Kornilov_N_V__Gryaznuxin_E_39_G__Ostashko_V_I

101

98. Остеосинтез при медиальном переломе шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем.

99. Внутренний (а) и наружный (б — д) остеосинтез при переломах шейки бедренной кости.

100. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава.

102

верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перестилать постель, заниматься гимнастикой

в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра. От персонального ухода за больным во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быетро теряют активность, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.

Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной

кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытанием для больного, однако она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция

отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями, что позволяет рано активизировать больных.

Операцию производят под наркозом, проводниковой или

местной анестезией (рис. 97). После закрытой репозиции отломки скрепляют трехлопастным металлическим стержнем или другими конструкциями (рис. 98, 99). После заживления операционной раны больным разрешают сидеть в постели, а через 3 нед начать ходьбу с костылями без опоры на больную

ногу. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях.

Важным представляется вопрос о времени начала нагрузки

на оперированную конечность. Опыт показал, что преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков, несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому частичную нагрузку не более 30% от массы тела разрешают не ранее, чем через 3—4 мес после операции, а полную — только через 6 мес. В течение этого времени больной должен систематически заниматься ЛФК, разрабатывать дви-

жения в суставах поврежденной конечности, получать процедуры массажа. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес. Применение срочного эндопротезирования тазобедренного сустава улучшило исходы переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста (рис. 100).

ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЬ/Е ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани.

Признаки: проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диа-

физарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок

юз

101. виды вертельных переломов.

тягой ПОДБЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют при рентгенографии (рис. 101).

Лечение. Подкожное введение промедола, анестезия места перелома новокаином, транспортная иммобилизация шиной Дитерихса или стандартными лестничными шинами, введение кордиамина, димедрола. Госпитализация в травматологический

стационар.

Наиболее распространено лечение этих переломов с помощью скелетного вытяжения (рис. 102). Вытяжение осуще-

ствляют в течение I1/!—2 мес, затем разрешают больным ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную

104

102. Скелетное вытяжение при переломах шейки и вертельной области бедренной кости.

103. Внутренний остеосинтез вертельной и подвертепьной областей бедренной кости.

104. Остеосинтез двухлопастным гвоздем с диафизарной накладкой.

105

конечность, полная опора —через 3—4 мес. Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4—5 мес после перелома.

Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Из-за этого нередко приходится преждевременно прекращать вытяжение до наступления консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное лечение (рис, 103, 104). Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через месяц после операции, вначале без нагрузки, а через 2 мес с нагрузкой на больную ногу. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины: прямой сильный удар деревом или другими тяжелыми предметами, движущимся транспортным средством, при падении с высоты и т. д.

Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью, которая значительно ротирована кнаружи. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником,

понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию тыльной артерии стопы и чувствительность кожи на стопе. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается харак-

терная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксималь-

ного отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько

кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или повреждения сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистального отдела конечности

(рис. 105).

Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности (рис. 106). Госпитализация в травматологическое отделение. При переломах без смещения

106

105. Типичные смещения отломков бедренной кости.

106. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса при переломах диафиза бедренной кости.

107

107. Лечебная иммобилизация при переломах бедренной кости,

а— кокситная повязка: 6 — укороченная тазобедренная повязка.

108.Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости.

108

109. Интрамедуллярный остеосинтез стержнями при переломах бедренной кости штопором К.М.Сиваша (а) и напряженными стержнями по Н.К.Митюнину.

110. Накостный остеосинтез при переломе диафиза бедренной кости.

отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед (рис. 107). После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед, затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке.

тростью). Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес. При лечении переломов бедренной кости со смещением

ную гипсовую повязку (на 8—10 нед) и выписывают на домашнее лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Показания для оперативного лечения: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем (рис. 109), накостный остеосинтез пластинами (рис. 110). Активная реабилитация начинается сразу после заживления р'аны, полная нагрузка на ногу —через 3—4 нед, трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

109

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ ВЕДРЕННОЙ КОСТИ

Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставный конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при

продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты.

Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если нажать на надколенник, а затем отпустить его, то он снова занимает прежнее положение. Этот симптом носит название баллотирования надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях.

Для изолированных переломов мыщелков со смещением характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков боковое отклонение голени направлено в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии.

Лечение. Лечение больных с переломами мыщелков бедра необходимо проводить в стационаре.

П е р е л о м ы без с м е щ е н и я о т л о м к о в . В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в него для обезболивания 30—40 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой

гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторить. С первых дней назначается УВЧ-терапия

через гипсовую повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетная повязка может быть заменена циркулярной типа

110