кардио метода

органическом поражении клапана, так и при относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Легочная гипертензия.

Косвенные (непрямые) симптомы

1.Одышка, сердцебиение, боли в области печени, отеки, асцит.

2.Акроцианоз, набухание и систолическая пульсация шейных вен, асцит, отеки, пульсация в эпигастрии, пульсация печени, несовпадающая по времени с пульсацией правого желудочка (симптом качелей).

3.Расширение правой границы относительной тупости сердца.

4.Увеличенная вследствие венозного застоя печень.

5.ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, правого предсердия (Р- pulmonale).

6.Рентгеноскопия грудной клетки: увеличение правых отделов сердца, состояние левых отделов определяется основным заболеванием и характером основного порока.

7.Высокое центральное венозное давление.

3.2.6. СТЕНОЗ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

Встречается крайне редко, у 6-8% больных с приобретенными пороками сердца. Почти всегда сочетается с недостаточностью трехстворчатого клапана. Как правило, комбинируется с митральным стенозом.

Причины возникновения: бактериальный эндокардит с полипозными и тромботическими наложениями, ревматическая болезнь сердца;

Кластер симптомов изолированного трикуспидального стеноза

Прямые (клапанные) симптомы:

1.Аускультация:

а) у основания мечевидного отростка выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением. Шум усиливается во время глубокого вдоха. б) Выслушивается также тон открытия трехстворчатого клапана.

Косвенные (непрямые) симптомы

1.Акроцианоз

2.Положительный венный пульс, значительное расширение шейных вен, их синхронное сокращение с сокращением предсердий (Симптом Левента)

3.Смещение провой границы сердца вправо в ряде случаев вплоть до правой среднеключичной линии.

4.Смещение правого атрио-вазального угла вверх, в результате чего талия сердца справа в III межреберьи сглажена.

5.Расширение границ сосудистого пучка вправо,

6.ЭКГ признаки дилятации правого предсердия.

7.Рентгеноскопия сердца:

51

а) значительное увеличение правого предсердия и тени верхней полой вены, б) смещение правого атрио-вазального угла вверх.

8.Высокое центральное венозное давление.

3.4ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВЕДУЩИМ СИНДРОМОМ ПОРАЖЕНИЯ ЭНДОКАРДА

Ревматизм – болезнь Сокольского-Буйо токсикоиммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц (главным образом у детей и подростков 7-15 лет) вследствие инфекции В- гемолитическим стрептококком группы А.

Ведущий синдром: поражение эндокарда (при наличии клапанного порока).

Диагностические критерии ревматизма

(ВОЗ 1989 г)

Большие признаки:

ревмокардит;

полиартрит;

хорея;

кольцевидная эритема

подкожные ревматические узелки. Малые признаки:

1.Клинические:

Предшествующий острая ревматическая лихорадка или ревматическая болезнь.

Артралгии.

Лихорадка

2.Лабораторные:

Данные, подтверждающие наличие острой фазы воспаления:

-Повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление С-реактивного белка; Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию:

-повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-О (антистрептолизин О) более 250 ед.

Прочие Высевание из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых признаков свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтвержденых данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А.

52

Основные синдромы при ревматизме:

1.Синдром поражения эндокарда (ведущий) - при наличии клапанного порока.

2.Синдром поражения миокарда.

3.Синдром интоксикационно - воспалительный.

4.Синдром поражения суставов.

5.Синдром поражения кожи и подкожной клетчатки.

6.Тромбоэмболический синдром.

7.Клинико-анамнестический синдром

Примет формулировки диагноза

Ревматическая болезнь сердца, активная фаза (II степени), непрерывно рецидивирующее течение. Митральный порок с преобладанием стеноза. ХСН II Б ст , IV ФК.

Бактериальный эндокардит - воспалительное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.

Этиология: любая бактериальная, существенно реже грибковая либо вызванная другим возбудителем.

Различают:

а) первичный бактериальный эндокардит, который развивается на интактных, т.е. непораженных клапанах б) вторичный, развивающийся на фоне уже имеющегося клапанного порока.

Основные синдромы при бактериальном эндокардите:

1.Синдром поражения эндокарда (ведущий) - органические шумы, отражающие структуру порока и их динамика в процессе наблюдения.

2.Воспалительно-интоксикационный синдром - лихорадка, озноб, ускорение СОЭ, анемия, слабость, головная боль, миалгия, артралгия, похудание.

3.Геморрагический синдром - петехии, пятна Лукина-Лимбмана.

4.Тромбоэмболический синдром – тромбоэмболия сосудов почек, селезенки, легких, коронарныхе, церебральных артерий с развитием инфарктов соответствующих органов.

5.Синдром поражения других органов и систем: печени; селезенки, почек см. учебные пособия по семиотике и синдромологии заболеваний печени, почек;

6.Клинико-анамнестический - указание на перенесенные травмы, оперативные вмешательства с высоким риском инфицирования, гинекологические вмешательства. Обратить внимание на крайне высокий риск развития бактериального эндокардита в внутривенных наркоманов.

53

Основные диагностические критерии:

1.Синдром поражения эндокарда.

2.Обнаружение инфекционного возбудителя в крови.

3.Эффект от массивной антибактериальной терапии.

4.ЭХО-КС - обнаружение вегетации бактерий на клапанах сердца.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Острый стафилококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, III степень активности, недостаточность аортального клапана; гепатит; тромбоэмболический синдром-инфаркт почек, селезенки; Н IIБ, III ФК

3.5 СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИКАРДА

Данный синдром связан с воспалительным поражением наружной оболочки сердца (перикарда) или скоплением в полости перикарда жидкости (транссудата, крови, экссудата).

Причины возникновения:

1.Инфекционные: ревматические, туберкулезные, бактериальные, вызванные простейшими, грибковые, вирусные, риккетсиозные.

2.Асептические перикардиты: аллергические, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, при заболеваниях крови, опухолях, травматические, аутоиммунные - постинфарктные, посткомиссуротомные, постперикардиотомные, при нарушении обмена веществ - уремии, подагре, при лечении глюкокортикоидами; при гиповитаминозе С.

3.Идиопатические перикардиты (неизвестной этиологии).

СИНДРОМ СУХОГО (ФИБРИНОЗНОГО) ПЕРИКАРДИТА

Сущность: на листках перикарда откладываются нити фибрина, придающие им ”волосатый” вид. Количество жидкости в перикарде увеличено, но незначительно, поэтому он называется сухим.

Клинические проявления:

1.Боли в области сердца (не за грудиной) различной интенсивности (от легкого покалывания до очень интенсивных) и продолжительности, не купируются нитроглицерином, усиливаются при кашле, чихании, дыхании.

2.Возможны икота, рвота в результате раздражения диафрагмального нерва.

3.Потливость, субфебрильная температура.

4.Шум трения перикарда, скребущего характера (решающий симптом).

5.ЭКГ- подъем ST выше изолинии и слияние его с увеличенным зубцом Т (увеличения зубца Q нет). Подъем держится 10-15 дней.

6.ЭХО-КС: утолщение листков перикарда >5мм.

54

СИНДРОМ ЭКССУДАТИВНОГО (ВЫПОТНОГО) ПЕРИКАРДИТА

Сущность: наличие большого количества экссудата вызывает растяжение сердечной сорочки и препятствует диастолическому растяжению сердца, сдавливает верхнюю и нижнюю полые вены.

Клинические проявления:

1.Выраженная постоянная одышка.

2.Вынужденное положение больного - сидя с наклоном вперед, нередко больной становится на колени и прижимается лицом к подушке.

3.При сдавлении экссудатом верхней полой вены появляется набухание вен шеи, отек шеи, лица ("воротник Стокса").

4.При сдавливании нижней полой вены увеличивается и становится болезненной печень, быстро нарастает асцит, появляются отеки на ногах

5.Выбухание грудной клетки в области сердца, эпигастрия.

6.Ослабление или исчезновение верхушечного толчка.

7.Расширение площади сердечной тупости во все стороны, а также сосудистого пучка во втором межреберье, конфигурация сердца трапециевидная. Границы абсолютной тупости совпадают с относительной.

8.Глухость тонов, нередко аритмии, иногда ритм галопа (при развитии сердечной недостаточности). Возможно выслушивание негромкого шума трения перикарда.

9.При перкуссии легких в нижней доле слева возможно притупление звука в связи со сдавлением легочной ткани перикардиальным выпотом. Притупление звука уменьшается при наклоне вперед.

10.Пульс малой величины, АД снижено.

11.На ЭКГ снижение вольтажа всех зубцов.

12.Рентгенологическое исследование сердца: а) увеличение тени сердца;

б) переход острого печеночного - сердечного угла в тупой; в) исчезновение талии сердца; г) гидроторакс

Кластер симптомов тампонады (сдавления) сердца и крупных венозных стволов:

резко выраженная одышка; чувство страха смерти; выраженная отечность лица и шеи, цианоз, холодный пот; набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе; быстро нарастающий асцит, отеки ног; увеличенная, болезненная печень; пульс малой величины, АД падает вплоть до коллапса; больной теряет сознание.

3.6. СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.

55

Артериальная гипертензия - группа заболеваний, ведущим симптомом при которых является стойкое повышения артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст.

По этиологии делится:

1.Эссенциальная или первичная артериальная гипертензия (гипертоничекая болезнь, ГБ).

2.Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии.

А. Почечные :

1.ренопаренхиматозные

2.реноваскулярные (вазоренальные) Б. Эндокринные В. Гемодинамические Г. Нейрогенные

Д. Поздний токсикоз беременных Е. Экзогенные: отравления, лекарственные воздействия.

ФА К Т О Р Ы

Р И С К А Г Б :

1.Мужчины старше 55 лет;

2.Женщины старше 65 лет;

3.Курение;

4.Холестерин >6,5 ммоль/л;

5.Наследственность (для женщин моложе 65 лет;

6.для мужчин моложе 55 лет);

7.Сахарный диабет.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

По стадии

Стадия I – нет изменения в органах мишенях.

Стадия II – есть поражение органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия сетчатки, умеренная протеинурия).

Стадия III – наличие одного или нескольких сопутствующих (ассоциированных) клинических состояний:

ИБС;

последствия ОНМК;

гипертоническая ретинопатия (геморрагии и экссудаты, отек соска зрительного нерва);

креатинемия (более 2,0 мг/дл);

расслаивающая аневризма аорты.

Классификация артериальной гипертензии по уровню АД:

Систолическое Диастолическое

56

*Пограничная артериальная гипертензия - такая разновидность АГ,

при которой систолическое и (или) диастолическое давление спонтанно колеблется в разное время от нормальных величин до уровня пограничной зоны (140/90-159/94 мм рт.ст.), органные изменения отсутствуют.

Гипертоническая болезнь - заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, характеризующееся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях - органическими изменениями сосудов мышечно-эластического типа, почек, сердца, центральной нервной системы.

СИНДРОМЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

1.синдром артериальной гипертензии

2. синдромы поражения органов-мишеней

2.1.синдром поражения миокарда:

-2.1.1. кластер симптомов кардиалгии

-2.1.2. кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка (кардиомегалии);

-2.1.3. sd нарушения ритма и проводимости

-2.1.4. sd сердечной недостаточности

2.2.синдром сосудистой энцефалопатии

2.3.синдром поражения почек.

1.Синдром артериальной гипертензии. Клинические проявления:

АД более 139/90 мм рт. ст.;

при осмотре можно заметить бледность или гиперемию лица; пульс обычно симметричен, твердый, высокий и скорый;

57

при перкуссии: - расширение границ сосудистого пучка (в норме поперечник сосудистого пучка равен 5-6 см, при стабильной аг - до 8 см и более). расширение границ сосудистого пучка влево происходит за счет развертывания петли аорты; расширение границ сосудистого пучка вправо - за счет расширения и удлинения восходящего отдела аорты.

при аускультации: акцент II тона над аортой - прямой симптом АГ, тимпанический оттенок II тона свидетельствует о длительности и тяжести ГБ и об уплотнении стенок аорты

рентгенологически: расширение восходящего отдела аорты, удлинение и развертывание дуги аорты.

На ЭХО-КС расширение аорты > 40мм.

2.Синдромы поражения органов мишеней

2.1.СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА:

2.1.1.Кластер симптомов кардиалгии

Боли в области сердца различного характера, в том числе

•коронарные боли (во всех разновидностях);

•боли, связанные с раздражением бароре-цепторов стенки аорты. Возникают во время повышения АД, носят ноющий характер или чувство тяжести в области сердца, медленно ослабевают по мере снижения АД;

•постдиуретические боли обычно возникают спустя 12-24 часа после обильного диуреза на фоне приема мочегонных. Эти боли по характеру ноющие или жгучие, длительностью до 2-3 дней, ощущаются на фоне мышечной слабости. В основе их лежит дефицит К+;

•боли, связанные с продолжительным применением

симпатолитических средств. При длительном назначении симпатолитики могут вызвать у отдельных больных истощение норадренолиновых депо сердечных симпатических нервов. При этом ощущается жжение или тяжесть в области сердца в течение многих часов;

• боли невротического характера, связанные с эмоциями.

2.1.2. Кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка (кардиомегалии);

При пальпации определяется усиленный приподнимающий верхушечный толчок. В дальнейшем, когда к гипертрофии присоединяется дилатация левого желудочка, верхушечный толчок становится разлитым и смещается книзу и кнаружи от срединноключичной линии.

Перкуторно определяется смещение границ сердца влево, сердце приобретает аортальную конфигурацию.

При аускультации ослабление первого тона на верхушке.

ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево (R1>RII>RIII),

58

Rv4<Rv5, Rv6

При систолической перегрузке отмечается депрессия сегмента SТ в V5 и V6, появляется отрицательный зубец Т.

Рентгенологически - закругление верхушки левого желудочка, смещение ее влево и вниз, сужение ретрокардиального пространства.

2.1.3. Синдром нарушения ритма и проводимостивозникает вследствие электрической нестабильности миокарда,

вызванной ишемией сердечной мышцы, нарушением нейрогуморальной регуляции, гипока-лиемией при длительном употреблении диуретиков. Возможны разнообразные, в т.ч. угрожающие жизни нарушения ритма.

2.1.4. Синдром сердечной недостаточности

При длительном течении АГ в связи со значительным увеличением постнагрузки развитие гипертрофии и дилятации ЛЖ приводит к острой или хронической недостаточности левого желудочка (см.

синдром недостаточности ЛЖ). В последующем развивается хроническая тотальная застойная недостаточность кровообращения.

2.2.СИНДРОМ СОСУДИСТОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Включает в себя симптомы, связанные с функциональными и органическими изменениями сосудов головного мозга. Начальные признаки церебральной патологии - головная боль, головокру-жение, шум в ушах, снижение памяти, умственной работоспособности. Позже – ангиоспазмы с переходящими нарушениями мозгового кровообращения, инсультами.

Критерием диагностики синдрома сосудистой энцефалопатии являются изменения сосудов глазного дна с развитием гипертонической ангиопатии (ретинопатии).

I степень - сегментарное или диффузное изменение артерий и

артериол.

II степень - утолщение стенок, сдавление вен, симптом СалюсаГунна (извилистость и расширение вен).

III степень - выраженный склероз и сужение артериол, их неравномерность, крупные и мелкие кровоизлияния (очаги, полосы, круги), экссудации (взбитая вата, ватные пятна - инфаркт сетчатки).

IV степень - то же + двухсторонний отек соска зрительного нерва, смазанность его краев, отслойка сетчатки, симптом "звезды".

2.3.СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

Включает в себя большое разнообразие симптомов, начиная от начальных проявлений нефропатии, таких как микроальбуминурия, протеинурия, небольшое повышение креатинина от 1,2 до 2,0%, до развития развернутого синдрома хронической почечной недостаточности (ХПН).

59

РЕШАЮЩАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ АГ

1.Повышение АД выше 140/90 мм рт.ст.

2.Акцент II тона на аорте,

3.Аортальная конфигурация сердца, смещение левой границы сердца кнаружи,

4.Изменения на глазном дне.

Возможная симптоматика при АГ а) кардиалгия, б) сердцебиения, нарушения ритма,

в) жалобы, связанные с синдромом сосудистой энцефалопатии: головная боль, головокружение, нарушение зрения, чувство оглушенности, снижение памяти; г) жалобы, свидетельствующие о левожелудочковой сердечной недостаточности - одышка, удушье,

о тотальной сердечной недостаточности - отеки, тяжесть в правом подреберье;

-наличие факторов риска,

-прогрессирующее течение,

-наличие гипертонических кризов;

При осмотре бледность или гиперемия лица; При пальпации: приподнимающий верхушечный толчок;

При перкуссии: смещение границ сердца влево и вниз; При аускультации: ослабление I тона на верхушке.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

•наиболее социально значимые – ОИМ, ОНМК (мозговые или мозжечковые кровоизлияния, ишемический инсульт),

•ретинальные геморрагии (кровоизлияния на глазном дне) и экссудаты с отеком соска зрительного нерва и без него;

• расслаивающая аневризмы аорты;

•при сочетании ГБ и ИБС - учащение приступов стенокардии;

•острая левожелудочковая недостаточность,

•эклампсия;

•поражение почек: снижение показателей почечного кровотока и клубочковой фильтрации небольшая протеинурия, развитие ХПН в результате гиалиноза почечных артерий;

•гипертонический криз.

60