Gistologia_Dykhatelnaya_sistema

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Возрастные особенности органов дыхания у детей со­стоят в тесной связи с общими законами роста и развития организма ребенка.

В процессе развития легких нужно различать: 1) собс­твенно рост легких и 2) дифференцировку отдельных эле­ментов легких.

Рост легких идет соответственно возрасту ребенка и обусловлен увеличением количества и объема альвеол, сле­довательно, и объема легких.

Органы дыхания, включающие в себя гортань, трахею и легкие, развиваются из одного общего зачатка в виде выпя­чивания вентральной стенки передней кишки на 3-4-й неделе внутриутробного развития. В нижней части непарного зачат­ка происходит разделение последнего на 2 мешковидных вы­пячивания, из которых формируются зачатки обоих легких. В этих зачатках появляются мелкие выпячивания, между кото­рыми врастает мезенхима.

В развитии легких выделяют 4 периода:

1. Эмбриональный (до 5 недель внутриутробного раз­вития);

2. Псевдожелезистый (5-17 недель), когда идет форми­рование бронхов;

3. Каналикулярный (18-24 недели), когда дифференци­руются бронхиолы, покрытые кубическим эпителием;

4. Альвеолярный, или конечных мешочков (80).

В 16 недель будущие респираторные бронхиолы пред­ставляют собой обычные эпителиальные трубки, оканчиваю­щиеся слепо (84). Хрящи определяются до уровня междольковых бронхов (35). С 7-го месяца внутриутробного развития начинается альвеолярная стадия (76) и в 7 месяцев можно наблюдать слабо развитые альвеолярные ходы. У дышавших новорожденных этого срока развиты, хорошо различимы компоненты ацинуса, состоящие из трех генераций респира­торных бронхиол, заканчивающихся широкими альвеоляр­ными мешочками (68).

Общий объем легких у новорожденных равен 65-67 см³, к 12 годам он увеличивается в 10 раз, а к 16 годам равня­ется 20-кратному объему легких новорожденных.

В настоящее время существует схема анатомического деления легких, в основе которой лежит сегментарное стро­ение легких.

Путем специальных исследований установлены осо­бенности возрастной морфологии легочных сегментов и бронхиального дерева.

Исследованиями А.И. Струкова показано, что у ново­рожденных и детей раннего возраста деление бронхиально­го дерева на сегментарные отделы соответствует таковому у взрослого. Количество сегментарных бронхов у детей не отличается от количества их у взрослого.

Но при наличии внешнего сходства легочных сегмен­тов у ребенка и взрослого структура бронхов ребенка не за­кончена.

Возрастные изменения бронхов сводятся к постоянной перестройке и росту отдельных составных частей их стенок.

Дифференцировка их происходит неравномерно в раз­ные возрастные периоды и заканчивается в основном к 7 го­дам.

У новорожденного ребенка стенка хрящевого бронха характеризуется наличием массивных пластин гиалинового хряща, тонкой слизистой оболочкой с малым количеством слизистых железок и простым их строением, слабой мускуляризацией стенки и мало развитой эластической тканью.

Уже в первые месяцы после рождения и особенно к 3-4 годам в стенке хрящевого бронха происходит усложнение слизистой оболочки с увеличением в ней эластических воло­кон и слизистых желез.

Особенно отчетливо в этом возрасте в толще слизистой выражена богатая сеть кровеносных и лимфатических сосудов.

Пластины хрящей становятся тоньше, адвентиция бронха представлена более отчетливо, чем раньше. До 2 лет эпителий бронха часто приближается по форме к кубичес­кому. До 5 лет сети эластических сплетений в стенке бронха недостаточно равномерно развиты.

Итак, до 7 лет постоянно нарастает количество эластических элементов (детские легкие содержат малое количество эластической ткани). Окончательно дифферен­цируется эпителий, слизистые железы, хрящи, а также происходит развитие мышечной системы бронхов.

Сами сегменты в первые годы жизни более ограниче­ны вследствие обильной прослойки соединительной ткани, обильно васкулязированной за счет капилляров и лимфати­ческих сосудов.

В процессе дифференцировки отдельных элементов легких происходит редукция промежуточной соединитель­ной ткани.

Эти топографические данные имеют значение как для ■ топической диагностики легочных поражений, так и для хи­рургического вмешательства.

В легких зрелых плодов перед рождением появляется много альвеол, а в легких новорожденных детей имеется уже 3 порядка респираторных бронхиол, альвеолярные ходы и мешочки, стойко закреплена однорядная структура эпителия мелких бронхиол (58).

После рождения количество альвеол возрастает, при этом в течение первых 4 месяцев жизни количество альвеол в ацинусе возрастает более чем в 3 раза, в последующие меся­цы этот процесс прогрессивно замедляется, но за 10 лет число альвеол увеличивается более чем в 9 раз (71). У доношенных новорожденных детей количество альвеол составляет около 13,8 х 10⁶ (86) и площадь альвеолярной поверхности около 1,0-1,3 м². К концу периода новорожденности (к10 суткам жизни) число альвеол возрастает до 25-30 х 10⁶, a общая площадь альвеолярной поверхности — до 1,6-2,2 м² (48)

На развитие легких оказывают большое влияние внешние условия среды. Скорость созревания легких у плодов обратно пропорциональна весу тела матери. Она ускоряется у плодов курящих матерей (85) и матерей, находящихся в экстремальных холодовых условиях Севера, как у коренного, так и пришлого населения. У плодов к моменту рождения и у новорожденных в условиях Севера отсутствуют респираторные бронхиолы всех порядков, а на их месте имеются бронхиолы, похожие на терминальные и альвеолярные ходы с альвеолярными мешочками. Возрастает количество и размер альвеол. В целом эти адаптивные морфологические и изменения в легких в условиях жесткой погоды приводят к увеличению бронхиального «мертвого» пространства, согреванию и увлажнению морозного воздуха, гипервентиляции легких и возникновению на этом фоне рефлекторной эидогенной гипоксии экзогенного происхождения.

На развитие и созревание легких у новорожденных детей отмечается наличие расовых влияний. Так, у эфиопов скорость созревания легких наиболее быстрая, а у южноафриканцев более медленная, чем у черных и белых в США, у которых скорость одинакова.

Среди многих эндо- и экзогенных факторов, опреде­ляющих течение и исход беременности, метеорологические колебания в различные сезоны года оказывают влияние как на развитие легких, так и на физическое состояние и на дальнейшее их развитие до годовалого возраста. При этом сезонное воздействие следует понимать не как фактор, влияющий на момент рождения, а как процесс, происходящий до родов, в антенатальном периоде, особенно в III триместре беремен­ности (48).

Незрелость эластической основы легких у новорожденных и детей раннего возраста является одной из причин неполного расправления легочной ткани, наличия участков ателектазов и дистелектазов, благоприятствующих развитию воспалительных процессов (12).

Созревание легкого плода зависит от целостности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, контролирующей глюкокортикоидную продукцию, и вмешательство в эту систему задерживает развитие или предотвращает приобретение легким существенных факторов для внутриутробного

существования (78).

Объем и поверхность альвеол увеличиваются с возрастом. Диаметр альвеол у доношенных плодов равен 50- 60 мкм, а у доношенных новорожденных — 100-130 мкм. В течение первого года жизни детей диаметр альвеол в легких возрастает очень медленно, достигая 130-145 мкм, и у взрослых он равен 230-250 мкм. Количество альвеол в течение первого года жизни возрастает с 25 х 10⁶ на первом месяце до 105-120 х 10⁶ к концу года и к 25 годам составляет величину 300 х 10⁶. Площадь же альвеолярной поверхности также "соответственно количеству альвеол возрастает с 1,6-2,2 м² на первом месяце жизни до 8 м² к концу года, до 32 м² к 8 годам жизни и составляет 70-80 м²у взрослого человека.

В легких новорожденного и детей первых 2 лет жизни ацинусы имеют широкий просвет, строение их весьма упрощенное: альвеолярные ходы и мешочки содержат малое чис­ло альвеол.

По мере роста ребенка происходит дифференцировка клеток легочной паренхимы, постепенное развитие эласти­ческой ткани и образование альвеол.

По А.И. Струкову, дифференцировка ацинуса происхо­дит за счет развития бронхиол.

По А.Г. Эйнгорну (62), возрастные особенности ле­гочного ацинуса сводятся к тому, что в первые 4 года жизни ребенка в стенках преддверий путем почкования образуются новые альвеолярные ходы. К 7 годам ацинус по структуре своей напоминает ацинус взрослого.

Работами по возрастной морфологии легких выделя­ются характерные черты развития легких ребенка в от­дельные периоды его жизни.

В I -й период (от 0 до 2 лет) происходит дифференцировка примитивного ацинуса.

Во 2-й период (от 2 до 4 лет) — энергично развиваются мышечные элементы бронхов и перибронхиаиьной ткани.

В 3-й период (до 6-7 лет) ацинус по строению близок к взрослому.

В 4-й период (7-12 лет) происходит рост созревающей

ткани.

Согласно данным (79), в легких взрослых людей 224 тысячи респираторных бронхиол и 23 млн альвеолярных хо­дов и мешочков, которые дихотомически делятся от 2 до 6 раз.

Плоды при физиологической беременности за­глатывают околоплодные воды, что имеет немаловаж­ное значение для диагностики нормы и патологии легких в перинатальном периоде при определении состояния сурфактантной системы по амниотической жидкости ро­жениц.

Секретирующие сурфактант альвеоциты 2-го типа занимают в легком около 3-4% всей альвеолярной повер­хности, что составляет 2,1-3,2 м^г, поэтому, согласно мнению Л.К. Романовой и И.С. Серебрякова (50), респираторный от­дел легкого взрослого организма является активно секрети-рующей железой.

Структура сурфактантного слоя легких новорожден­ных детей состоит на 83-85% из фосфолипидов от общего состава липидов (из них 8% холестерина) (82). Фосфоглицерин, являясь одним из фосфолипидов сурфактантной систе­мы легких плода, начинает достоверно определятся в амни­отической жидкости в 26 недель внутриутробного развития (73), а экструзия сурфактанта из альвеоцитов 2-го типа наблюдается через секреторные поры с 28-й недели внут­риутробного развития (48).

Основным маркером активности сурфактантной сис­темы является соотношение фосфолипидов фосфатидилхолин/сфингомислин. Согласно данным некоторых авто­ров (47, 88) соотношение фосфатидилхолина (лецитина) к сфингомиелину (ФХ/СФ) в амниотической жидкости до 32 недель беременности было меньшим величины 1,0. После­дующие исследования А.С. Пуликова (47, 48) выявили эти соотношения к 36 неделям внутриутробного развития рав­ными 2,21, достигающими максимума к 40 неделям разви­тия, и у доношенных новорожденных до 2,8-3,1. К 6 суткам периода новорожденности данный показатель возрастает до величины 5,0, в последующие сроки изменяясь крайне не­значительно.

Внешние факторы среды (холод, жесткость погоды и некоторые другие) воздействуют на сурфактантную систему легких таким образом, что повышают содержание сурфак­танта. Нормальная дыхательная функция новорожденных за­висит от адекватного количества сурфактанта в альвеолах к моменту рождения, который способствует расправлению их во время вдоха и обеспечивает последующую стабильность при дыхании.

Поверхностноактивные фосфолипнды трахеальных аспиратов новорожденных и амниотической жид­кости рожениц имеют одинаковую структуру, вследствие чего амниотическая жидкость является непрямым прижиз­ненным показателем сурфактантной системы легких ново­рожденных детей и имеет важное диагностическое и про­гностическое значение в перинатальном и неонатальном периоде.

Ситуационные задачи:

1. При вдыхании едких газов и холодного воздуха про­исходит смыкание голосовой щели и сужение бронхов, а при дыхании горным, морским воздухом — расширение. Какие структуры органов дыхания принимают в этом участие и ка­ков механизм происходящих изменений?

2. У ребенка до 8 лет в период интенсивного формиро­вания ткани легкого нарушены процессы дифференцировки альвеолярного эпителия. К каким последствиям это приве­дет?

Тесты:

1. В развитии легких выделяют 4 периода. С какого времени начинается альвеолярный период?

а) с 17 недель

б) с 22 недель

в) с 25 недель

г) с 28 недель

2. Общий объем легких у новорожденных равен 60-67 см². Во сколько раз он увеличится к 16 годам?

а) в 10 раз

б) в 20 раз

в) в 30 раз

г) в 40 раз

3. Количество альвеол и площадь альвеолярной поверх­ности у детей к концу первого года жизни:

а) 25-30*106 и 1,6-2,2 м²

б) 105-120*106 и 6-8 м²

в) 180-200*106 и 30-32 м²

г) 250-300*106 и 70-80 м²

4. К какому возрасту ацинус легкого ребенка по своей структуре становится похож на ацинус взрослого?

а) к 3 годам

б) к 7 годам

в) к 12 годам

г) к 16 годам