JgeceTNuMA
.pdfОкончание табл. 5.1
Показатель |
|
Мужчины |
|
Женщины |
||||
|
|
|
|
|||||
Сидеробласты костного мозга |
До 15 % |
|
До 15 % |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
Ферритин |
|
20…250 |
мкг/л |
10…120 |
мкг/л |
|||
|
|
|
|
|
||||
Билирубин непрямой (свободный) |
6,4…17,1 |
мкмоль/л |
6,4…17,1 |
мкмоль/л |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
Общий билирубин |
|
8,5…20,5 |
мкмоль/л |
8,5…20,5 |
мкмоль/л |
|||
|
|
|
|
|
||||
Связанный (прямой билирубин) |
0,9…4,3 |
мкмоль/л |
0,9…4,3 |
мкмоль/л |
||||
|
|
|
|
|
|
|||
Рецепторы к трансферрину (CD 71) |
4…9 |
мкг/л |
|
4…9 |
мкг/л |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Гематокрит (HCT) |
|
40…45 % |
|
36…42 % |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
Эритроциты (RBC) |
|
(4…5,1)10¹² |
л-1 |
(3,7…4,7)10¹² л-1 |
||||
Электрофорез гемоглобина |
|
HbА (96,5…98,5 %), |
HbА (96,5…98,5 %), |
|||||
|
|
НbА2 (1,5…3,5 %) и |
НbА2 (1,5…3,5 %) и |
|||||
|
|
HbF (< 1,5 %) |
HbF (< 1,5 %) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гомоцистеин НС |
|
10…11 |
|
мкмоль/мл |
10…11 |
|
мкмоль/мл |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Экскреция метилмалоновой |
кислоты |
1…4 |
мг/сут |
1…4 |
мг/сут |
|||
ММК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
MCHC (среднее содержание гемогло- |
328…362 |
г/л |
326…356 |
г/л |
||||
бина в эритроците) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Гемоглобин HGB |
|
130…170 |
г/л |
110…155 |
г/л |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Лимфоциты |
|
18…40 % |
|
18…40 % |
|
|||
|
|
|
|
|
||||
Сегментоядерные нейтрофилы |
47…72 % |
|
47…72 % |
|
||||
|
|
|
|
|
||||
Абсолютное количество |
сегменто- |
2,00 мкл-1 |
|
5,50 мкл-1 |
||||
ядерных нейтрофилов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Абсолютное количество лимфоцитов |
1200 мкл-1 |
|
3000 мкл-1 |
|||||
СОЭ |
|
1…10 |
мм/ч |
2…15 |
мм/ч |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) |
|
240…480 |
л-1 |
240…480 |
л-1 |
|||
Гаптоглобин |
|
300…2000 |
мг/л |
300…2000 мг/л |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемосидерин в моче |
|
0 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин в моче |
|
0 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОЖСС |
|
45…75 |
|
мкмоль/л |
45…75 |
|
мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Креатинин |
|
62…115 |
мкмоль/л |
53…97 |
|
мкмоль/л |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физиологические исследования. Исследование скелета – необходимо при диагностике гемолитических анемий, микроцитарных гипохромных.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) селезенки – селезенка участвует в образовании, разрушении и перераспределении крови.
Исследование пунктата костного мозга – оценка эритропоэза.
Таким образом, при диагностике анемии врач использует довольно широкий спектр аналитических и физиологических исследований.
21
Алгоритмы диагностики анемий. Диагностика анемии в общем случае состоит из двух основных этапов:
-определения патогенетического варианта анемии;
-распознавания заболевания или патологического процесса.
На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемого патогенетического варианта анемии (АН), т. е. основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина у конкретного пациента.
На данном этапе фактически речь идет о синдромной диагностике, так как каждый из патогенетических вариантов представляет собой лишь отдельный анемический синдром (синдром железодефицитной, синдром гемолитической анемии и т. д.). Указанные варианты отражают лишь ведущий патогенетический механизм, в то время как причины развития АН при каждом патогенетическом варианте могут быть различными. Например, причиной железодефицитной анемии могут быть хронические кровопотери из ЖКТ, патология кишечника с нарушением всасывания и др. Миелодиспластический синдром может развиваться у больных с повышенным содержанием сидеробластов костного мозга на фоне отрицательной реакции на адекватную терапию препаратами железа, витамина B12, фолиевой кислотой.
На следующем этапе диагностического поиска после определения патогенетического варианта анемии задачей врача является распознавание заболевания или патологического процесса, лежащего в основе имеющегося анемического синдрома, т. е. выявление причины анемии у конкретного больного. Данный этап диагностического поиска может быть условно обозначен как нозологическая диагностика. Последняя приобретает важное значение, поскольку позволяет во многих случаях проводить не только патогенетическую терапию анемии, например препаратами железа, но и воздействовать на основное заболевание.
Алгоритмы диагностики различных видов анемий разрабатываются совместно с профильными врачами-специалистами – гематологами. Перед разработкой самого алгоритма выбирается группа анемий, схожих по определенным характеристикам. Характеристики представляют собой данные об анамнезе больного (например, наследственные заболевания), его аналитических исследований (например, клинический анализ крови, биохимический анализ мочи), симптомах (например, слабость) и жалобах (например, деформация скелета). Диагностика анемического синдрома начинается с оценки
22
показаний клинического анализа крови и расчетных характеристик на его основе (например, RPI – индекс продукции ретикулоцитов). При разработке алгоритмов диагностики различных видов анемий устанавливаются диапазоны норм для показателей крови или мочи (если они измеряются в цифрах) с учетом пола пациента, его возраста, а также региона проживания или специфики заболевания. В алгоритме последовательно проверяются данные клинического анализа крови на соответствие нормальным значениям. Далее, исходя из выявленных отклонений, последовательно проверяются результаты других аналитических исследований в совокупности с жалобами и симптомами пациента. Итоговый алгоритм диагностики представляет собой разветвленное дерево, по которому последовательно «продвигается» диагност. При разработке алгоритмов диагностики используются следующие характеристики: количественное значение того или иного анализа (например, уровень гомоцистеина в моче), параметры, имеющие 2 исхода «да» и «нет» (например, наличие или отсутствие диареи), характеристики, имеющие 2 исхода «положительно» и «отрицательно» (например, результат прямого теста Кумбса).
Разработаны алгоритмы диагностики талассемий с использованием данных об электрофорезе гемоглобина, неиммунных гемолитических анемий, гемолитических анемий, микроцитарных гипохромных анемий, макроцитарных анемий, нормоцитарных анемий соответственно.
На рис. 5.1, 5.2 в качестве примера представлены: алгоритм диагностики нормоцитарных нормохромных анемий; алгоритм диагностики гемоглобинопатий. Первоначально оцениваются параметры клинического анализа крови. При диагностике нормоцитарных нормохромных, микроцитарных гипохромных, макроцитарных гиперхромных анемий основными начальными показателями являются MCV (средний объем эритроцита), MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците), HGB (гемоглобин), RBC (количество эритроцитов); также оцениваются результаты мазка периферической крови. Следующим этапом становится оценка метаболизма железа. Этап включает в себя измерение показателей железа, общей железосвязывающей способности, трансферрина, ферритина, растворимых рецепторов к трансферрину. Параллельно оценивается количество кобаламина и фолиевой кислоты в сыворотке крови, а при необходимости – количество в ней эритропоэтина и фракций билирубина (конъюгированный и неконъюгированный).
23
24
|
|
|
|
|
|
|
|
MCV норма; MCH норма; HGB ниже нормы; RBC ниже нормы |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fe норма или выше нор- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Fe |
ниже нормы |
|
|
|
|
Fe норма; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мы; |
|
|
|
|
|
Исключить |
|
||||||||||||
|
; |
|
|
|
|
ферритин норма; |
|
|
|
ферритин норма или вы- |
|
|
|
|
кровопотерю |
|
||||||||||||||||||||
|
ферритин ниже нормы |
; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
В |
ниже нормы |
|
|
|
В12 норма; |
|
|
|
ше нормы; В12 норма; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
12 |
; |
|
|
|
|
фолиевая кислота |
|
|
|
фолиевая кислота норма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
фолиевая кислота ниже |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
нормы |
|
|
|
|
норма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ретикулоциты норма или ни- |
|
|
|
|
|
CD71 ниже |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
же нормы, отрицательный |
|
|
|
|
|
нормы |
||||||||||
|
Дефицит В12 и фолиевой |
|
|
|
ЭРО норма |
|
|
ответ на адекватную терапию |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
кислоты |
|
|
|
|
или выше |
|
|
препаратами железа, витами- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
нормы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на В12, |
фолиевой кислотой |
|
|
|
Наличие хронических |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
воспалительных забо- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Терапия препаратами желе- |
|
|
ЭРО ниже |
|
|
Костный мозг |
|
|
|
Аспирацион- |
|
|
|
|
|
|
леваний |
||||||||||||||||||
|
за, В12 и фолиевой кислоты |
|
|
нормы |
|
|
|
богатый нор- |
|
|
|
ная биопсия |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
моклеточный |
|
|
|
костного мозга |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АХЗ |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сидеробласты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Анемия вследствие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
костного мозга |
|
|
|
Аспирация сухая, отсут- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
почечной недоста- |
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выше нормы |
|
|
|
|
|
ствие аспирации |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
точности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Иной миелодиспла- |
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биопсия костного мозга |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
стический синдром |
|
|
|
Кольцевые си- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Консультация |
|
|
|
|
|
|
|
с гистологическим ис- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
нефролога |
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
деробласты |
|
|
|
|
|
следованием |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствуют |
|
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гематолога |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
МДС: рефрактерная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апластическая ане |
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
анемия с кольцевыми |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мия, острые лейкозы |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Консультация |
|
|
|
|
|
Иной миелодиспла- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
сидеробластами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
гематолога |
|
|
|
|
|
стический синдром |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Консультация |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метастазы |
|
|
|
|
онколога |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
25
|
Электрофорез гемогло- |
Гемоглобин F 98 %; |
|
|
||
|
бина |
|
Большая β-талассемия |
|||
|
|
|
Гемоглобин А2 2 %; |
|||
|
|
|
Гемоглобин А – отсутствует |
|
|
|
|
Наличие аномальной фор- |
Гемоглобин F 70…80 %; |
Большая промежуточ- |
|||
|
мы гемоглобина – |
НbS |
Гемоглобин А2 по-разному; |
|||
|
|
ная β-талассемия |
||||
|
Да |
Нет |
Гемоглобин А – 10…20 % |
|
||
|
|
|
||||
|
Процентное ко- |
Гемоглобин F 100 %; |
Промежуточная |
|||
Гемоглобин S со- |
личество гемо- |
Гемоглобин А2 по-разному; |
||||
|
β талассемия |
|||||
ставляет 20…45 % |
глобина S |
|
Гемоглобин А по-разному |
|
- |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
всего гемоглобина |
|
|
Гемоглобин F 80 %; |
|
|
|
клетки, а остальное |
80…100 % |
|
Гемоглобин А2 отсутствует; |
|
|
|
количество прихо- |
|
Гемоглобин А отсутствует; |
|
|
||
гемоглобина S |
|
Большая α-талассемия, |
||||
дится на нормаль- |
Гемоглобин Lepore 10… 20 % |
|
||||
|
|
|
||||
ный гемоглобин А |
|
|
Гемоглобин Bart (у грудных) |
|
водянка плода с гемо- |
|
|
Тяжелая форма |
|
глобином Bart's (у4), |
|||
Легкая форма серпо- |
серповидно- |
Гемоглобин А2 снижено; |
|
гемоглобинопатия Н |
||
|
(β4), α-талассемия-1 и |
|||||
видно-клеточной |
клеточной ане- |
Гемоглобин А 80…90 %; |
|
|||
|
α-талассемия-2 |
|||||
анемии |
мии |
|
Гемоглобин Lepore 10 % |
|
||
|
|
|
||||
Определение специфической ак- |
|
Гемоглобин F 5…20 %; |
|
Малая β-талассемия |
||
|
Гемоглобин А2 норма или снижено |
|
||||
тивности α - и β-цепей глобина |
|
Гемоглобин А2 > 3.5 % |
|
|
||
|
|
|
|
|
||
Сочетание гена α -th-l с |
Сочетание гена α -th-2 с |
Гемоглобин ниже нормы, анизо- |
и пой- |
Гемоглобинопатия H |
||
нормальным геном |
нормальным геном |
килоцитоз, гипохромия, множественные |
|
|||
включения в эритроцитах (выпавший в |
|
|||||
α-цепочкового синтеза |
α -цепочкового синтеза |
|
||||
осадок гемоглобин Н) |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
α-талассемия-1 |
α-талассемия-2 |
Гемоглобин в пределах нормы |
|
|
||
|
|
|
||||
|
|
|
Рис. 5.2 |
|
|
|
При диагностике гемолитических, нормоцитарных анемий основными начальными показателями являются индексы MCV, RPI (индекс продукции ретикулоцитов) клинического анализа крови, а также результаты мазка периферической крови. На следующем шаге оцениваются данные анамнеза и показатели биохимических аналитических исследований: количество неконъюгированного билирубина, лактатдегидрогеназы, гаптоглобина, гемосидерина. Дополнительными показателями диагностики анемического синдрома являются реакция на терапию препаратами железа, витамина В12, фолиевой кислотой. Если не удается выявить причину анемического состояния, то необходимы результаты аспирационной биопсии костного мозга и электрофореза гемоглобина. Электрофорез гемоглобина помогает выявить талассемии и гемоглобинопатии определяя количество различных форм гемоглобина: S, F, A1, A2. Необходимо отметить, что диагностику анемии нельзя проводить, если результат CRB (ц-реактивный белок) положительный. Это означает, что имеется воспалительный процесс, который искажает результаты исследований. Необходимо получить отрицательный результат CRB и далее при наличии анемии проводить диагностику.
Разработка программы диагностики анемий для врача общей
практики
Структурная схема информационной системы диагностики анемий представлена на рис. 5.3.
|
|
|
|
|
|
Карта |
|
Главное |
|
Диагнос- |
|
|
меню |
|
|||
пациента |
|
|
тика |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Статисти- |
|
База |
Справка |
|
ческий |
|
данных |
|
||||
|
|
анализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5.3
Главное меню связано со всеми разделами программы. Работая с картой пациента, оператор может вернуться в главное меню или перейти к диагно-
26
стике. Разработанная программа состоит из форм (окон), которые предъявляются оператору при его работе с программой.
При запуске программы оператору предъявляется главное меню, посредством которого он может выбрать необходимый для работы раздел системы.
Описание структурных элементов программы диагностики анемий
для врача общей практики.
Карта пациента предоставляет оператору информацию о посещениях, личных данных, результатах диагностики, анамнезе выбранного пациента. В карту вводятся перечисленные данные для их сохранения, а также для последующей работы с ними. Через карту пациента можно просмотреть уже введенные данные или изменить их (отредактировать, удалить, добавить недостающие).
Диагностика – раздел системы, позволяющий проводить диагностику пациента с использованием разработанных алгоритмов диагностики анемий. Работа с данным разделом подразумевает выбор фамилии диагностируемого пациента, даты регистрации. Далее на основе имеющихся в базе данных системы сведений (аналитических и физиологических данных, жалоб и т. д.) осуществляется диагностика. Оператору по очереди предъявляются различные панели, окна, группы, в которых необходимо или выбрать значение, или внести необходимое. Постепенно продвигаясь по алгоритму, оператор достигает конца диагностики и в итоге получает результат (возможный диагноз или рекомендации).
Статистический анализ – раздел системы, позволяющий проводить статистическую оценку результатов анализов пациентов, используя непараметрические критерии математической статистики. В данном разделе оператор имеет возможность оценить достоверность аналитических данных групп пациентов, используя 4 непараметрических критерия математической статистики (критерий Вилкоксона, Манна-Уитни, Розенбаума, знаков).
База данных – содержит все данные о пациенте, а также результаты диагностики.
Справка – раздел системы, позволяющий ознакомиться с правилами работы всей информационной системы, а также получить информацию о версии программного обеспечения и его разработчиках.
Автоматизированная система диагностики разработана в виде про-
27
граммного продукта и названа «Anemia».
Программа «DofA» состоит из нескольких форм («карта пациента», «диагностика», «статистическая оценка»), связанных между собой, имеет в своем составе базу знаний и базу данных (так как необходимо хранить личные данные пациента, даты посещений врача, результаты его обследований, результаты диагностики). На рис. 5.4 представлена структурная схема базы данных системы диагностики анемий для врача общей практики, основанная на методологии IDEF1X.
Таблица |
|
Таблица |
Таблица |
|
«Пациенты» |
|
«Обследо- |
«Жалобы» |
|
(А) |
|
вание» (В) |
(C) |
|
|
|
|
|
|
Ключевой |
|
Ключевой |
|
Ключевой |
атрибут ‒ А |
|
атрибут ‒ B |
|
атрибут ‒ C |
|
|
|
|
|
|
|
Атрибут ‒ А |
|
Атрибут ‒ А |
|
|
|
|
|
Таблица |
|
Таблица |
Таблица |
|
Таблица |
||
«Диагноз» |
«Методы лечения» |
«Анализы» |
|
«Анамнез» |
|||
(D) |
|
(E) |
(F) |
|
(G) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Ключевой |
|
|
Ключевой |
|
Ключевой |
|
Ключевой |
атрибут ‒ D |
|
|
атрибут ‒ E |
|
атрибут ‒ F |
|
атрибут ‒ G |
|
|
|
|
|
|
|
|
Атрибут ‒ B |
|
|
Атрибут ‒ D |
|
Атрибут ‒ B |
|
Атрибут ‒ А |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5.4
Работа врача общей практики с системой диагностики анемии начинается с интерпретации КАК. Данный анализ должен включать в себя помимо
28
общеизвестных параметров (концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и др.) подсчет количества ретикулоцитов и тромбоцитов, поскольку это дает информацию о состоянии эритроидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга. Для начальной обобщенной оценки анемии КАК должен включать в среднем 8 параметров (из них 3 измеренных, остальные рассчитанные). При этом важно все: и значения гемоглобина и эритроцитов, и значения среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина в эритроците.
При сравнении введенных значений параметров клинического анализа крови программа определяет наличие анемии и в случае «положительного» результата предлагает перейти к более углубленной ее диагностике.
Для гибкости системы пользователь имеет возможность менять нормы аналитических исследований в справочнике норм, так как значения тех или иных лабораторных аналитов слегка меняются в зависимости от региона проживания или специфики заболевания того или иного пациента. Встроенные алгоритмы в программе «Anemia» представляют собой последовательные этапы оценки определенных параметров, значения которых выбирает оператор. Значения могут быть как числовые, так и строковые, предлагаемые из списка. Оператор при использовании алгоритма выбирает соответствующие параметры или вводит необходимые цифровые значения (например, данные лабораторных аналитических исследований), постепенно продвигаясь по «дереву решений».
Разработка базы данных системы. Работа по проектированию базы данных включает выбор:
-таблиц, которые будут входить в базу данных;
-столбцов, принадлежащих каждой таблице;
-взаимосвязей между таблицами и столбцами.
База данных (БД) системы «DofA», структура которой основана на использовании методологии IDEF1X (рис. 5.4), состоит из таблиц, связанных между собой. Данная методология разработана с учетом таких требований, как простота изучения и возможность автоматизации. Разработанная база данных относится к объектно-ориентированной модели, так как для нее характерно использование идей объектно-ориентированного подхода.
Для разработчика можно выделить следующие преимущества объектноориентированного подхода:
29
1.Возможность разбить систему на совокупность независимых сущностей и провести их строгую независимую спецификацию.
2.Простота эволюции системы за счет использования таких элементов объектного подхода, как наследование и полиморфизм.
3.Возможность объектного моделирования систем, позволяющего проследить поведение реальных сущностей предметной области уже на ранних стадиях разработки.
Приложение |
СУБД |
БД |
|
Компьютер пользователя |
|
|
Рис. 5.5 |
|
Поскольку приложение предусматривает работу на отдельном персональном компьютере, то БД будет иметь локальную архитектуру, представленную на рис. 5.5. Локальные БД располагаются на том же компьютере, что и работающие с ними приложения.
База данных состоит из семи таблиц. Таблица «Пациенты» включает Ф. И. О. пациента, пол, дату рождения, номер и серию паспорта, номера страховых полисов. Таблица «Пациенты» связана с тремя таблицами. Таблица «Жалобы» содержит информацию о жалобах пациента при осмотре врача. В таблице «Анамнез» приводятся данные об имеющихся заболеваниях, предрасположенностях и уже поставленных диагнозах пациента. Таблица «Обследование» содержит информацию о датах проведения диагностики, осмотрах и результатах обследований пациента. С таблицей «Обследование» связана таблица «Диагноз», в которой перечислены наименования диагнозов, поставленных пациенту в ходе обследования или диагностики, и таблица «Анализы» с результатами аналитических исследований пациента, упорядоченными по датам посещения врача. С таблицей «Диагноз» связана таблица «Методы лечения». Данная таблица содержит информацию о видах лечения, назначенных пациенту (лекарственных средствах, терапиях и т. д.).
Основу таблицы составляет описание ее полей, каждая таблица должна иметь хотя бы одно поле. Понятие структуры таблицы является более широким и включает в себя:
30