение передне-заднего и поперечного размеров, наличие деформаций;

симметричность обеих половин грудной клетки – уровень плеч, ключиц,

Затем проводится пальпация костей грудной клетки: ключиц, грудины,

ребер, лопаток. Отмечается наличие болезненности, патологических костных образований (остеофиты, костные мозоли, рахитические четки).

Исследование позвоночника. Осмотр позвоночника (см. раздел «Общий осмотр»).

При пальпации позвоночника определяется наличие болезненности и патологических костных образований каждого позвонка.

Верхние и нижние конечности. При осмотре описываются:

форма – правильная, неправильная;

28

симметричность по форме и по длине одноименных конечностей;

пропорциональность отдельных частей конечности – плечо, предплечье,

кисть и бедро, голень, стопа;

выявление плоскостопия (метод визуальной оценки, метод плантографии).

Удетей первых месяцев жизни при осмотре нижних конечностей следует обратить внимание на симметричность складок на внутренней поверхности бедер и ягодичных складок.

При пальпации костей конечностей определяются болезненность и

патологические костные образования.

Исследование суставов. При осмотре симметричных суставов

изменение кожи в области суставов (не изменена, гиперемия, отечность,

сыпь).

При пальпации определяются:

местное изменение температуры;

болезненность;

отечность мягких тканей;

крепитация.

Исследование объема активных и пассивных движений (височно-

поднижнечелюстной сустав, все отделы позвоночного столба, суставы верхних и нижних конечностей): объем движений полный, ограниченный, избыточная подвижность, болезненность при движениях.

У детей первых месяцев жизни обязательным является исследование подвижности в тазобедренных суставах (метод Берлоу) для выявления дисплазии тазобедренных суставов, врожденного вывиха бедра.

29

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Объективное исследование органов дыхания включает следующие

методы:

осмотр;

пальпацию;

перкуссию;

аускультацию.

Осмотр

1.Верхние дыхательные пути:

нос – носовое дыхание не затруднено, затруднено (дыхание открытым ртом), участие крыльев носа в дыхании, выделения из носовых ходов и их характер (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные,

сукровичные); попеременно проверяется участие в дыхании каждого носового хода;

придаточные пазухи (гайморовы, лобные) – изменение кожи в области пазух (гиперемия, отек), наличие болезненности при пальпации и перкуссии;

зев (передние и задние дужки, мягкое небо, миндалины, задняя стенка глотки) – наличие гиперемии, отечности, налетов, состояние лакун и гипертрофия миндалин, наличие зернистости и отделяемого на задней стенке глотки.

2.Грудная клетка. При осмотре описываются:

форма, симметричность грудной клетки; обращается внимание на соотношение передне-заднего и поперечного размеров, особенности положения плечевого пояса, состояние над- и подключичных областей,

яремной ямки, ход ребер, ширину межреберных промежутков,

эпигастральный угол;

участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки - симметричное,

отставание в дыхании одной из половин грудной клетки;

30