otvety-k-sz_pediatriya_-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Медикаментозная терапия основана на коррекции основных патофизиологических механизмов развития экстасистолий и включает коррекцию метаболических нарушений, воздействие на нейровегетативную основу аритмии и конкретный электрофизиологический механизм аритмии.

Базисная терапия включает назначение ноотропных препаратов. Они оказывают трофическое воздействие на вегетативные центры регуляции (Пирацетам 400 мг 2 раза в сутки, Пикамилон, Энцефабол). С целью коррекции корково-подкорковых взаимоотношений, а также учитывая возможные жалобы на тревогу, страх, нарушение сна показаны Фенибут, Пантогам, а также адаптогены – настойка элеутерококка, женьшеня. Кардиотрофические препараты – Кудесан.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 300 [K004827]

1.Нарушение ритма сердца в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

2.Диагноз «нарушение ритма сердца в виде суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии» поставлен на основании данных жалоб на сердцебиение, приступы слабости, головные боли, анамнеза (приступы сердцебиения, купирующиеся приемами натуживания либо самостоятельно), осмотра (усиленная пульсация шейных вен, ЧСС 192 в минуту) данных дополнительных обследований (ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС 192 в минуту).

Пароксизмальная форма всегда ощущается ребенком как приступ резкого учащенного сердцебиения; характерная внезапная нормализация частоты сердечных сокращений в отличие от непароксизмальной хронической.

3. Пациенту рекомендовано:

ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя, ортоположении и после 10 приседаний с целью диагностики варианта аритмии, выявления ее реакции на минимальную физическую нагрузку, оценки состояния процесса реполяризации, продолжительности интервала QT

Холтеровское мониторирование проводится с целью выявления аритмии, степени ее выраженности, наличия маркеров риска жизнеугрожающих аритмий. Холтеровское мониторирование с оценкой состояния базисного ритма в дневное и ночное время способствует выявлению сопутствующих нарушений сердечного ритма и проводимости, определению процентной представленности гетеротопного ритма, циркадности аритмии, вариабельности сердечного ритма и вегетативных влияний на ритм.

Эхокардиография (Эхо-КГ) с допплеровским анализом и цветным картированием проводится для исключения органической патологии сердца (кардиомиопатия, врожденный порок сердца и др.), оценки морфометрических показателей, выявления признаков аритмогенной дисфункции миокарда, оценки гемодинамической значимости (эффективности) тахикардии.

Стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют установить связь

281

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

нарушения ритма с физической нагрузкой.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца проводится детям с неверифицированными приступами тахикардии для исследования электрофизиологических механизмов пароксизмальной тахикардии, оценки функционального состояния синусового и атриовентрикулярного узлов.

Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца проводится всем детям, направленным на интервенционное лечение аритмии, а также в ряде случаев для уточнения природы аритмии, степени ее опасности для пациента и выявления нарушений ритма, например, при невозможности установить генез повторяющихся приступов потери сознания при помощи других методов исследования. УЗИ щитовидной железы проводится детям с нарушениями сердечного ритма для исключения органических и функциональных изменений щитовидной железы, в том числе при назначении и в процессе лечения кордароном. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: для исключения интеркуррентных заболеваний.

Гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т4-свободный, АТ к ТПО для исключения сопутствующей патологии щитовидной железы.

4. Непароксизмальную СВТ следует дифференцировать с пароксизмальной СВТ на основании клинической картины (для пароксизмальной тахикардии характерно внезапное начало и окончание пароксизма тахикардии, нарушение самочувствия во время приступа тахикардии), данных ЭКГ (электрофизиологический вариант аритмии, ЧСС тахикардии) и ХМ (регистрация множественных залпов у детей с непароксизмальной тахикардией возвратного типа, практически непрерывная тахикардия у больных с непароксизмальной СВТ постоянного типа в отсутствие жалоб на ощущение сердцебиения).

Термин «непароксизмальная (хроническая) тахикардия» подразумевает наличие постоянно учащенного сердечного ритма, частый ритм может сохраняться длительно, в течение недель, месяцев, лет. При длительном существовании непароксизмальная СВТ осложняется развитием аритмогенной дисфункции миокарда, приводящей к аритмогенной кардиомиопатии.

5. Лечение нарушений сердечного ритма у детей включает неотложную и хроническую фармакотерапию. В неотложной терапии нуждаются дети с пароксизмальными формами СВТ.

При выявлении пароксизма тахикардии у ребенка неотложную терапию начинают с вагусных проб, которые проводятся последовательно в следующем порядке: переворот вниз головой (у детей раннего возраста), стойка на руках; проба Вальсальвы (натуживание, напряжение мышц брюшного пресса); нажатие на корень языка; погружение лица в холодную воду (рефлекс погружения). Вагусные пробы наиболее эффективны в первые 20-25 минут приступа и прерывают пароксизм в 50% случаев при АВ реципрокных тахикардиях и 15% случаев – при АВ узловых реципрокных тахикардиях.

Неотложную терапию пароксизма при стабильном состоянии с узким QRS

282

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

комплексом, а также с широким QRS комплексом в результате функциональной блокадой ножек пучка Гиса начинают с внутривенного введения аденозина 0,1 мг/кг. При неэффективности введение можно повторить еще дважды с интервалом не менее 2 мин.

При сохранении тахикардии рекомендуется внутривенное введение препарата III класса – амиодарон, в нагрузочной дозе 5-10 мг /кг за 30 – 60 минут с переходом на поддерживающее длительное инфузионное введение. При необходимости введение препарата можно проводить в течение нескольких суток (не более 5 дней).

У детей с гемодинамически нестабильной пароксизмальной тахикардией, а также с трепетатинем/фибрилляцией предсердией, методом выбора является синхронизированная кардиоверсия с начальной энергией 0,5 Дж/кг и последующим повышением при необходимости до 1 Дж/кг

Противорецидивная (базисная) медикаментозная терапия имеет целями коррекцию нейровегетативных нарушений, способствующих функционированию аномальных электрофизиологических механизмов возбуждения миокарда (базисная терапия); непосредственное воздействие на электрофизиологический субстрат аритмии (антиаритмические препараты). В случае развития аритмогенной кардиомиопатии, частых, клинически и гемодинамически значимых приступов пароксизмальной тахикардии и невозможности проведения интервенционного лечения (маленький возраст ребенка, близость аритмического субстрата к структурам нормальной проводящей системы сердца или коронарным артериям), назначается антиаритмическая терапия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 301 [K004828]

1. Врожденный порок сердца: тетрада Фалло. Недостаточность кровообращения

2А.

2.Диагноз «врожденный порок сердца: тетрада Фалло. Недостаточность кровообращения 2А» поставлен на основании данных жалоб (одышка, синюшное окрашивание кожи), объективного осмотра (цианоз наиболее выражен в области кончика носа, ушных раковин, кистей рук, стоп, видимые слизистые имеют темно-синюшную окраску. Ногтевые фаланги пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, ногти имеют форму часовых стекол, расширение границ относительной сердечной тупости, при пальпации в области сердца вдоль левого края грудины систолическое дрожание, наличие грубого систолического шума, который хорошо проводится за ее пределы на спину. Определяется громкий I тон, II тон над легочной артерией ослаблен, печень выступает из под края реберной дуги на 1,5 см), дополнительных исследований (ЭКГвыраженная правограмма, специфическая форма сердца по типу «башмачка» по рентгенограмме).

3.Двумерная эхокардиография: определить величину стеноза легочной артерии, смещения аорты, степень гипертрофии правых отделов. Допплер –режимом определить

283

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

градиент кровотока, определение уровня давления в малом круге кровообращения.

Катетеризация полостей сердца – высокое давление в правом желудочке, равное системному градиенту между правым желудочком и легочной артерией, размеры дефекта, объем и преимущественное направление сброса;

КТ-ангиография сердца и магистральных сосудов - диагностика анатомии порока и выявления сопутствующих ВПС.

4.Транспозиция магистральных сосудов + стеноз легочной артерии (ТМС +СЛА), Трикуспидальная атрезия, Болезнь Эбштейна, Общий артериальный ствол ложный.

5.Медикаментозное лечение: сердечные гликозиды, мочегонные. Строфантин детям до 2 лет назначаются в дозе насыщения 0,01 мг/кг, а детям старше 2 лет - в дозе 0,007 мг/кг. Противопоказаниями для применения сердечных гликозидов являются брадикардия, АВ-блокада, желудочковая пароксизмальная тахикардия, анурия, коарктация и стеноз аорты, тетрада Фалло.

Допамин (с кардиотоническим эффектом) – 4 мкг/кг/мин и более в течение 4-48 часов и добутамин в дозе 2-10 мкг/кг/мин. При легочном сердце: оксигенотерапия, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин).

ингибиторы АПФ или антагонисты ангиотензина 2 (вальсартан, кандесартан).

мочегонные (спиронолактон фуросемид).

β –адреноблокатор (метопролол, бисопролол).

При недостаточности кровообращения показана оксигенотерапия через «усы» или носоглоточный катетер.

Пациенту показано плановое оперативное лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 302 [K004829]

1.Острый вирусный миокардит, тяжелое течение. Недостаточность Кровообращения 2Б.

2.Диагноз «острый вирусный миокардит, тяжелое течение НК 2Б» поставлен на основании данных жалоб (одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение в покое, слабость, отеки на нижних конечностях ) , анамнеза (возникло после ОРВИ и бронхита), осмотра ( пастозность голеней, печень +3 см, расширение границ относительной сердечной тупости, в легких жесткое дыхание, на верхушке сердца I тон ослаблен, выслушивается систолический шум, акцент II тона на легочной артерии) и данных дополнительного исследования ( ЭхоКГ, ренгенограмма – расширение границ сердца).

3.Пациенту рекомендовано:

Для верификации миокардита необходимо изучение биохимических и иммунных маркеров миокардиального повреждения. В последние годы достаточно информативным

284

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

биохимическим маркером миокардиального повреждения в острый период считают тропонин и его изоферменты: тропонин I (ТнI, референсные величины 0-1нг/мл) и тропонин Т (ТнТ, референсные величины 0-0,1нг/мл). При отсутствии клинических и/или ЭКГ-признаков ишемии, возрастание уровней ТнI или ТнТ в крови указывает на повреждение (некроз) некоронарогенного генеза, что имеет важное значение для педиатрической и неонатальной практики и является более чувствительным признаком для диагностики миокардита, чем креатинфосфокиназа (КФК) и и МВ-фракция КФК (КФК –МВ).

специфичным маркером недостаточности кровообращения является N-концевой фрагмент промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNР). Уровень 200 пг/мл принят в качестве порогового для диагностики кардиальной патологии.

Сцинтиграфия миокарда с технецием, выявляющая зоны гипоперфузии при интактных коронарных артериях, и новые радиологические методы одновременного изучения метаболизма и функции миокарда: однофотонная эмиссионная томография и позитронно-эмиссионная томография.

Магнитно – резонансная томография.

Инвазивные методы исследования: катетеризация сердца, коронароангиография, трансвенозная эндомиокардиальная биопсия в острой фазе заболевания не применяются из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений, асистолии и фибрилляции.

4. Немедикаментозное лечение включает:

постельный режим (2-8 недель в зависимости от тяжести заболевания) с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, т.е. до нормализации ЭКГ-изменений, так как интенсивная физическая нагрузка способствует усилению воспаления и некроза;

полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста);

питьевой режим контролируется диурезом. Объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки, составляя в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.

Медикаментозное лечение включает:

этиотропную терапию инфекции, подтвержденной бактериологическими и серологическими исследованиями (антибактериальную, противовирусную);

лечение недостаточности кровообращения;

индивидуально обоснованную патогенетическую терапию: противовоспалительную (иммуносупрессивную), антиферментную, антикоагулянтную, дезинтоксикационную, иммунотерапию.

285

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый миокардит, проводится в течение 3 лет с момента установления диагноза или выписки из стационара. Контролируются самочувствие, общее состояние больного, симптомы сердечной недостаточности, размеры сердца (кардиоторакальный индекс), критерии ремоделирования миокарда по данным Эхо-КГ, наличие систолической и диастолической дисфункции, ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ, рутинные анализы крови и мочи, иммунобиохимические показатели миокардиального повреждения. После перенесенного острого миокардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, последующий год - III группы здоровья. Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования. При хроническом течении миокардита выбор группы здоровья (III или IV) осуществляют индивидуально, в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 303 [K004830]

1.Острый экссудативный вирусный перикардит средней степени тяжести. Недостаточность кровообращения 2A степени.

2.Диагноз «острый экссудативный вирусный перикардит средней степени тяжести. Недостаточность кровообращения 2A степени» поставлен на основании данных жалоб (одышка, боли в области сердца, повышение температуры тела), анамнеза (болел ОРВИ) осмотра (характерная поза, расширение границ относительной сердечной тупости, глухость тонов, признаки НК – пастозность голеней, увеличение печени), данных неинструментальных исследований (на ЭКГ – признаки, характерные для ранней стадии перикардита рентгенограмма – «шарообразное сердце»).

3.Пациенту рекомендовано:

Клинический анализ крови - в остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса, изменения определяются этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), его остротой и активностью.

Клинический анализ мочи при отсутствии сопутствующей мочевой инфекции не изменен.

Биохимический анализ крови: степень повышения белков острой фазы определяется остротой и этиологией процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической).

Активность сердечных изоферментов (тропонина, креатинфосфокиназы МВ (КФКМВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) 1,2) при остром перикардите в может повышаться. Диапазон возможного повышения уровня тропонина I указывается в пределах от 1,5 и более 50 нг/мл, преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST по ЭКГ, чаще при сопутствующем миокардите.

вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР;

Двухмерная Эхо-КГ позволяет судить о природе жидкости в перикарде,

286

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

предположить наличие фибрина, свертков крови.

Магнитно-резонансное исследование сердца назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ или предполагается специфическая локализация выпота.

Перикардиоцентез (пункция перикарда) является завершающим диагностическим и высокоэффективным лечебным мероприятием при выпотных перикардитах.

4. Режим — постельный с рекомендациями полусидячего или сидячего положения назначается на период лихорадки, болей в груди и признаков недостаточности кровообращения 2А степени (III ФК по NYHA) и более. Диета предполагает полноценное рациональное, обогащенное витаминами, микроэлементами, калием, пре- и пробиотиками, дробное питание (5-6 раз в день), с уменьшением разового объема пищи, с ограничением (вплоть до исключения) поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим под контролем диуреза (объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки), составляет в среднем от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.

Противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) является основой терапии вирусных перикардитов. Препаратом выбора с 3 месяцев жизни является Ибупрофен в дозе 30-50 мг/кг/сут (максимально 2,4 г/сут) в 3-4 приема каждые 8 часов.

Колхицин: эффективен для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов. Детям 5 и младше лет -0,5 мг/день в 2 приема

Глюкокортикоидная терапия показана при экссудативных перикардитах (кроме гнойных) при неэффективности НПВС.

Полииммунные внутривенные иммуноглобулины: Иммуноглобулин человека нормальный в общей дозе 0,5-2 г/кг, 1 раз в сутки в течение 2-4 суток.

Интерфероны-α и индукторы интерферона (Интерферон α-2а) в зависимости от возраста 150 000 – 500 000- 1 000 000 -3 000 000 МЕ в свечах через 8-12 часов, № 10 ежедневно, далее - 3 раза в неделю через день до полного клинического эффекта.

Перикардиоцентез (пункция перикарда) показан при тампонаде сердца с гемодинамическими нарушениями.

5. Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый перикардит, проводится в течение 3 лет с момента установления диагноза или выписки из стационара.

Эхо-КГ 2 раза в год на 1 году после реконвалесценции; Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год: контроль размеров сердца (кардиоторакальный индекс); Ультразвуковое исследование в период диспансерного наблюдения проводится в случае рецидива выпота или при подозрении на раннюю констрикцию; Магнитно-резонансное исследование сердца назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ

287

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

и в случае специфической локализации выпота. После острого перикардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, затем - в III группе здоровья. Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования. При доброкачественном остром вирусном перикардите с быстрой резорбцией выпота, в случае стойкой ремиссии в течение одного года ребенок может быть переведен в I группу здоровья.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 304 [K004831]

1.Врожденный порок сердца: коарктация аорты. Пролапс митрального клапана 1 степени (по анамнезу). Синдром вегетативной дисфункции.

2.Диагноз «врожденный порок сердца: коарктация аорты. Пролапс митрального клапана 1 степени (по анамнезу). Синдром вегетативной дисфункции» поставлен на основании данных жалоб (повышение артериального давления, головные боли, головокружение), анамнеза (обнаружение ПМК 1 степени) данных осмотра (возбудимость, мраморность дистальных отделов кожных покровов, похолодание стоп, умеренный акротрофогипергидроз, белый дермографизм, указывающих на синдром вегетативной дисфункции, наличие высокого артериального давления на руках, превышающего таковое на ногах, что является специфичным для коарктации аорты).

3.Пациенту рекомендовано:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (узурация ребер и гипертрофия миокарда левого желудочка). Эхокардиография (наличие сужения и нарушение кровотока нисходящего отдела аорты, наличие градиента более 20 мм рт.ст., гипертрофию миокарда левого желудочка, исключение сопутствующей патологии). Суточное мониторирование артериального давления – подтвердить вторичную или исключить вторичную артериальную гипертензию.

МРТ грудной аорты. Позволяет определить локализации, протяженность, наличие сопутствующих аномалий. МРТ головного мозга для исключения аневризмы сосудов Велизиева круга. Катетеризация полостей сердца с аортографией.

4. Осложнениями коарктации аорты являются бактериальный эндокардит, неврологические изменения (церебральные сосудистые кризы, нарушения мозгового кровообращения), разрыв аорты.

Основными причинами смерти неоперированных больных являются сердечная недостаточность, разрыв аорты или ее аневризмы.

5. Профилактика бактериального эндокардита, острой инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллита.

Коррекция уровня артериального давления по результатам исследований.

При появлении симптомов сердечной недостаточности – инотропная поддержка, диуретики.

Плановое оперативное лечение.

288

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 305 [K004832]

1.Врождѐнный порок сердца: открытый артериальный проток.

2.Диагноз «ВПС: открытый артериальный проток» поставлен на основании данных жалоб (бледность, одышка), данных анамнеза (частые бронхолѐгочные заболевания, обнаружение шума в сердце с возраста 1 месяц), объективного осмотра (в области сердца - небольшой сердечный горб, верхушечный, толчок разлитой, приподнимающий. При пальпации - определяется дрожание во 2 межреберье слева, пульс высокий и быстрый, расширение границ относительной тупости влево, акцент II тона над лѐгочной артерией, а также систоло-диастолический шум во 2 межреберье слева от грудины, проводящийся на спину, что является специфичным для данной патологии), а также дополнительных данных (на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка).

3.Пациенту рекомендовано:

Эхокардиография - При сканировании из высокого парастернального или супрастернального доступа визуализируется проток, его диаметр, направление шунта, по косвенным признакам судят о величине шунта, определение величины давления в лѐгочной артерии. Рентгенография органов грудной клетки - усиление сосудистого рисунка; подчѐркнутость междолевой плевры; увеличение левого предсердия и левого желудочка.

4. Профилактика бактериального эндокардита, инфекции дыхательных путей.

При появлении симптомов недостаточности кровообращения – инотропная поддержка, диуретики.

Показано плановое оперативное лечение, наиболее благоприятный период – от 3 до 5 лет. Устранение порока проводится и эндоваскулярным методом – с помощью специальных спиралей (при диаметре протока до 3 мм); при более крупных отверстиях (до 6 мм) применяют несколько спиралей или специальные окклюдеры.

5. Длительная перегрузка малого круга кровообращения приводит к формированию лѐгочной гипертензии, которая способствует формированию гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, смене шунта на право-левый, артериальной гипоксемии, хронической правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности. При небольших протоках возможно развитие бактериального эндокардита. Редко развивается такое осложнение как аневризма ОАП с еѐ разрывом, тромбозом или инфицированием. Послеоперационные осложнения: кровоизлияния, повреждения сосудов, травмирование возвратного ларингеального и диафрагмального нервов, инфекционный эндокардит, застойная сердечная недостаточность.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 306 [K004833]

1.Врожденный порок сердца: вторичный дефект межпредсердной перегородки.

2.Диагноз «ВПС: дефект межпредсердной перегородки» поставлен на основании

жалоб (на одышку, бледность, частые бронхолегочные заболевания), данных

289

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

объективного осмотра (расширение границ относительной сердечной тупости влево, аускультативно расщепление тонов на верхушке, акцент на легочной артерии) и инструментальных данных: (Эхо-КГ: систоло-диастолический поток в средней трети межпредсердной перегородки, что специфично для вторичного дефекта).

3. Пациенту рекомендовано:

МРТ - для уточнения топики и размеров дефекта.

Катетеризация полостей сердца – выявить сброс крови на уровне предсердий.

Контрастное исследование – исключение сопутствующих пороков (аномальный дренаж легочных вен) .

4. Профилактика бактериального эндокардита, инфекций дыхательных путей.

Инотропная поддержка (сердечные гликозиды), диуретики при нарастании симптомов недостаточности кровообращения.

Оперативное лечение, т.к. зафиксировано отставание в физическом развитии, частые бронхолѐгочные заболевания, соотношение лѐгочного кровотока к системному более чем 2:1. Вторичные дефекты закрываются ушиванием.

5. Осложнения появляются на склеротической стадии лѐгочной гипертензии в виде синдрома Эйзенменгера (лѐгочная гипертензия, с расширением ствола лѐгочной артерии и сменой шунта справа-налево, с появлением постоянного цианоза). Характерным для этого состояния является сочетание расширенного ствола лѐгочной артерии и формирование относительного функционального стеноза лѐгочного клапана на фоне возросшего ударного объѐма правого желудочка. На поздних стадиях ДМПП с синдромом Эйзенменгера происходит дистрофия и склероз миокарда правого желудочка, что приводит к развитию сначала правожелудочковой, а затем тотальной сердечной недостаточности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 307 [K005119]

1.В.00.2Х Герпетический гингивостоматит (острый герпетический стоматит).

2.Вирусное заболевание. Herpes simplex.

3.В.00.2Х Герпетический гингивостоматит (острый герпетический стоматит), тяжѐлая форма.

4.Присоединение вторичного инфицирования, стрептостафилодермия.

5.Комплексное лечение: местно – аппликации обезболивающих гелей, антисептическая обработка, нанесение противовирусных лекарственных средств с последующим применением противовоспалительных и кератопластических препаратов, применение гелий-неонового лазера, наружно на кожу губ и кожу лица нанесение мазей, содержащих антибактериальный и кортикостероидный компонент;

Общее лечение – обильное питьѐ, щадящий режим питания, жаропонижающие,

290