- •Официальный анамнез
- •Жалобы больного
- •Анамнез настоящего заболевания
- •Анамнез жизни больного
- •Данные объективного обследования
- •Предварительный диагноз
- •План обследования
- •Лабораторные и инструментальные методы обследования
- •Клинический диагноз и его обоснование.
- •Обоснование диагноза:
- •Дифференциальная диагностика
- •Рекомендованное лечение
- •Выписной эпикриз
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Приволжский исследовательский медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней
История болезни
Выполнил: студент 5 курса
педиатрического факультета 519 группы
Герасимов Федор Сергеевич
Проверила: к.м.н., доцент
Вайсберг Александра Рудольфовна
Нижний Новгород
2019
Официальный анамнез
Ф.И.О.: Базыкин Владимир Николаевич
Пол: мужской
Дата рождения: 27.06.1960
Полных лет: 59
Место жительства: г. Нижний Новгород, Нижегородский р-он, В. Печерская 9-1-94
Место работы: не работает
Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом: 16.10.2019г. направлен станцией скорой медицинской помощи с диагнозом: вторичная дилатационная кардиомиопатия, постоянная форма ФП, нормо- тахистолическая форма. Гипертоническая болезнь III степени, риск IV, ХСН IIA (ФК III по NYHA).
Диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия КФК(II)
Жалобы больного
Основные:
-
одышка смешанного характера (при подъеме на один лестничный пролет), восстановление дыхания в покое через 10 мин;
-
приступообразное сердцебиение;
-
отеки нижних конечностей
Дополнительные:
-
Слабость, недомогание.
-
Головокружение.
По другим системам органов жалоб не предъявляет.
Анамнез настоящего заболевания
В 2015 году впервые начал замечать слабость и одышку при подъеме по лестнице. Сам за медицинской помощью не обращался. Ухудшение состояния отметил в марте 2017 года на работе, возникла одышка в покое и головокружение. Была вызвана СМП, которая доставила пациента в ГБУЗ НО «ГКБ №38», в которой был поставлен диагноз «Фибрилляция предсердий тахисистолической формы». Лечился препаратами: конкор, беталок 30К, диувер, верошпирон, дигоксин, милдронат, варфарин. 16.10.2019г направлен на плановую госпитализацию в ГБУЗ НО «ГКБ №38».
Анамнез жизни больного
Родился в 1966 году в г. Горьком в полноценной семье, первый по счету ребенок и единственный. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. По окончании школы поступил в Политехнический университет. Материально-бытовые условия хорошие, квартира теплая, сухая.
Питается 3 раза в день, пристрастий к определенным пищевым продуктам нет.
Привычные интоксикации: курит с 1984г 10 сигарет в день (стаж курения 35 лет, индекс курения= 17,5), спиртными напитками не злоупотребляет.
Работает с 16 лет, сначала слесарем 2 разряда, позже инженером.
Перенесенные заболевания: Хронический бронхит с 9 лет
Наследственные заболевания со стороны матери – гипертоническая болезнь, со стороны отца – хронический бронхит.
Аллергических реакций на пищевые продукты нет, на лекарственные препараты – не отмечает.
Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови и ее препаратов не проводилось.
Эпидемиологический анамнез: в течение года за рубеж не выезжал, в контакте с инфекционными больными не состоял.
Данные объективного обследования
Общий осмотр и поверхностная пальпация:
-
Общее состояние на момент осмотра удовлетворительное
-
Сознание ясное
-
Положение больного - активное
-
Тип конституции – нормостеник
-
Вес – 145кг, Рост – 186. ИМТ – 41.91
-
Осанка правильная, походка без особенностей
-
Кожные покровы – бледные, чистые, влажные, тургор – пониженный
-
Сыпь, рубцы, наружные опухоли отсутствуют
-
Выраженность подкожножирового слоя – повышен. Ожирение 3 степени
-
Отёки нижних конечностей
-
Лимфатические узлы не пальпируются.
-
Осмотр частей тела:
-
голова: положение, форма, величина в норме
-
выражение лица – спокойное
-
веки, глаза, нос, губы без особенностей
-
полость рта: слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, слегка обложен белым налетом
-
шея нормальной формы
-
мышцы развиты слабо. Тонус и сила ослаблены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц – нет.
-
кости нормальной формы
-
суставы нормальной конфигурации, болезненности при пальпации нет, движение не затруднено.
Органы дыхания:
-
Осмотр и пальпация грудной клетки
-
форма грудной клетки – правильная (нормостеническая)
-
положение лопаток – симметричное
-
дыхание – смешанное, ритмичное
-
число дыханий в 1 минуту – 17
-
одышка на момент курации не выявлена
-
движение грудной клетки при дыхании – равномерное
-
болезненность при пальпации грудной клетки и голосовое дрожание отсутствуют
-
Перкуссия легких
-
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный, одинаковый с обеих сторон
-
Топографическая перкуссия:
|
справа |
слева |
Высота стояния верхушек легкого: |
||
спереди |
3 см над ключицей |
3 см над ключицей |
сзади |
VII шейный позвонок |
VII шейный позвонок |
Ширина полей Кренига |
6 см |
6 см |
Нижняя граница легких: |
||
по окологрудинной линии |
5 межреберье |
5 межреберье |
по срединно-ключичной линии |
6 межреберье |
Не определяется |
по передней подмышечной линии |
7 межреберье |
7 межреберье |
по средней подмышечной линии |
8 межреберье |
8 межреберье |
по задней подмышечной линии |
9 межреберье |
9 межреберье |
по лопаточной линии |
10 межреберье |
10 межреберье |
по околопозвоночной линии |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких |
||
по средней подмышечной линии |
7 см |
|
по срединно-ключичной линии |
5 см |
|
по лопаточной линии |
5 см |
-
Аускультация легких: Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное без побочных дыхательных шумов
Сердечно-сосудистая система:
-
Осмотр и пальпация области сердца:
-
Сердечный горб отсутствует
-
Верхушечный толчок осмотре не выявлен, хорошо пальпируется, расположен в V м/р на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не выявлен
-
Дрожание в области сердца отсутствует.
-
Пальпаторная болезненность отсутствует.
-
Перкуссия сердца:
-
Границы относительной тупости:
-
Правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV м/р
-
Верхняя – II м/р по левой парастернальной линии
-
Левая – V м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
-
Поперечник сердца: 15 см
-
Границы абсолютной тупости:
-
Правая – по правому краю грудины на уровне IV м/р.
-
Верхняя – нижний край IV ребра.
-
Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V м/р.
-
Ширина сосудистого пучка – 6 см
-
Конфигурация сердца – нормальная
-
Аускультация сердца:
-
Тоны: приглушенные, аритмичные
-
Шумы сердца не выслушиваются
-
ЧСС – 121 уд/мин
-
Исследование артерий и вен:
-
Видимой пульсации артерий (сонных, в яремной ямке, на конечностях, симптом Мюссе, симптом «червячка») нет.
-
При пальпации артерии мягкие.
-
Артериальный пульс на лучевых артериях:
-
Частота = 121 уд/мин, аритмичный, хорошего наполнения, напряженный
-
Форма и величина пульса не изменены, одинаковый на обеих руках, синхронный
-
Капиллярный пульс Квинке, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье отсутствуют
-
АД на правой руке 143/90мм.рт.ст. , на левой руке 145/95 мм.рт.ст.
Органы пищеварения. Исследование живота:
-
Осмотр живота: Живот симметричный, правильной формы. Метеоризм отсутствует. Средняя линия живота, пупка, паховых областей без видимых грыжевых выпячиваний. Видимая перистальтика отсутствует. Живот активно участвует в акте дыхания. Расширенные подкожные вены отсутствуют. Окружность живот на уровне пупка = 216 см
-
Поверхностная ориентировочная пальпация: Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ортнера и Френикуса – отрицательные. Грыжевых колец и расхождений прямых мышц не обнаружено.
-
Данные перкуссии: Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости, или газа в брюшной полости не выявлено. Симптом флюктуации - отрицательный.
-
Аускультация кишечника: Шум трения брюшины отсутствует.
Гепатолиенальная система:
-
Печень:
-
Не пальпируется
-
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см.
-
Желчный пузырь:
-
Не пальпируется
-
Симптом Курвуазье, Ортнера, френикус-симптом – отрицательные
-
Селезенка:
-
Не пальпируется
-
При перкуссии селезенки: длинник –8 см, поперечник – 5 см
Мочевыделительная система:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) – отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизуритических расстройств нет.
Частота мочеиспусканий 5-6 раз в сутки 4/1 (день/ночь).
Дневник наблюдения от 24.10.19
Объективно на момент осмотра: состояние удовлетворительное.
На фоне проведённой терапии состояние с положительной динамикой.
В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 17 в минуту.
Тоны сердца аритмичные, приглушенные. ЧСС 99 в минуту. АД 143/98 мм.рт.ст.
Живот мягкий, печень не пальпируется.
Отеки нижних конечностей.
Диурез положительный. Стул оформленный.
Дневник наблюдения от 25.10.19
Самочувствие удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет.
Кожные покровы физиологической окраски, чистые.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в минуту.
Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС 85 уд в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Диурез положительный. Стул оформленный.