Учебное пособия История болезни по дерматовенерологии

-отделение, в котором проводилось лечение;

-дата госпитализации, дата выписки;

-полный диагноз (основной, сопутствующие, осложнения);

-виды и результаты проведенных исследований;

-заключения консультантов;

-перечень использованных для лечения методов и средств (на латинском языке с указанием доз, способов применения и сроков лечения);

-динамика состояния больного в процессе лечения;

-эффективность терапии;

-побочные явления;

-результаты лечения: состояние при выписке;

-рекомендации по дальнейшему ведению больного: рекомендации дерматологу, включающий следующие разделы: режим, диета, общая и местная медикаментозная терапия, физиотерапия, местное лечение, санаторно-курортное лечение, рекомендации по дальнейшей трудоспособности; рекомендации другим специалистам в связи

ссопутствующей патологией;

-подпись врача.

2. Схема истории болезни пациента венерологического профиля

История болезни пациента с венерическим заболеванием должна начинаться с записи данных из направления на госпитализацию, и включать следующие сведенья: каким специалистом, из какого лечебного учреждения и когда направлен больной. На больных си-

филисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, генитальным герпесом, аногенитальными бородавками составляется экстрен-

ное извещение по форме 089/у-00 (Приложение 10).

Больной венерическим заболеванием (сифилис и гонорея) заполняет и подписывает предупреждение лицу, заболевшему венерическим заболеванием об уголовной ответственности в соответствии со статьей 121 Уголовного Кодекса Российской Федерации, а также административной ответственности по статье 58 Кодекса Свердловской области об административной ответственности (Приложе-

ние 11).

2.1 Жалобы

Внекоторых случаях жалобы могут отсутствовать у больных,

втом числе выявленных активно при различных видах профилактического обследования.

Жалобы, отражающие наличие венерических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем и возможных осложнений

Выделения

Характеристика выделений:

-вид: слизистые, гнойные, кровянистые;

-цвет: белый, серый, желтый, зеленый;

-характер: прозрачные, мутные, пенистые;

-консистенция: жидкие, густые, крошковидные, хлопьевидные, гомогенные;

-наличие запаха: «кислый», «тухлой рыбы» и др., без запаха;

-локализация: уретра, гениталии (у женщин), ректум, конъюнктива;

-количественная характеристика: обильные, умеренные, скудные;

-изменения во времени: постоянные, эпизодические, периодические, меняющиеся по интенсивности.

Факторы, провоцирующие появление или усиление жалоб:

-мочеиспускание – воздержание от мочеиспускания, в начале или в конце мочеиспускания;

-коитус;

-особенности сексуальной практики – орогенитальные, аногенитальные контакты;

-смена полового партнера;

-прием алкоголя;

-характер питания: употребление остро-соленой, сладкой пищи;

-менструация, фазы менструального цикла;

-физические нагрузки;

-простудные заболевания;

-обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;

-прием лекарственных препаратов системно или местно, антибиотиков, гормональных препаратов, контрацептивов и др.;

-стрессовые ситуации.

Боль, зуд, жжение, дискомфорт

Характеристика ощущений:

-локализация: уретра, область наружных гениталий, промежности, перианальная область, тазовые боли: разлитая боль, в области пупка, в нижней части живота (справа, слева), в надлобковой области, в области промежности (муж.), ректум;

-иррадиация боли: поясничная область, крестец, ректум, бедро, плечо и др.;

-возникновение боли: внезапное, постепенное;

-характер боли: пульсирующая, постоянная, острая, тупая;

-продолжительность и периодичность: минуты, часы, сутки, один раз в месяц и др.;

-сила боли: сильная, умеренная, слабая;

-факторы, провоцирующие появление или усиление боли.

Дизурия

Характеристика дизурии:

-частое мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию;

-терминальная гематурия;

-затруднение при мочеиспускании, прерывистая струя мочи, острая задержка мочи;

-неполное мочеиспускание;

-недержание мочи (жен.);

Высыпания

Основные группы высыпаний.

-мало дифференцированные изменения высыпаний (сыпь, поражения кожи, слизистых, покраснение, отечность, опухоль и др.);

-высыпания, относящиеся к первичным и вторичным морфологическим элементам (по частоте предъявляемых жалоб): язвы, эрозии, трещины, «бородавки», корки, гнойнички, пятна, пузырьки, шелушение и др.

Характеристика высыпаний: размеры, глубина залегания, цвет, консистенция, количество, взаимное расположение, локализация, болезненность.

Осложнения, вызванные высыпаниями: ущемление головки по-

лового члена; невозможность открытия головки полового члена.

Другие проявления болезни на коже и слизистых (выпадение во-

лос (брови, ресницы, волосистая часть головы) и др.).

Жалобы, связанные с патологией репродуктивной системы

-нарушение менструального цикла: отсутствие менструаций, уменьшение периода менструального кровотечения, увеличение кровопотери, большая продолжительность менструального кровотечения, укорочение ритма менструаций, ациклические маточные кровотечения, болезненные менструации;

-бесплодие первичное, вторичное;

-отягощенный акушерский анамнез: патология беременности, родов, послеродового периода, заболевание новорожденного;

-нарушение половой функции: временное повышение, ослабление полового влечения;

-частые поллюции, болезненные эрекции, недостаточная эрекция, импотенция;

-болезненность при коитусе, контактное кровотечение, затруднение или невозможность полового акта и др.

Соматические жалобы

Рассматриваются не только как наличие сопутствующих заболеваний, но и как возможные проявления венерических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем: поражение нервной системы, внутренних органов при сифилисе, диссеминированный гонококковой инфекции, болезни Рейтера, поражение суставов при инфекциях, передаваемых половым путем:

-нарушения общего состояния: симптомы интоксикации (повышение температуры, озноб, отсутствие аппетита и др.), симптомы психастении (быстрая утомляемость, апатия и др.);

-состояние нервной системы;

-состояние органов дыхания;

-состояние сердечно-сосудистой системы;

-состояние желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы;

-состояние мочеполовой системы;

-состояние костно-мышечной системы.

2.2 Anamnesis morbi

Путь выявления больного

Самостоятельное обращение: обратился самостоятельно с жалобами, обратился самостоятельно, узнав о заболевании полового партнера.

Активное выявление:

-как половой контакт или предполагаемый источник заражения;

-как донор;

-при госпитализации в различные отделения лечебно-профилак- тических учреждений;

-при обследовании диспансерных групп в условиях женской консультации (беременные, прерывающие беременность);

-при медицинских осмотрах лиц декретированных профессий;

-по направлению милиции и др.

Специальность врача, который выявил заболевание: венеролог, гинеколог, уролог.

Длительность заболевания по различным критериям: появлению жалоб; данных конфронтации; косвенных данных (случайные половые связи, обследование на инфекции, передаваемые половым путем в прошлом).

Анализ особенностей течения заболевания:

-при установлении поздних стадий сифилиса, необходимо уточнить, замечал ли больной проявление ранних стадий заболевания, при этом следует помнить, что сифилис может протекать под маской многих заболеваний: гриппа, ангины, ларингита, токсикодермии и др.; при торпидном течении гонореи уточнить, был ли эпизод острой фазы и др.;

-описать первую локализацию высыпаний, затем – последующую с характеристикой высыпаний, быстроты и характера регресса (высыпания прошли самостоятельно или после лечения, уточнить какого);

-указать факторы, влияющие на появление или усиление симптомов;

-при выявлении инфекций, передаваемых половым путем в прошлом, для решения вопроса о рецидиве или новом заражении, следует использовать следующие критерии: качество лечения, уровень лечебного учреждения, в котором проводилось лечение амбулаторно или стационарно, какими антибиотиками; наличие подтверждающего медицинского документа; результаты контролей излеченности, динамика титра серологичеких реакций, подтверждение снятия с учета; наличие нового источника заражения и др.

Оценку диагностического периода до постановки клинического диагноза с одновременным анализом причин, обусловивших развитие той или иной формы заболевания, рекомендовано провести на основании следующих данных:

-период первичного и повторного обращений больного за медицинской помощью с указанием специальности врача и лечебного учреждения, установленных диагнозов (фиксируются диагностические, тактические ошибки), методов лечения (уточняется факт самолечения), групп препаратов (антибиотики, протистоцидные) и медицинских манипуляций при нераспознанной инфекции (ВМС и др.);

-лабораторное подтверждение диагноза, в том числе серологическими реакциями, микроскопическим, культуральным, молекулярнобиологическим методами исследования, с указанием базы лечебного учреждения, в котором проводились лабораторные исследования.

-устанавливается влияние других заболеваний: ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и др.

Причина госпитализации

Приказом Минздравсоцразвития России №151н от 16 марта 2010г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой» регламентированы следующие показания для госпитализации:

-беременные, больные сифилисом, нуждающиеся в специфическом и профилактическом лечении при совместном консультировании акушера-гинеколога;

-дети, больные врожденным сифилисом;

-дети с приобретенным сифилисом до среднего школьного возраста (до 10 лет) и/или при наличии соматической патологии;

-больные сифилисом, требующие регулярного проведения лечебных процедур.

При несвоевременности госпитализации указывается причина.

2.3 Эпидемиологический анамнез

Данный раздел оформляется как составная часть анамнеза заболевания и содержит сведения, уточняющие или подтверждающие пути и сроки заражения. Определяется круг лиц, которые должны быть привлечены к обследованию и лечению.

Исключаются внеполовые пути заражения и инфицирования других лиц: гемотрансфузии, внутривенное введение наркотических препаратов, донорство.

Половой анамнез: указывается возраст начала половой жизни (в браке, вне брака); семейное положение (замужем, незамужем, разведен(а), вдов(а); количество браков; количество половых партнеров всего, в том числе, наличие случайных половых связей (с хорошо-, мало-, незнакомыми партнерами); частоту использования методов профилактики инфекций, передаваемых половым путем (постоянно, не всегда, не используют), особенности сексуальной практики (перверсии), обращение к секс услугам на коммерческой основе.

Временной период, за который собираются подробные сведение о половых партнерах, определяется стадией и клинической формой заболевания. При сифилисе первичном серонегативном – за 2 месяца, при вторичном рецидивной сифилисе – от 5 месяцев до 2 лет, при клинически выраженной гонорее – за 14 дней или последний половой партнер, если контакт был ранее, при бессимптомной гонорее

– за 90 дней.

Данные о бытовых контактах собираются при установлении возможности бытового заражения: при заразных проявлениях на слизистой ротовой полости проводится учет детей до 3 летнего возраста (независимо от локализации заразных проявлений у больных сифилисом), девочки в возрасте от периода начала менструального цикла

– бытовые контакты больных гонореей, трихомониазом.

Данные о половых и бытовых контактах записываются в истории болезни и заносятся в «Лист половых и бытовых контактов», где указывается: фамилия, имя и отчество, возраст, адрес, место работы, профессия (и другие сведения, которые помогут в розыске контакта), отношение к больному (жена, сожительница, знакомая), дата первой и последней половой связи. При случайных половых связях необходимо представить описательный портрет полового партнера. Для бытовых контактов указывается использование общих предметов личной гигиены, посуды и др.

По каждому контакту должно быть представлено заключение: патронаж какого учреждения занимается привлечением к обследованию, когда контакт назван и когда сведения переданы в патронаж, результаты обследования, диагноз, лечебное учреждение, в котором

проводится лечение (наблюдение), если контакт не разыскан – указывается причина.

Примеры оформления эпидемиологического анамнеза представлены в Приложении 12.

2. 4 Anamnesis vitae

Обстоятельства рождения Наследственность Аллергоанамнез Болезни взрослого периода жизни

В том числе социальные болезни (туберкулез, венерические, ВИЧ-инфекция, гепатиты); другие заболевания, травмы, операции; лечение в стационарах по поводу других заболеваний.

Отмечается степень стойкой утраты трудоспособности с указанием заболевания.

Акушерско-гинекологический анамнез (при необходимости обсуждается в анамнезе заболевания):

-начало менструального цикла, c указанием возраста и сроков установления регулярного цикла;

-характеристика менструального цикла: длительность кровотечения, обилие, болезненность, периодичность, регулярность;

-нарушения: аменорея, гипоменорея, олигоменорея, опсоменорея, меноррагии, метроррагии;

-дата последней менструации (больная может не знать о наличии беременности);

-количество беременностей, чем закончились: роды в срок, преждевременные, мертворождение, выкидыши (указывается в каком сроке), медицинские аборты (осложнения) с указанием дат;

-осложнения при беременности, в родах, послеродового периода, заболевания новорожденного.

Образование Профессиональный анамнез Материально-бытовые условия

Степень благоустройства квартиры (дома) с указанием количества комнат на одного проживающего; материальное положение (не-

удовлетворительное, удовлетворительное, хорошее, с указанием дохода на одного члена семьи).

Вредные привычки

Курение: с какого возраста, количество сигарет, папирос в день больной выкуривает.

Употребление алкогольных напитков: с какого возраста, частота и количество употребляемых напитков в настоящее время.

Употребление наркотических веществ: систематически, эпизодически, пробовал однократно, вид психоактивного вещества (опий, маковая соломка, марихуана, героин, гашиш и др.: доза, количество, частота приема, характер употребления (внутривенное, курение, пероральное, вдыхание паров).

Другие вредные привычки.

Судимость с указанием длительности пребывания в заключении и статьи УК РФ.

2. 5 Гинекологический статус

Наружные половые органы: сформированы: правильно (неправильно); оволосение: по женскому типу, гипертрихоз, по мужскому типу (гирсутизм).

Состояние брюшной стенки при пальпации: мягкая, безболез-

ненная, напряженная, разлитая болезненность, симптом ЩеткинаБлюмберга (положительный, отрицательный).

Характеристика паховых лимфатических узлов. Состояние слизистой вульвы (наружных половых органов):

-характеристика выделений: вид, характер, цвет, консистенция, количество, наличие запаха;

-окраска слизистой: бледно-розовая, гиперемирована диффузно, очагово, цианотично;

-особенности слизистой: пастозность, отечность; контактное кровотечение; утолщение слизистой, лейкоплакия; истончение слизистой, атрофия;

-кисты сальных желез.

Выраженность симптомов: сильно, умеренно, слабо.

Морфологические элементы на слизистой вульвы (пятна, узел-

ки, эрозии, язвы, трещины и др.) и их характеристика (локализация,

количество, взаимное расположение, размеры, цвет, плотность, глубина, субъективные ощущения).

Состояние уретры:

-состояние губок уретры: бледно-розовые, сомкнутые, гиперемированы, пастозны, отечны, наружное отверстие уретры зияет;

-изменения, выявленные при пальпации: уретра пастозная, отечная, мягкая, инфильтрированная, болезненная, появление выделений (их характеристика);

-парауретральные ходы: не определяются, выражены, их устье гиперемировано, при пальпации появляется отделяемое (характеристика отделяемого).

Состояние больших вестибулярных желез:

-не определяются, область их расположения болезненна;

-гиперемия устьев протока железы;

-изменения, выявленные при пальпации железы: инфильтрация, болезненность, наличие отделяемого после массажа железы (характеристика отделяемого);

-наличие резко болезненной неподвижной опухоли, без четких границ с гиперемией кожи, слизистой (абсцесс бартолиниевой железы);

-наличие безболезненной опухоли округлой формы, тугоэластической консистенции, с четкими границами, с флюктуацией, размеры (киста).

Состояние кожи промежности, перианальной области; нали-

чие высыпаний, их характеристика.

Состояние влагалища: описание особенностей слизистой, характер выделений, наличие морфологических элементов (см. состояние слизистой вульвы, характеристика выделений). Дополнение: скопление выделений в области сводов, в области заднего свода, по стенкам влагалища соответственно описанию клиники; вульвовагиниты: макулярный, трофический, папиллярный, фолликулярный (зернистый), эрозивный, язвенный и др.

Состояние шейки матки:

-форма: коническая, цилиндрическая;

-размеры: обычные, гипертрофия, гипоплазия;

-зев: точечный, щелевидный, деформирован;

-состояние слизистой влагалищной части шейки матки;

-характер выделений из цервикального канала (см. состояние слизистой вульвы, характеристика выделений);

-наличие морфологических элементов (эрозии, язвы): эрозия циркулярная вокруг наружного зева или располагается эксцентрично, размеры, очертания, края, форма, кровоточивость;

-наличие ovuli Nabothii.

Биманульное обследование:

-расположение тела матки: симметричное, при смещении указать локализацию: изгиб кпереди (anterflexio), кзади (retroflexio), отклонение кзади (retroversio); размеры; конфигурация; консистенция (плотная, тестоватая, мягкая); болезненность; появление боли при смещении шейки матки;

-описание придатков матки: величина, форма (в виде «тяжей», опухолевидная), консистенция, подвижность (неподвижные в спайках), болезненность;

-описание параметрия: без изменений, наличие «тяжей», инфильтратов.

2.6 Урологический статус

Наружные половые органы сформированы: правильно, имеют-

ся аномалии (удвоение уретры, гипоспадия, эписпадия и др.), искусственная деформация (инородные тела).

Состояние кожи головки, венечной борозды, крайней плоти, уздечки, тела полового члена:

-окраска: бледно-розовая, гиперемия, диффузная, очаговая;

-наличие пастозности, отека;

-выделения: вид, характер, цвет, консистенция, количество, наличие запаха;

-наличие выраженной сухости, шелушения.

Указать выраженность симптомов: сильно, умеренно, слабо. Морфологические элементы на коже головки, тела полового чле-

на (пятна, узелки, эрозии, язвы, трещины, чешуйки, корки, рубцы);

-характеристика элементов (локализация, количество, взаимное расположение, размеры, цвет, плотность, глубина, субъективные ощущения);

-баланопостит: макулярный, цирцинарный, ксеротнческий, зро- зивно-язвенный и др.

Состояние кожи, морфологические элементы, скопления выделений в перианальной области; морфологические элементы кожи

промежности, мошонки, паховых складок. Состояние уретры:

-состояние губок уретры (бледно-розовые, гиперемированы, отечны, эктропион, склеивание «губок»);

-отделяемое из уретры (указывается, сколько часов не мочился): свободно стекает, появляется при надавливании на уретру, определяется только в ложечке Фолькмана при заборе материала для исследования, описывается вид, характер, цвет, консистенция, количество выделений, наличие запаха;

-парауретральные ходы, тизоновы железы: не определяются, выражены, устья не изменены или гиперемированы, при надавливании появляется отделяемое, характеристика отделяемого;

-изменения, выявленные при пальпации уретры: ограниченные или разлитые инфильтраты, фолликулярные абсцессы, конкременты, дивертикулы (литтреит, кавернит, внутриуретральный твердый шанкр); болезненность, появление выделений, характеристика симптомов.

Характеристика лимфатических сосудов на спинке полового

члена и паховых лимфатических узлов (в виде плотного тяжа, кожа над ними изменена, с указанием цвета, болезненности).

Состояние органов мошонки:

-кожный покров мошонки: гиперемия, отечность, отсутствие нормальной складчатости, наличие инфильтратов, асимметрия мошонки;

-пальпация органов мошонки (яички, придатки, семенной канатик): форма, величина, консистенция, подвижность яичек, четкость границы между придатком и яичком, характер поверхности органа, наличие уплотнений или участков размягчения, выпота в оболочке, инфильтратов, рубцов, спаек.

Состояние предстательной железы при пальпаторном обсле-

довании:

- описывается четкость границ, величина, форма, выраженность центральной борозды, симметричность левой и правой долей, вид поверхности, консистенция;

- инфильтраты, узлы, флюктуирующие очаги, западения, конкременты, локализация и выраженность болевых ощущений (в пределах или вне границ предстательной железы).

Состояние семенных пузырьков при пальпаторном обследова-

нии (в норме могут не прощупываться, определяются выше и латеральнее предстательной железы): консистенция (мягкие, плотные), границы (четкие или иное), компактные, флюктуирующие; субъективные ощущения (чувствительные, болезненные).

Состояние бульбоуретральных желез при пальпации (в норме не прощупываются): болезненные уплотненные узлы сбоку от средней линии промежности, ниже предстательной железы.

Данные дополнительного обследования: двухстаканная проба Томпсона (определение уровня поражения уретры); уретроскопия; диафаноскопия.

2. 7 Специальный статус больного сифилисом

Данный раздел включает описание морфологических элементов сыпи с подробной их характеристикой на коже и слизистых, описание гинекологического, урологического статуса.

Рекомендуется следующая последовательность описания высыпаний н других клинических проявлений:

-слизистая ротовой полости (зев, миндалины, твердое, мягкое небо, язык, слизистая щек, десен, красная кайма губ, проявления специфического ларингита – осиплость голоса);

-кожа волосистой части головы, лица, шеи, туловища, конечностей, ладоней, подошв;

-состояние волос (волосистой части головы, бровей, ресниц);

-описание высыпаний на наружных гениталиях, в области промежности, прианальной области;

-проявления сифилиса (твердый шанкр) на шейке матки;

-состояние всех доступных пальпации периферических лимфатических узлов (размеры, количество, плотность (консистенция), спаянность с кожей и между собой, болезненность, изменение надлежащей кожи);

-далее описание гинекологического, урологического статуса. При этом необходимо помнить, что локализация твердого шанкра

–это информация о пути заражения больного; необходимо выделять признаки, важные для определения длительности заболевания (оби-

лие высыпаний, группировка, размеры элементов, яркость окраски); при описании высыпаний, которые не относятся к проявлениям сифилиса, необходимо дать им интерпретацию (например, проявления чесотки, отрубевидного лишая); не допускать фраз «лимфатические узлы не изменены» и т.д.

2. 8 Клинический диагноз

Диагноз основного заболевания

-этиологический диагноз;

-клиническая форма, стадия;

-осложнения (для больных сифилисом в скобках выносится клинический симптомокомплекс).

Диагноз сопутствующих заболеваний

2.9 План обследования

•Стандарт обследования основного заболевания.

•Стандарт обследования сопутствующего заболевания.

•Стандарт обследования по эпидемиологическим показаниям.

2. 10 План лечения

Медикаментозная терапия заболевания должна проводиться в соответствии со стандартами оказаниям медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федера-

ции http://www.rspor.ru/index.php?mod1=standarts3&mod2=db1

2. 11 Дневник

Указываются сутки антибиотикотерапии (для больных сифилисом), полученная доза антибиотиков.

Жалобы: указываются, прежде всего, их изменения.

Status praesens: общее состояние больного, изменения в параметрах status praesens; динамика состояния жизненно важных органов: артериальное давление, пульс, состояние органов брюшной полости и т.п.

Динамика status specialis:

-указывается день лечения, на который произошел полный регресс тех или иных сифилидов, исчезновение выделений, боли и др.;

-изменение размера, цвета элементов;

-изменение других параметров.

Ход лечения:

-переносимость;

-завершение приема препарата, окончание метода лечения;

-начало приема нового препарата, метода лечения;

-перечень, препаратов, методов, применение которых продолжа-

ется.

2. 12 Эпикриз

Эпикриз заполняется в следующей последовательности:

-фамилия, инициалы больного;

-возраст больного;

-лечебное учреждение, где проводилось лечение;

-отделение, где проводилось лечениe;

-дата госпитализации, дата выписки;

-полный диагноз (основной, сопутствующие осложнения);

-виды и результаты проведенных исследований;

-заключения консультантов;

-перечень использованных для лечения методов и средств (на латинском языке с указанием доз, способов применения и сроков лечения);

-динамика состояния больного в процессе лечения;

-эффективность терапии;

-побочные явления;

-результаты лечения: состояние при выписке;

-рекомендации по дальнейшему ведению больного: рекомендации включают клинико-серологический контроль, контроль излеченности инфекций, передаваемые половым путем в сроки согласно утвержденным стандартам.

34

Приложение 1

Информированное согласие пациента на обследование и ле-

чение в стационаре _______________________________________

(название учреждения)

Заполняется и вклеивается в историю болезни (амбулаторную карту) до начала лечения

Я, ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

получил подробное разъяснение по поводу диагноза, особенностей течения моего заболевания, вероятной длительности лечения и прогноза (вероятность успешного исхода и исхода при отказе от лечения).

Мне даны полные разъяснения по плану обследования и лечения (разъяснены возможные варианты медицинского вмешательства, связанные с ними риски и их последствия).

Яизвещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и др.).

Яизвещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Яполучил информацию об альтернативных методах лечения и имел возможность задать любые интересующие вопросы касательно заболевания и лечения, получил на них удовлетворительные ответы.

С предложенным планом обследования и лечения согласен. От предложенного плана обследования и лечения отказался.

(ненужное зачеркнуть)

«_____»____________20 __– г. ___________________________

(подпись пациента или его законного представителя)

________________________________

(печать и подпись лечащего врача)

Примечание: при этом предлагаемый план обследования и лечения в любом случае («согласен», «отказался») должен быть расписан врачом в первичном меди-

цинском документе.

35

Приложение 2

Образец письменного согласия пациента на обработку его персональных данных

Я, нижеподписавшийся __________________________________

(Ф.И.О. полностью),

проживающий по адресу_________________________________

(по месту регистрации)

паспорт _______________________________________________

(серия и номер, дата, название выдавшего органа),

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ______________________________________

(название и адрес медицинского учреждения)

(далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактиче- ских целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью, и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору_ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией _____________________________________________

(название организации)

и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной ___________________________

(число, месяц, год)

и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон(ы) _______________________________

и почтовый адрес ______________________________________

Подпись субъекта персональных данных

______________________ __________________________

Приложение 3

Пояснения к оформлению раздела «Жалобы»

Начинать следует с вопросов: «На что вы жалуетесь?» или «Что вас беспокоит?» Очень часто больные отвечают: «Ничего не беспокоит», «Ни на что не жалуюсь».

Подобные ответы нередко связаны с тем, что больные с кожным процессом эти вопросы трактуют по-своему и считают, что врач спрашивает о боли или других неприятных ощущениях. Имеющиеся на коже высыпания больные с этими вопросами не связывают, поэтому следующими вопросами должны быть: «Есть ли у вас сыпь на теле?», «Все ли у вас в порядке с кожей, ногтями, волосами?»

Порой после двух-трех вопросов о жалобах следует попросить больного раздеться и провести осмотр. Затем вернуться к опросу. Это помогает вести опрос более целенаправленно.

Часть больных затрудняется с изложением жалоб, либо дает очень неопределенные формулировки: «Что-то есть там-то, какаято штука на …», «что-то, вот на спине нащупал», «не знаю, как вам доктор сказать» и т.д. В таких случаях предварительный осмотр позволят врачу более четко собрать жалобы и изложить их в общепринятых терминах и оборотах.

При детализации ощущений, испытываемых больными, следует задавать вопросы в такой форме, что бы они были с одной стороны поняты данным больным, в то же время не подсказывали, не внушали какой-то более предпочтительный вариант ответа.

Что бы убедиться в правильности полученного ответа, вопросы следует повторять, несколько меняя их или возвращаться к ним повторно через небольшой промежуток времени.

Рабочей точкой зрения врача должно быть сомнение в адекватности ответов.

Разбор (анализ) жалоб

Для оценки жалоб использовались следующие критерии:

-качественная характеристика жалоб;

-количественная характеристика жалоб;

-условия возникновения жалоб;

-условия прекращения жалоб;

-полнота описания жалоб.

Приводим примеры выписок из историй болезней с дальнейшим разбором.

1. Б-ой Н., 42 лет.

В истории болезни при первичном описании раздел жалоб изложен следующим образом: «Жалобы на высыпания в виде пузырьков, шелушение, сильный зуд».

Фрагменты Status spraesens: «… при аускультации дыхание жестковатое… АД 140/100 мм. рт. ст. … печень выступает на 1,5 см от края реберной дуги, симптом Пастернацкого слабоположительный…».

Status specialis. «Кожный процесс носит распространенный характер, симметричный, локализован на кистях обеих рук, преимущественно на тыльной поверхности; коже стоп, обеих ног, лица. Процесс представлен микровизикулами, с прозрачным содержимым, папулами, обилие гнойно-геморрагических корочек, микроэрозией на месте вскрывшихся везикул. Кожа в очагах застойно гиперемированных, утолщена, кожный рисунок подчеркнут. Ладони – отмечается мелкопластинчатое шелушение, микровезикулы. Брови, ресницы не изменены. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы, между собой и с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена».

«DS: Хроническая распространенная экзема, стадия обострения».

Консультирован терапевтом. Предварительный DS: Хронический гастрит. Хронический панкреатит. Мочекаменная болезнь, латентное течение. НЦД по гипертоническому типу.

Полностью сохранена орфография и стилистика автора рецензируемой истории болезни. Оформление раздела «Status specialis» также требует коррекции.

Разбор приведенных жалоб

1. Имеются нарушения качества описания жалоб. Вряд ли больной жаловался на пузырьки (их не было), т.к. в описании кожного процесса указаны микровезикулы, по всей видимости, имелись жалобы на поражения кожи в указанных локализациях в виде мокнутия, корочек, шелушения, возможно больного беспокоило чувство сухости.