Практические навыки в нефрологии
.pdf4.Тяжелыми нарушениями функции почек с резким уменьшением способности почек создавать в мозговом веществе достаточный концентрационный градиент (при начальных стадиях хронической почечной недостаточности).
5.Другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процесса концентрирования мочи:
а) несахарным диабетом, при котором снижение секреции АДГ приводит к резкому уменьшению факультативной реабсорбции воды в дистальных отделах канальцев и собирательных трубочках;
б) пиелонефритом с нарушением концентрационного градиента вследствие воспалительного поражения мозгового слоя почек и собирательных трубочек, что способствует уменьшению накопления осмотически активных веществ в мозговом веществе почек.
Олигурия – это уменьшение количества выделяемой за сутки мочи
(менее 400-500 мл). Олигурия может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение,
профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п.).
Олигурия, обусловленная нарушениями функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением выделения с мочой осмотически активных веществ и уменьшением удельной плотности мочи.
Олигурия у пациентов с сохраненной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальной или повышенной удельной плотностью.
Анурия — это резкое уменьшение (до 100 мл в сутки и меньше) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии.
1. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой кровопотере, уремии.
В первых двух случаях нарушения клубочковой фильтрации связаны
41
преимущественно с резким падением фильтрационного давления в клубочках, в последнем случае с гибелью более 70–80% нефронов.
2. Экскреторная анурия (ишурия) связана с нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или со снижением функции мочевого пузыря при сохраненной функции почек. Причинами экстреторной анурии могут быть:
а. парез мускулатуры мочевого пузыря, ведущий к невозможности нормального его сокращения и опорожнения (нейрогенный мочевой пузырь);
б. увеличение размеров предстательной железы (аденома, рак),
сдавливающей мочеиспускательный канал;
в. стриктура уретры.
Никтурия — это равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным. Никтурия также является важным показателем снижения концентрационной функции почек, хотя может быть обусловлена и другими патологическими состояниями (сердечная недостаточность, несахарный диабет и т. п.).
Гипостенурия, изостенурия, полиурия и никтурия являются частым следствием почечной недостаточности, хотя каждый из этих лабораторных признаков может отражать и другие патологические процессы (хронический пиелонефрит без почечной недостаточности, застойная сердечная недостаточность, несахарный диабет и т. п.).
Таким образом, проба по Зимницкому является наиболее простым и необременительным для больного, но все же ориентировочным способом оценки функционального состояния почек. Для выявления нарушения функции почек применяются также проба на разведение и проба на концентрацию (проба с сухоядением), описанные ниже.
Проба на разведение мочи — это нагрузочная функциональная проба,
которая позволяет оценить способность почек максимально разводить мочу в условиях водной нагрузки и гипергидратации.
42
Пациенту утром натощак предлагают выпить в течение 15–30 мин 1,5 л
жидкости (теплая вода, чай без сахара). На протяжении последующих 4 ч
каждые 30 мин собирают мочу отдельными порциями и измеряют объем и относительную плотность мочи.
Здоровый человек за это время выделяет не менее 1 л мочи, причем максимальное выделение приходится на первые 2 ч исследования.
Относительная плотность мочи при этом снижается до 1,001–1,005.
При снижении способности почек к разведению мочи значения относительной плотности не достигают этих показателей (обычно 1,004–
1,009). При полном выпадении функции разведения относительная плотность находится на уровне 1,010–1,012, т. е. соответствует осмотической концентрации плазмы (изостенурия).
Проба противопоказана:
1.при сердечной недостаточности;
2.при олигурической стадии почечной недостаточности;
3.при отеках различного происхождения;
4.при высокой артериальной гипертензии;
5.при ИБС со стенокардией III–IV функционального класса;
6.при остром гломерулонефрите и др.
Проба на концентрирование мочи (проба с сухоедением) позволяет выявить раннее снижение концентрационной способности почек в условиях искусственной дегидратации организма.
При выполнении этой пробы пациенту в течение суток запрещается пить и употреблять жидкую пищу. Обязательным условием выполнения этой пробы является назначение на время исследования диеты с высоким содержанием белка.
Мочу собирают так же, как при выполнении пробы по Зимницкому. В
каждой порции определяют относительную плотность и количество мочи.
При сохраненной концентрационной функции почек суточное количество
43
мочи уменьшается до 500–600 мл, а относительная плотность возрастает до
1,028–1,034 и выше.
При умеренном снижении концентрационной способности почек
относительная плотность мочи не бывает выше 1,028, и ее значения колеблются в пределах 1,020–1,024. Еще более низкие значения относительной плотности (ниже 1,020) при сужении амплитуды ее колебаний свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек.
Значения относительной плотности мочи в пределах 1,010–1,012
(изостенурия), соответствующие осмотической концентрации плазмы,
указывают на полное выпадение концентрационной функции почек.
Проба противопоказана при гиперазотемии, поскольку может привести к увеличению в крови продуктов азотистого обмена, а также при наличии отеков любого происхождения.
Методами, позволяющим оценить раздельную функцию каждой из почек, являются экскреторная урография, компьютерная томография с введением внутривенного контраста и радиоизотопная ренография. Причем первые два метода являются ориентировочными, позволяют диагностировать выраженное снижение функции почек, либо полное ее выпадение.
Радиоизотопная ренография позволят более точно оценить функцию каждой почки.
4.Лучевые методы диагностики заболеваний почек
Взависимости от физического принципа, используемого для получения изображения, лучевые методы делятся на [3]:
1.Ультразвуковые (ультразвуковое исследование почек и мочевых путей,
УЗДГ сосудов почек и мочевых путей);
2. Рентгеновские (обзорная рентгенография органов мочевой системы,
экскреторная урография, компьютерная томография);
44
3.Магнитно-резонансные (МРТ);
4.Радиоизотопные (ренография, динамическая сцинтиграфия почек).
Каждый из методов имеет свои сильные и слабые стороны. Выбор метода осуществляется в каждой конкретной ситуации, учитывая диагностические возможности (чувствительность, специфичность, точность),
безопасностью для пациента, стоимостью, доступностью.
Зачастую задача максимальной точности диагностики вступает в противоречие с принципом наибольшей безопасности, а методы с наибольшим диагностическим потенциалом оказываются самыми дорогостоящими и менее доступными.
Существует две тактики лучевой диагностики:
От простого к сложному;
Кратчайшим путем к максимально полной информации.
Составляя план обследования, врач должен руководствоваться
следующими принципами:
1.Диагностическая сила метода должна быть адекватной поставленной задаче;
2.Применять более дорогие и связанные с риском серьезных осложнений методы только в тех случаях, когда более простые и безопасные не могут дать всю полноту информации;
3.Применять дорогостоящие и связанные с риском серьезных осложнений методы, только если их результаты могут изменить лечение и повлиять на прогноз;
4.Частота повторных исследований для оценки динамики патологического процесса и эффективности лечения должна быть рационально обоснована;
5.Избегать ненужного дублирования близких по своим возможностям методов;
45
6. Избегать, по возможности, сочетания методов, каждый из которых связан с использованием высокой дозы облучения и/или токсичных контрастных средств.
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей – универсальный первый этап обследования пациентов с заболеваниями почек, во многих ситуациях дающий исчерпывающую информацию. УЗИ отличается от других методов сочетанием широкого спектра возможностей, высокой безопасностью,
относительно низкой стоимостью и широкой доступностью. Важным достоинством метода является отсутствие противопоказаний к его применению и возможность проведения многократных исследований.
При УЗИ возможно:
-описание формы;
-размера;
-положения почек;
-соотношения коркового и мозгового вещества;
-выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной
ткани.
Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) значительно расширяет возможности УЗИ, позволяя выявить изменения сосудов почек, нарушения уродинамики и структуры паренхимы. УЗДГ позволяет охарактеризовать внутрипочечный кровоток, однако по чувствительности и специфичности метод значительно уступает мультиспиральной компьютерной и магнитнорезонанской ангиографии. Тем не менее УЗДГ должна быть выполнена в первую очередь при подозрении на заболевание из группы сосудистых нефропатий.
Интерпретация результатов
46
Нормальная почка при продольном сканировании визуализируется как эхонегативное образование с четкими контурами овальной формы, несколько уплощенная в передне-заднем направлении. Размеры почки не превышают
7,5-12 × 4,5-6,5 × 3,5-5 см. Соотношение длины, ширины и толщины почки в норме составляет 2,0 : 1,0 : 0,8.
Периферическая зона почки шириной до 1,6–1,8 см гипоэхогенна. Она соответствует паренхиме органа, состоящей из коркового и мозгового вещества почки. Центральная зона почки лоцируется как скопление эхоструктур с неравномерным отражением. Она образована чашечно-
лоханочной системой, сосудами и соединительной тканью.
Одним из важнейших признаков патологии является изменение размеров почек, которое может быть симметричным и ассиметричным, что является важным дифференциальным признаком [4].
1. Увеличение почек а. Симметричное
Острый гломерулонефрит
Нефротический синдром
Застойная почка при недостаточности кровообращения
Амилоидоз почек
Диабетический гломерулосклероз
б. Ассиметричное
Острый пиелонефрит
Тромбоз почечных вен
Нарушение оттока по почечной вене (например, при одностороннем нефроптозе или сдавлении вены)
Гидронефроз
2. Уменьшение почек
а. Симметричное
Пожилой возраст
47
Хронический гломерулонефрит
Диабетический гломерулосклероз (поздние стадии)
Первично сморщенная почка (при гипертонической болезни)
б. Ассиметричное
Хронический пиелонефрит
Гипоплазия почки
Стеноз почечной артерии
Инфаркт почки
Следует помнить, что диффузные заболевания почек, как правило,
сопровождаются повышением эхогенности паренхимы. Отек клетчатки центральной зоны (например при остром пиелонефрите) приводит к снижению ее эхогенности.
Эти и другие ультразвуковые признаки поражения почек встречаются при разнообразных заболеваниях. Приведем краткое описание ультразвуковой картины лишь наиболее часто встречающихся из них.
Нефроптоз — опущение почки обусловленное конституциональными особенностями организма. Эта патология чаще встречается у женщин и может приводить к изменению положения почечной вены, перегибу мочеточника, что сопровождается венозным застоем, нарушением пассажа мочи и предрасполагает к развитию хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни.
Ультразвуковыми признаками нефроптоза являются:
1. Опущение почки, выявляемое в вертикальном положении пациента: I степень нефроптоза – УЗ-датчик, установленный поперечно на уровне
подреберья, лоцирует ворота почки;
II степень – вся почка находится ниже уровня датчика;
III степень – почка смещена в таз.
48
2. Увеличение подвижности почки при изменении положения пациента
(больше высоты тела поясничного позвонка).
Камни в почках (нефролитиаз). УЗ-исследование позволяет выявить как рентгенопозитивные (оксалатные и фосфатные), так и рентгенонегативные (уратные, белковые, цистиновые и ксантиновые) камни.
Они выглядят как одиночные или множественные образования, значительно повышенной эхогенности, расположенные в чашечно-лоханочной системе почки. Часто за камнем определяется акустическая тень.
Минимальные размеры камней, которые могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании, зависят не только от разрешающей способности аппаратуры, но и от химического состава конкрементов. Для уратных и фосфатных камней, отличающихся особенно высокой эхогенностью, эти размеры составляют 3–4 мм, для оксалатных — около 6
мм. Более мелкие камни могут не выявляться при ультразвуковом исследовании.
Нередко вокруг камня, находящегося в чашечно-лоханочной системе,
определяется кольцевидный участок гипоэхогенности, обусловленный воспалительным отеком.
Камни в мочеточниках (уретеролитиаз). Перемещение камня из почки в мочеточник приводит к полному или частичному нарушению оттока мочи,
что, как правило, сопровождается приступом почечной колики. При этом ультразвуковое исследование позволяет выявить почти обязательный признак уретеролитиаза — расширение мочеточника выше места нахождения камня, а также расширение чашечно-лоханочной системы почки, особенно если камень расположен в верхней трети мочеточника.
В относительно редких случаях этот признак может быть минимально выраженным, что обычно связано с наличием в мочеточнике так называемого
«вентильного» камня, который лишь частично нарушает отток мочи.
49
Гидронефроз — это расширение чашечно-лоханочной системы,
возникающее при появлении препятствия для оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей. Наиболее частыми причинами гидронефроза являются:
1.камень в мочеточнике, лоханке или лоханочно-мочеточниковом сегменте;
2.кровяной сгусток в мочеточнике или лоханке;
3.стриктура мочеточника;
4.сдавление мочеточника извне;
5.перегибы мочеточника (например при выраженном нефроптозе);
6.хроническая задержка мочи (например при аденоме или раке предстательной железы) и другие причины.
Различают 3 стадии гидронефроза (А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель):
I стадия – отмечается расширение только лоханки (пиелоэктазия),
чашечки не расширены, паренхима почки нормальной толщины (Рис. 4).
II стадия — расширены лоханка и чашечки. Обнаруживается округление последних, а также атрофия мозгового слоя.
III стадия — резкое расширение лоханки и чашечек, а также выраженная атрофия паренхимы.
50