ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО / Манипуляционная техника / Акушерство и гинекология / Акушерство и гинекология. Манипуляции

Мал. Розміри голівки плода 1 - малий косий — відстань від переднього

кута великого тім'ячка до підпотиличної ямки (становить 9,5 см, обвід голівки — 32 см); 2 - середній косий — відстань від межі волосистої частини лоба до підпотиличної ямки (становить 10 см, обвід голівки — 33 см); 3 - прямий — відстань від перенісся до

потиличного горба (становить 12 см, обвід голівки — 34 см); 4 - великий косий — відстань від підборіддя

до потиличного горба (вона становить 13-13,5 см, обвід голівки — 38-42 см); 5 - вертикальний — відстань від під'язикової

кістки до середини великого тім'ячка (становить 9,5-10 см, обвід голівки — 32 см);

На тулубі плода розрізняють

-поперечний розмір плечового поясу – відстань між надплечовими відростками правої і лівої лопаток — 12 см (обвід 34-35 см);

-поперечний розмір сідниць (розмір тазової частини) — 9-9,5 см (обвід 28 см).

Сегменти голівки

Напередодні, під час пологів для з'ясування положення передлеглої частини (голови) плода відносно площин таза користуються поняттям «сегменти голівки», за І. Ф. Жорданія.

Великий сегмент – це найбільша окружність (обвід) голівки, якою вона проходить через площини малого таза при даному вставленні.

Малий сегмент — це найменша окружність голівки, яка проходить через площину входу в малий таз при даному вставленні. Малих багато, великий – один:

-при передньому виді потиличного передлежання великим сегментом є окружність, яка проходить через площину малого косого розміру;

-при передньоголовному — через площину прямого розміру;

-при лобному — через площину великого косого розміру;

-при лицевому — через площину вертикального розміру голівки.

Відношення голівки плода до площин таза при зовнішньому акушерському дослідженні над симфізом у поперечних пальцях

-голівка над входом малий таз – 5/5, ширина 5 пальців акушера визначає голівку плода над симфізом,

-голівка притиснута до входу у малий таз – 4/5, ширина 4 пальців акушера,

-голівка малим сегментом у вході в малий таз – 3/5, ширина 3 пальці акушера,

-голівка великим сегментом у вході до м/тазу – 2/5, ширина 2 пальці акушера,

-голівка знаходиться у порожнині тазу – 1/5, ширина 1 пальця,

-на тазовому дні – 0/5.

Цей метод є більш надійним за внутрішнє дослідження у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода.

ВПЛИВ ПОЛОГІВ НА ФОРМУ ГОЛІВКИ

У процесі проходження голівки через пологові шляхи вона пристосовується до форми і розмірів пологового каналу (таза матері). Ця здатність голівки обмежена і залежить від ступеня зміщення кісток черепа в ділянці швів і тім'ячок, а також від здатності кісток змінювати форму (сплющуватись, згинатися) під час проходження через малий таз.

Під тиском стінок пологового каналу кістки черепа насуваються одна на одну в ділянці стріловидного, вінцевого і лямбдовидного швів та великого і малого тім'ячок. Одна тім'яна кістка заходить на другу, потилична і лобні кістки можуть всунутися під тім'яні. Черепні кістки сплющуються або стають опуклішими. Внаслідок цього змінюється форма голови.

Конфігурація голівки – зміна форми голівки при проходженні її через родові шляхи. Конфігурація голови залежить від:

-особливостей голівки (ширші шви і м'якіші кістки, то більша здатність голови до конфігурації);

-пологових шляхів (особливо значна в разі утруднень при посуванні голівки (звуження таза).

-біомеханізму пологів:

-при потиличному (особливо задньому), лицевому передлежанні витягується в напрямку потилиці, набуваючи доліхоцефалічної форми,

-при передньоголовному передлежанні голівка витягнута в напрямі тім'я нагадує башту (брахіцефалічна форма),

-при лобному — в напрямі лоба, профіль нагадує трикутник з верхівкою біля лоба.

При нормальних пологах конфігурація голови буває незначною і не позначається на здоров'ї та розвитку новонародженого. Деформація голівки незабаром зникає.

Під час пологів ступінь конфігурації голівки плода оцінюють та записують у партограму під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Кістки черепа роз’єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються, конфігурація голівки плода відсутня „0”;

Кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) „+”; Кістки находять одна на другу (конфігурація II ст.) „++” або ”2+”;

Кістки значно находять одна на другу (конфігурація III ст.) „+++” або „3+”.

81. Нормальний післяпологовий період. Догляд за породіллями.

Післяпологовий (пуерперальний) період починається після народження посліду і триває 6-8 тижнів.

Упродовж цього періоду в організмі жінки зникають зміни, пов'язані з вагітністю та пологами, зазнають зворотного розвитку (інволюції) статеві органи. Винятком є молочні залози, які досягають розквіту своєї функції. Найшвидше процеси інволюції відбуваються у перші 2 тижні після пологів.

Ранній післяпологовий період

Перші 2 години після народження посліду виділяють окремо й називають раннім післяпологовим періодом,

оскільки цей час найбільш небезпечний щодо можливих ускладнень.

Упродовж перших двох годин після пологів відбуваються процеси адаптації організму жінки до нових умов. Після пологів та пов'язаного з ними значного фізичного навантаження породілля відчуває втому. Саме в цей час найчастіше виникають важкі ускладнення — післяпологові кровотечі різного генезу, тому перші дві години породілля проводить у пологовій залі.

Після закінчення третього періоду пологів та проведення первинного туалету новонародженого проводять ретельний огляд пологових шляхів: промежини, статевих губ, ділянки клітора.

За показаннями оглядають шийку матки за допомогою дзеркал.

Якщо виявлені розриви — їх негайно зашивають (спочатку — розриви шийки матки, потім піхви, в останню чергу — промежини).

Для контролю крововтрати під таз породіллі підкладають лоток, у який стікає кров зі статевих шляхів. Кров з лотка переливають у градуйований посуд (об'ємний метод визначення крововтрати). Зважують перевязувальний матеріал та віднімають вагу сухих серветек (ваговий метод визначення крововтрати).

Загальна крововтрата не повинна перевищувати 200-250 мл, а максимальна фізіологічна крововтрата — 0,5% маси тіла жінки, проте не більше 400 мл (500 мл)**.

Для простоти визначення фізіологічно допустимої крововтрати (ФДК) слід масу роділлі поділити на 2 та помножити на 10.

Протягом раннього післяпологового періоду лікар та акушерка уважно стежать за станом породіллі:

-вимірюють AT, пульс, температуру тіла,

-контролюють стан матки: її консистенцію, висоту стояння дна над рівнем верхнього краю лобкового зчленування,

-кількість крові, що виділяється зі статевих шляхів,

-контролюють стан сечового міхура (при необхідності проводиться спорожнення катетером).

Якщо стан породіллі залишається задовільним, через 2 години її переводять до післяпологової палати.

Пізній післяпологовий період

Розпочинається через 2 год після закінчення пологів і триває до 6-8 тижня після пологів.

1)Інволюція матки

Одразу після народження плода матка різко зменшується в розмірах. Її маса досягає 1000 г, довжина близько

15 см.

В кінці першої доби дно матки розміщується на рівні пупка.

Протягом першого тижня після пологів дно матки щодня опускається на 2 см (або на 1 поперечний палець). На 4-5-ту добу дно матки має перебувати посередині між пупком та лоном.

На 9-10-ту добу — зникає за лоном і надалі через передню черевну стінку не пальпується.

Наприкінці післяпологового періоду довжина матки становить 8-9 см, маса така сама, як до вагітності — 50 г.

У перші 3-4 доби після пологів за умов фізіологічного перебігу пуерперію порожнина матки залишається

стерильною. Відбувається її очищення від залишків децидуальної оболонки, згустків крові, оскільки одразу після пологів внутрішня поверхня матки являє собою суцільну ранову поверхню з найбільш глибокими змінами в ділянці плацентарного майданчика. Процеси загоєння супроводжуються утворенням ранового секрету — лохій.

2)Лохії складаються з клітин крові, залишків децидуальної оболонки та інших тканинних елементів.

Протягом післяпологового періоду характер лохій змінюється:

-у перші 3 доби після пологів лохії мають кров'янистий характер,

-з 4-ї до 6-ї доби вони кров'янисто-серозні,

-з 7 по 9 добу — серозно-кров'янисті,

-з 10 дня — лохії світлі, серозні,

-на 5-6 тиждень пуерперію їх виділення припиняється.

3)Шийка матки

Після народження посліду шийка матки розкрита на 10-12 см і вільно пропускає кисть руки.

На 3 добу внутрішнє вічко пропускає один поперечний палець, на 7-9-ту добу воно закривається.

Повністю шийка матки формується на третьому тижні після пологів: зовнішнє вічко закривається, набуваючи щілиноподібної форми.

4)До 3-4 тижня пуерперального періоду відновлюється тонус зв'язкового апарату матки, м'язів тазового дна. Маткові труби та яєчники займають попереднє положення.

5)Менструальний цикл

Ужінок, що не годують грудьми, через 8-10 тижнів відновлюється менструальний цикл.

Уматерів-годувальниць у період лактації менструації зазвичай відсутні — фізіологічна лактаційна аменорея

— проте у деяких жінок циклічні зміни в яєчниках та матці відновлюються і може настати вагітність.

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Після неускладнених пологів стан породіллі задовільний. Скарг зазвичай не буває.

У жінок після повторних пологів скорочення матки інколи бувають болючими, особливо під час годування. Для зменшення болю можна приймати анальгін або ацетилсаліцилову кислоту.

Температура тіла породіллі при фізіологічному перебігові пуерперію нормальна. У першу добу після пологів допустиме одноразове незначне (до 38°С) підвищення температури внаслідок фізичного та емоційного перенапруження.

Підвищення температури у наступні дні свідчить про початок запального процесу в матці чи молочних залозах.

Артеріальний тиск у породіль повинен досягти вихідного рівня (яким був до вагітності). У жінок, які хворіли на прееклампсію, артеріальний тиск необхідно постійно контролювати і після пологів.

Пульс дещо сповільнений, у межах 64—72 за 1 хв, задовільного наповнення.

Для профілактики післяпологових септичних ускладнень дуже важливим є дотримання правил асептики. Лікар та акушерка післяпологового відділення щодня стежать за перебігом післяпологового періоду.

Оцінюють:

•загальний стан та самопочуття породіллі (скарги, сон, апетит);

•температуру тіла. Вимірювання проводять двічі на добу, за потреби — термометрія через 3 години;

•артеріальний тиск, пульс;

•стан молочних залоз та сосків (наявність інфільтратів, лактостазу, тріщин сосків);

•висоту дна матки над симфізом, стан її скорочення, болючість;

•кількість та характер лохій;

•стан зовнішніх статевих органів, за наявності швів — ступінь загоєння;

•функцію сечового міхура та кишечника.

Особливо ретельно контролюють стан скорочення післяпологової матки. При виникненні сповільнення цього процесу (субінволюції матки) застосовують скорочувальні засоби (окситоцин, метилергометрин, препарати кропиви, водяного перцю, арніки).

Для контролю стану порожнини матки доцільно використовувати УЗД, оскільки наявність включень у порожнині матки, які можна виявити при цьому дослідженні, свідчить про небезпеку післяпологової кровотечі або ускладнень інфекційної етіології.

Правильному скороченню матки сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура, кишечника та регулярне годування грудьми новонародженого.

Акушерка повинна уважно стежити за сечовипусканням породілей, і при виникненні утруднень, особливо у першу добу після пологів, допомогти породіллі спорожнити сечовий міхур. Для цього під таз жінки підкладають підігріте судно і використовують рефлекторні методи стимуляції сечовипускання: поливають статеві органи теплою водою або пускають струмінь води з крана. За неефективності цих заходів уводять прозерин (1 мл 0,05% розчину внутрішньом'язово) або вдаються до катетеризації сечового міхура. У разі затримки випорожнення кишечника дають проносне або роблять очисну клізму.

82. Профілактика і лікування гіпоксії плода.

Всі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном „дистрес плода” Поняття „хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), „гостра гіпоксія”, „загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються.

-застосування окситоцину

Діагностика дистресу плода Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) - визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:

-фізіологічний норматив - 110-170 уд/хв

-частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини, відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти.

Дальше приведены такие варианты гипоксии плода

-при беременности (изначально)

-при родах

с чистыми водами

с грязными водами

-недоношенность (меньше 32 недель)

Тактика ведення вагітності з дистресом плода Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.

1.Поетапне динамічне спостереження за станом плода.

2.Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.

3.При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профілю плода (БПП):

при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;

при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

4.Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

5.Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце:

-патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);

-повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);

-сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;

-критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

Лікування при дистресі плода під час вагітності

-до 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.

-після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження.

Розродження при дистресі плода під час вагітності Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:

-нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);

Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:

-критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);

-гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину

(нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності; - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.

Профілактика дистресу плода Виявлення факторів ризику дистресу плода та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи; Дотримання режиму дня та раціональне харчування; Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ Клінічні ознаки дистресу плода в пологах

- патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)

Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.

- наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод

Методи діагностики дистерсу плода під час пологів 1. Аускультація серцебиття плода

Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;

Обов'язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги; За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

2. Кардіотокографія (КТГ) - синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.

При аналізі КТГ оцінюють такі параметри:

-базальна ЧСС (БЧСС),

-варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій),

-прискорення (акцелерація) серцевого ритму

-уповільнення (децелерація) серцевого ритму.

За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

При дистресі плода у пологах на КТГ:

-тахікардія

-брадикардія

-стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше)

-ранні, варіабельні децелерації

-особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд./хв.

3.Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:

Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода

Примітка. Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода

Тактика ведення пологів при дистресі плода Уникати положення роділлі на спині Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений

Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування

Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з'ясування можливих причин дистресу плода.

При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:

-у першому періоді пологів - кесарів розтин;

-у другому періоді:

при головному передлежанні - вакуум-екстракція або акушерські щипці;

при сідничному - екстракція плода за тазовий кінець.

Профілактика

1.Виявлення факторів ризику дистресу плода в пологах та проведення динамічного контролю за станом плода в пологах;

2.Дотримання раціональної тактики ведення пологів.

3.Дотримання раціональних методів знеболювання пологів.

„Асфіксія при народженні” – це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції.

Початкова і реанімаційна допомога Підготовка до надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому приміщенні або операційній

1.Передбачити потребу реанімації з уважним урахуванням наявних чинників ризику.

2.Приготувати пологове приміщення

•приготувати реанімаційний столик для надання допомоги новонародженому

•забезпечити температуру повітря у приміщенні > 25°с

•приготувати і зігріти пелюшки

3.Приготувати обладнання

•для кожних пологів рекомендується готувати 2 комплекти обладнання і матеріалів для початкової і повної реанімації.

•У разі багатоплідної вагітності обидва комплекти готують для кожної дитини.

•Забезпечити присутність необхідного персоналу:

-лікар-неонатолог

-лікар-акушер-гінеколог

-лікар-анестезіолог

-акушерка пологового відділення

-медична сестра відділення новонароджених

Початкова допомога дитині, яка народилась після вилиття чистих амніотичних вод

Показання

-передчасне народження

-відсутнє або неадекватне самостійне дихання - ознаки дихальної депресії (апное або дихання типу ґаспінґ)

-відсутній або значно знижений м’язовий тонус.

У немовлят, які не потребують реанімації, рекомендується не перетискати пуповину раніше, ніж через 1 хв. після народження.

Необхідні дії

1.Відразу після народження дитини

-прийміть дитину у теплі пелюшки,

-оголосіть час народження,

-викладіть на живіт матері,

-розпочніть швидке обсушування пелюшкою.

Примітка. Обсушування відіграє роль тактильної стимуляції.

-оцініть дихання і м’язовий тонус.

2.У разі відсутності самостійного дихання, наявності судомних дихальних рухів (дихання типу ґаспінґ) або зниженого (відсутнього) м’язового тонусу слід негайно:

-покличте на допомогу;

-перетисніть і переріжте пуповину;

-інформуйте матір, що дитині буде надано допомогу;

-перенесіть немовля на реанімаційний стіл;

-надайте початкову допомогу:

1)надайте правильне положення дитини під джерелом променевого тепла

2)при апное або ДР видаліть вміст верхніх ДШ гумовою грушею або стерильним одноразовим катетером

3)додатково обсушіть за потребою

4)заберіть вологі пелюшки

5)забезпечте правильне положення

6)оцінити стан дитини на підставі 2 життєво важливих ознак - 1) наявності й адекватності самостійного дихання і 2) ЧСС.

7)вирішіть, що робити далі і дійте відповідно до алгоритму.

Усі зазначені вище заходи (визначення потреби реанімації і початкові кроки допомоги) треба виконати приблизно за 30 секунд.

3.Необхідність реанімаційної допомоги дітям, народженим за допомогою кесарського розтину, визначають за тими самими принципами, оглядаючи їх на підігрітому столику під джерелом променевого тепла.

4.Недоношену дитину (< 37 тиж) переносять на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу і суху поверхню незалежно від стану після народження, після чого надають початкову допомогу і повторно оцінюють стан:

•у разі відсутності самостійного дихання швидко декілька разів «відтискають» кров, що міститься у пуповині, в напрямку до дитини,

•за наявності самостійного дихання перетискання пуповини здійснюють не скоріше, ніж через 60 с після народження, утримуючи дитину протягом цього часу нижче рівня плаценти.

Початкова допомога у дитині, яка народилась після вилиття амніотичних вод, забруднених меконієм Пояснення. Аспірація меконію внутрішньоутробно, під час пологів або протягом реанімації може спричинити важкий синдром аспірації меконію (САМ).

Незважаючи на наявність меконію у навколо плодових водах, відсмоктування з верхніх дихальних шляхів дитини після народження голови не потрібно, оскільки це не зменшує ризику виникнення САМ.

Санація трахеї «активного» новонародженого без ознак порушення стану не рекомендується для рутинного використання.