Неонатология / 2.1.Неонатология ВЧ Тема 2 Задача1

Неонатология ВЧ Тема 2: Энтеральное и парентеральное питание больных новорожденных и недоношенных детей. Инфузионная терапия в периоде новорожденности.

 Ситуационная задача 1

Задача N 26 

Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей с ОРЗ на 7-й неделе, токсикозом в первом триместре, фетоплацентарной недостаточностью, первых родов на 32-й неделе (первая и вторая беременности закончились самопроизвольным выкидышем на 20-й неделе). Масса при рождении 1900 г, длина тела 42 см, окружность головы - 30 см, грудной клетки -28 см. В раннем неонатальном периоде перенес СДР, тяжелый (первичные распространенные ателектазы), ДН III ст. До 7 суток находился на ИВЛ. На 14-е сутки жизни состояние тяжелое. Кожа бледная, чистая. ЧД 80 в 1 минуту, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Дыхание проводится во все отделы, в нижних отделах - крепитирующие хрипы. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны ясные, ритмичные. II тон над легочной артерией акцентирован, расщеплен. Выслушивается грубый, "машинный" систоло-диастолический шум. ЧСС 170 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3,5 см из-под реберной дуги, селезенка +0,5 см. 

Общий анализ крови: НЬ - 160 г/л. Эр – 6,7*1012/л, Лейк - 5,4*109 /л, п/я - 2%, с - 32%, э - 2%, л - 54%, м - 10%, СОЭ - 3 мм/час. 

Биохимический анализ крови: общий белок - 56 г/л. 

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны. Отмечается усиление легочного рисунка, больше в области корней легких. Сердце увеличено в поперечнике, талия сглажена. КТИ = 66%. Тень сосудистого пучка незначительно расширена. 

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС - 180 уд/мин. ЭОС отклонена влево. Отмечаются признаки нарушения трофики миокарда желудочков. 

ЭхоКГ: левые отделы сердца увеличены, отмечается ускорение движения створок митрального клапана. Визуализируется открытый артериальный проток, размеры 2,5 мм. 

Задание 

1. Поставьте диагноз. 

2. Какие причины могли привести к развитию данного состояния у этого ребенка? 

3. Как в норме происходит перестройка кровообращения после рождения? 

4. С чем связано наличие хрипов в легких у ребенка? 

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести с целью уточнения диагноза? 

6. Какова дифференциальная диагностика гепатолиенального синдрома в данном случае? 

7. Консультации каких специалистов необходимы ребенку? 

8. Какие осложнения характерны для данной патологии? 

9. Перечислите морфологические и функциональные особенности дыхательной и сердечно-сосудистой системы у недоношенного ребенка. 

10. Какое лечение необходимо ребенку (принципы терапии)?

Ответы: 1. Поставьте диагноз.

Открытый артериальный проток. НК II Б. Недоношенность 32 недели. БЭН 2 степени. Гепатолиенальный синдром

2. Какие причины могли привести к развитию данного состояния у этого ребенка? 

В норме закрытию артериального протока способствует увеличение парциального давления кислорода, уменьшение простагландина Е₂ и NO (вырабатываются в артериальном протоке), снижение легочного сосудистого сопротивления (снижение давления в протоке) – сокращение – гипоксия медии арт.протока – снижение ПГ Е2 и NO и в результате - облитерация просвета. Незрелый артериальный проток у недоношенного ребенка сокращается хуже, повышена чувствительность к ПГ Е₂ и NO. Даже если он и закрывается, то часто не облитерируется и на фоне СДР у данного ребенка могло произойти открытие шунта. Дополнительно при лечении сурфактантом увеличивается сброс в МКК за счет легочного сосудистого сопротивления

3. Как в норме происходит перестройка кровообращения после рождения? 

Нормальная перестройка кровообращения после рождения: после рождения – прекращение фетоплацентарного кровотока и становление легочного кровотока. Сосуды пуповины сокращаются в ответ на механическое воздействие (перевязка), увеличение РаО₂. Прекращение плацентарного кровотока → снижение венозного возврата по НПВ, уменьшение кровотока в венозном протоке – его закрытие. К моменту рождения и после – снижение легочного сосудистого сопротивления сначала за счет вазодилатации, через 6-8 нед после рождения – за счет истончения мышечного слоя в медии легочных сосудов. Закрытие овального окна – снижение крови по НПВ – снижение давления в ПП. Одновременно – увеличение легочного кровотока – увеличение давления в ЛП. Разница давлений в предсердиях – закрытие клапана овального окна.

4. С чем связано наличие хрипов в легких у ребенка? 

Наличие хрипов обусловлено развитием левожелудочковой сердечной недостаточностью (сброс крови из аорты в легочную артерию), дополнительно при СДР – имеется снижение онкотического давления плазмы с повышенной проницаемостью капилляров, поэтому любое увеличение давления в МКК – отек.

5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести с целью уточнения диагноза? 

рентген груд клетки, брюш полости, Эхо-КГ и допплеровское мониторирование, газы крови, электролитный состав крови,

6. Какова дифференциальная диагностика гепатолиенального синдрома в данном случае? 

Сердечная недостаточность, внутриутробная инфекция

гепатолиенальный сдр – появление сердечной недостаточности (по правожелудочковому типу). Так как застой в МКК + малый гестационный возраст, правые отделы сердца не справляются => застой по БКК => увеличение печени и селезенки. - фетальн гепатит (б/х на билирубин, клиника) - ВУИ – Гепатолиенальный синдром + геморрагический синдром, микроцефалия и т д. Подтвержд серология, ПЦР

7. Консультации каких специалистов необходимы ребенку? 

неонатолог, невролог, кардиолог и кардиохирург, инфекционист

8. Какие осложнения характерны для данной патологии? 

Прогрессирующая СН; за счет низкого наполнения БКК артериальной кровью – нарушения пищеварения (вплоть до некротического энтероколита), снижение скорости клубочковой фильтрации (олигурия, почечная недостаточность), изменение костей, мышц, кожи. При резком увеличении сброса через открытый артериальный проок – легочное кровотечение.

9. Перечислите морфологические и функциональные особенности дыхательной и сердечно-сосудистой системы у недоношенного ребенка. 

АФО дыхательного тракта

-Выраженная узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба

-Горизонтальное расположение ребер, податливость грудной клетки, ограничение движений диафрагмы.

-Недоразвитие эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм легочных альвеол, сниженное содержание сурфактанта (склонность к СДР).

-Незрелость дыхательного центра (частые апноэ и тахипноэ от 40 до 80 в минуту) и кашлевого центра (отсутствие кашлевого рефлекса при аспирации у глубоконедоношенных детей).

АФО ССС

-Высокая лабильность пульса - от 140 до 200 ударов в минуту (симпатикотония).

-Низкие цифры артериального давления: систолическое давление от 40 до 55, а диастолическое - 25 мм. рт. ст. Незрелость гипоталамуса, контролирующего тонус капилляров кожи, приводит к появлению симптома Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащих отделов).

-Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов, что создает склонность к кровоизлияниям.

-На ЭКГ отмечается преобладание правых отделов сердца, высокий зубец P, низкий и зазубренный R и низкий зубец T.

10. Какое лечение необходимо ребенку (принципы терапии)?

Оперативное лечение при клинически значимом АП (в данном случае) – перевязка, возможно применение индометацина (при весе более 1200 г спустя 48 ч после рождения (0,2мг/кг, через 12часов 0,2 мг/кг, через 36ч после первого введения 0,2 мг/кг в/в), но его нельзя при некротическом энтероколите, печеночной и почечной недостаточности, олигурии

В некоторых случаях – консервативная терапия (ограничение приема жидкости, диуретики, сердечные гликозиды, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха)