Г

^{1 920}}:^

А Д J \г

ОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Согласовано Декан лечебного факультета

А.А. Сухинин

« » 2015 г

УТВЕРЖДАЮ Проректор но учебной и * воспитательной работе

Т.В.Гайворонская

« » 2015г.

Ситуационная задача № 100

лапа итогового междисциплинарного экзамена по специальности.060101 Лечебное дело 2014/2015 учебного года - оценка умений решать конкретные профессиональные задачи

В ходе собеседования

Вопрос 1. Больной г., 72 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 2 дня назад.

Из анамнеза выяснилось, что больной около 20 лет страдает паховой грыжей (слева), был оперирован но лому поводу 8 лет назад, однако через год после операции наступил рецидив ее Болеет геморроем. Периодически лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипертонической болезни. 10 лет' назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре - состояние тяжелое. Вял, адинамичен, дыхание учащено до 26-28 в мин. Температура тела - 37,3°С. Пульс 108 в мин., ритмичный. АД - 120/80 мм рт. с г. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации - мягкий, болезненный в мезо- и гипогастрии. Здесь же нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины.

В паховой области слева имеется послеоперационный рубец. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование размерами 1 2х8^х7 см, несмещаемое и резко болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. При пальцевом ректальном исследовании определяются внутренние геморроидальные узлы и увеличенная предстательная железа.

• Лишни кроет Эр. - 4,2 Т/л, Нв - 148 г/л, лейкоциты - 1 5,8 Г/л, п. - 19, с. - 64, л. - 12, м. - 5. СОЭ - 55 мм/ч.

• Анализ мочи: уд. вес - 1019, белок - 0,16 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/вр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция - 400 Е/л.

• Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

• Билирубин: 20 мкмоль/л

ЭКГ: Синусовая 'тахикардия 110 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: выраженный пневматоз

ободочной кишки, на фоне которого видны единичные чаши Клойбера. Отмечается оттеснение диафрагмы кверху. Со стороны легких и сердца - возрастные изменения.

/. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Дифференциальная диагностика "

2. Назовите основные клинические признаки (синдромы), характерные для много заболевания

3. Какую лечебную тактику Вы выбираете? Обоснуйте её.

Вопрос 2. Больной в., 18 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи.

Жалобы на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, повышение температуры тела, боль в суставах, кровоизлияния на коже голеней, стоп.

Анамнез болезни: в течение нескольких лет периодически появлялись мелкоточечные геморрагические высыпания на коже голеней, стоп, бедер, сопровождавшиеся субфебрильной температурой. За помощью не обращался, т.к. кожные высыпания проходили через 3-4 недели.

Анамнез жизни: частые ангины; страдает пищевой аллергией на цитрусовые, два дня тому назад, на празднике употреблял апельсиновый сок.

Объективный статус: больной в приемном отделении осмотрен хирургом и терапевтом. Состояние тяжелое, на коже голеней и бедер, на разгибагельных поверхностях верхних конечностей были обнаружены красного цвета геморрагические высыпания, от мелкоточечных до более крупных, местами сливные. Голеностопные и коленные суставы увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, движения затруднены, во время приступов болей в животе беспокоен. Границы сердца: левая - по среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Сердечные тоны ритмичные, звучные, 90 в мин., АД 95/70 мм. рт. ст. В легких вези­кулярное дыхание, живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный. Размеры печени по Курлову 9x8x8 см, селезенка не увеличена.

Параклинические показатели: ОАК: зритроциты-4,5 х 10¹²/л, гемоглобин-1 40 г/л, Ц11-0.9. тромбоциты-200 х 107/1, лейкоциты -1 1х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы-15%, сегментоядерпые-70%, лимфоциты-10%, моноциты-5%, СОЭ-35 мм/ч.

Коагулограмма: протромбиновый индекс-90%, фибриноген-6 г/л, время кровотечения-4 мин, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные.

ОАМ: белок-0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в поле зрения.

/. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3 Стратегия ведения пациента