Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Нарушения ритма сердца

Нарушения ритма сердца, как правило, обусловлены различны-

ми заболеваниями, но также могут иметь и самостоятельное значе-

ние. Самостоятельное возникновение нарушения ритма связывают с

атипичным расположением проводящих путей в сердце: наличием до-

полнительных путей проведения, а также с особенностями чувстви-

тельности клеток-водителей ритма к адренергическому влиянию.

Это позволило некоторым авторам выделить такие нарушения ритма

в самостоятельную нозологическую форму, названную "аритмическая

болезнь сердца". Однако, в большинстве случаев основными причи-

нами нарушений ритма являются такие распространенные заболевания

сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца, ги-

пертоническая болезнь, симптоматические гипертензии, миокардиты,

миокардиопатии и др.

Для правильной диагностики и обоснованного лечения нарушений

ритма необходим тщательно собранный анамнез, физикальное и элект-

рокардиографическое обследование, в ряде случаев дополненное пи-

щеводным или интракардиальным электрофизиологическим исследова-

нием (ЭФИ). Нередко может также возникнуть потребность в длитель-

ном кардиомониторном наблюдении.

Больные с остро развившимися аритмиями, сопрвождающимися ра-

сстройствами гемодинамики подлежат госпитализации в блок интенси-

вного наблюдения, где возможно контролируемое лечение во время

угрожающего периода заболевания.

В оценке причин нарушений ритма используется ступенчатый по-

дход:

I-ая ступень - тщательный анамнез, физикальное обследование,

выявление синкопальных состояний.

II-ая ступень - электорокардиографическое обследование,

III-ая ступень - электорофизиологическое обследование,

IV-я ступень - изучение состояния миокарда, выявление участков

ишемии,

V-ая ступень - изучение гормонального профиля плазмы крови, со-

держания ионов калия, магния и кальция в крови

VI-ая ступень - изучение биохимических процессов в миокарде,

VII-ая ступень - сопоставление обнаруженных изменений в де-

ятельности сердца и его электрофизилогических характеристик.

Вполне понятно, что в повседневной деятельности врача общей

практики уровень обследования может закончиться двумя-тремя сту-

пенями и на этом этапе возможно получение информации об истинных

причинах нарушения сердечного ритма. В более сложных случаях боль-

ной может быть направлен в специализированный стационар или профи-

льный центр, занимающийся этой проблемой.

В ряде случаев, дефицит времени и недостаточная информация о

больном не позволяет сформулировать точный диагноз и лечение, по су-

ществу, является синдромным или симптоматическим. Это обстоятельство

можно рассматривать, как временный вариант подхода к проблеме арит-

мологии, но в конечном итоге необходимо обстоятельное выяснение

причин аритмии.

Жалобы больных, страдающих различными нарушениями ритма сердца

обычно сводятся к ощущениям нерегулярной сердечной деятельности,

приступам сердцебиения или, напротив, замедлению сердца. Реже нару-

шения ритма сердца сопровождаются одышкой, чувством тяжести и болью

в области сердца, синкопальными состояниями. Некоторым нарушениям

ритма присуща клиника тяжелых расстройств гемодинамики, выражающихся

приступами Морганьи-Эдамса-Стокса или кардиогенного шока.

В таблице I приведены возможные симтомы появляющихся при отде-

льных формах нарушений ритма сердца.

В диалоге с пациентом важно обращать внимание на особенности

начала того или иного нарушения ритма сердца, его клинические про-

явления, продолжительность и частоту возникновения в течение суток,

недели или месяца. Важно выяснить связь нарушения ритма с временем

суток, физической нагрузкой, положением тела (орто- или клиностаза),

приемом крепкого чая или кофе, алкоголя, курением.

В выяснении причин нарушений ритма сердечной деятельности очень

важны сведения о сердечных и внесердечных заболеваниях, а также о

приеме лекарственных средств, их дозе и переносимости. Особенно

следует обратить внимание на прием сердечных гликозидов, гипотен-

зивных, симптомиметических и антиаритмических препаратов. Злоупот-

ребление крепким кофе или чаем также может привести к нарушению

ритма сердца.

Исследование артериального пульса, аускультация сердца, из-

мерение артериального давления имеют важное значение для диагно-

за. Регулярность и частота ритма, оцененная с помощью пальпации

пульса на лучевой или сонной артерии позволяет уже до снятия ЭКГ

выдвинуть предположительный диагноз (таблица 2). Однако, следует

предостеречь от поверхностного, субъективного подхода к постано-

вке диагноза. Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца

является важным элементом деятельности врача общей практики и до-

статочные знания и правильная трактовка электрокардиограмм, а та-

кже адекватное лечение окажет заметное влияние на показатели за-

болеваемости и смертности в обслуживаемом районе.

Все аритмии являются результатом нарушения основных функций

сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. Именно перво-

причинность механизма нарушения ритма лежит в основе большинства

предлагаемых классификаций.

Согласно распространенной классификации М.С.Кушаковского и

Н.Б.Журавлевой (1981) все аритмии делятся на три большие группы:

1) аритмии, обусловленные нарушением образования импульса;

2) аритмии, обусловленные нарушением проводимости;

3) комбинированные аритмии, где присутствуют одновременно

первых два механизма.

Классификация аритмий сердца

I. Нарушения образования импульса

А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):

1) синусовая тахикардия;

2) синусовая брадикардия;

3) синусовая аритмия;

4) синдром слабости синусового узла;

5) остановка синусового узла

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преоблада-

нием автоматизма эктопических центров

1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:

а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения,

б) желудочковые,

в) смешанные

2) миграция источника водителя ритма;

3) ускоренные эктонические ритмы (параксизмальные тахи-

кардии):

а) предсердные,

б) из атриоветрикулярного соединения,

в) желудочковые

В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не свя-

занные с нарушением автоматизма:

1) экстрасистолия:

а) предсердная,

б) из атриовентрикулярного соединения,

в) желудочковая,

г) политопная

2) пароксизмальная тахикардия:

а) предсердная,

б) из атриовентрикулярного соединения,

в) желудочковая,

г) политопная

3) трепетание предсердий;

4) мерцание предсердий;

5) трепетание и мерцание желудочков

II. Нарушение проводимости

1. Синоатриальная блокада

2. Внутрипредсердная блокада

3. Атриовентрикулярная блокада

4. Внутрижелудочковые блокады

5. Асистолия желудочков

6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

б) синдром укорочения интервала P-Q (CLC)

III. Комбинированные нарушения ритма

Нарушения ритма, связанные с расстройством автоматизма

синусового узла

К нарушениям автоматизма синусового узла относятся сину-

совая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия,

синдром слабости синусового узла.

Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердеч-

ного ритма до 150-180 в минуту при сохранении правильного си-

нусового ритма.

У здоровых людей синусовая тахикардия возникает при эмо-

циональных и физических нагрузках. Частой причиной синусовой

тахикардии являются такие заболевания, как невроз, тиреотокси-

коз, сердечная недостаточность, миокардиты и рев-

мокардиты, интоксикации, лихорадка, анемия. Синусовая тахикар-

дия у лиц со здоровым сердцем может быть обусловлена функцио-

нальными нарушениями в коре головного мозга и подкорковых об-

ластях, а также нарушение равновесия тонуса вегетативной нер-

вной системы с преобладанием тонуса симпатической иннервации.

Жалобами при синусовой тахикардии являются сердцебиение,

чувство тяжести за грудиной. Синусовая тахикардия при ишемиче-

ской болезни сердца может вызывать стенокардию, ускорить раз-

витие сердечной недостаточности. Кроме того, синусовая тахика-

рдия может рассматриваться как предвестник возможной парокси-

змальной тахикардии, трепетания или мерцания предсердий. Иног-

да при выраженной симпатикотомии, сопрвождающейся синусовой

тахикардией, наблюдают смещение интервала RS-T ниже изолинии,

уплощение или инверсия зубца Т.

Синусовую тахикардию на ЭКГ приходится дифференцировать с

наджелудочковыми формами пароксизмальной тахикардии, трепета-

нием предсердий с проводимостью 2:1 желудочковой пароксизмаль-

ной тахикардией. Для диагностики синусовой тахикардии можно

широко использовать вагусные пробы, которые вызывают постоян-

ное замедление ритма тахикардии, а в случае пароксизмальных

тахикардий - резко обрывает приступ или неэффективны. Для си-

нусовых тахикардий, в отличие от пароксизмальных, характерно

постепенное начало и окончание.

Для лечения синусовой тахикардии используют лекарствен-

ные средства, подавляющие автоматизм синусового узла и снижа-

ющие тонус симпатической нервной системы (бета - адреноблока-

торы, дизопирамид, изоптин, кордарон, резерпин). В случае яв-

ного неврогенного происхождения синусовой тахикардии может

быть использована психотерапия, исключение крепкого чая, кофе,

алкоголя и назначение небольших доз транквилизаторов.

Синусовая брадикардия представляет собой уменьшение сер-

дечного ритма до 59 - 60 при сохранении правильного синусового

ритма. Причиной синусовой тахикардии является повышение тонуса

блуждающего нерва или воздействие на клетки синусового узла,

наблюдаемое при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф), ин-

фаркте миокарда (часто заднедиафрагмальном), повышении внутри-

черепного давления и т.д.

Необходимо помнить, что вагусные брадикардии сопровождают

ряд заболеваний, клиника которых может быть острой или малоси-

мптомной. К таким заболеваниям можно отнести депрессию, язвен-

ную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменную

болезнь, почечные, желчные кишечные колики, микседему, опухоли

головного мозга.

Бесконтрольное использование таких медикаментов, как бе-

таадреноблокаторов, хинидиновые препараты, резерпин, кордарон,

транквилизаторы, может вызвать брадикардию.

Клинические признаки синусовой брадикардии могут отсутст-

вовать. Лишь иногда больные жалуются на редкий ритм сердца,

слабость, головокружение. Чрезвычайно выраженная брадикардия

может вызвать ишемию мозга с явлениями syncope.

Дифференцируют синусовую брадикардию на ЭКГ с синоаурику-

лярной блокадой 2:1, атриоветрикулярной блокадой, узловым рит-

мом, синдромом Фридерика (полной атриоветрикулярной блокадой

при мерцательной аритмии). Проба с внутримышечным введением

атропина имеет относительное значение для диагностики, посколь-

ку наряду с растормаживанием синусового узла аорты может улуч-

шить синоаурикулярную и атриоветрикулярную проводимость.

На ЭКГ при синусовой брадикардии сохраняются все основные

признаки нормального синусового ритма, кроме снижения его час-

тоты. Иногда может наблюдаться повышение интервала RS-T выше

изолинии (но не более 0,5-1 мм) и формироваться высокий остро-

конечный зубец Т.

При синусовой брадикардии можно наблюдать появление выс-

кальзывающих сокращений или ритмов, которые необходимо отличать

от экстрасистолической аритмии по отсутсвию явления преждевре-

менности. Необходимо отметить опасность попыток подавления выс-

кальзывающего ритма, что может привести к остановке синусового

узла.

В лечении синусовой брадикардии могут быть использованы

препараты беладонны: экстракт беладонны 0,01-0,02 три раза в

сутки, атропин - 0,5- 0,1 мл 0,1% раствора через 3-4 часа,

миофедрин (оксифедрин) по 1 т х 2-3 раза в сутки. Можно

использовать кофеин в дозе 0,2г 3-4 раза в сутки.

Если синусовая брадикардия является следствием заболева-

ния других органов и систем, необходимо в первую очередь напра-

вить усилия на лечение основного заболевания.

Синусовой аритмией называют неправильный синусовый ритм,

характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения

сердечного ритма.

Синусовая аритмия, как правило, физиологическое явление.

Она вызывается рефлеторными изменениями тонуса блуждающего и

симпатического нервов в соответствии с фазой дыхания. Однако,

встречаются виды синусовой аритмии, не связанной с актом дыха-

ния, причина которой не совсем ясна.

Синусовая аритмия практически не имеет клинической симто-

матики и выявляется при аускультации или пальпации пульса не-

регулярностью сердцебиения. На ЭКГ предсердно желудочковый

комплекс такой же, как и при нормальном синусовом ритме, за

исключением наблюдаемых различий в интервалах Р-Р или R-R.

Необходимо также отметить возможность появления состояния,

получившего название "регидный синусовый ритм". В это понятие

включают состояние исчезновения физиологической нерегулярности

синусового ритма. Считается, что это всегда патологическое яв-

ление и возникает после перенесенных тяжелых заболеваний серд-

ца. Так, например, наблюдается ригидность ритма у лиц, перенес-

ших инфаркт миокарда или миокардит. Встречатся регидный ритм у

больных с длительно текущим инсулинозависимым сахарным диабе-

том.

Синусовая аритмия не требует специального лечения.

Э К С Т Р А С И С Т О Л И Я

Экстрасистолией называют преждевременное сокращение сердца

или его отделов под влиянием эктопического импульса.

Экстрасистолическая аритмия является наиболее частым нару-

шением ритма, с которым приходится сталкиваться во врачебной

практике. По этиологии выделяют, так называемые, функциональные

экстрасистолии, встречающиеся у лиц с практически здоровым серд-

цем, но нарушенной деятельностью вегетативной нервной системы.

Органические экстрасистолы появляются при заболеваниях сердца,

а также при воздействии на сердце различных токсических агентов

(кофеин, алкоголь, никотин, бензол и др.). Различают также ме-

ханические экстрасистолы, имеющие место при механическом разд-

ражении миокарда в период его активной деятельности. Таким ра-

здражителем может быть эндо- или миокардиальный электрод импла-

нтированного кардиостимулятора протезного клапана, створка ат-

риоветрикулярного клапана, что имеет место при синдроме про-

лабирования атроветрикулярных створок.

Жалобы больных с экстрасистолией зависят от многих причин.

К ним относятся индивидуальный порог раздражимости больного,

состояние сократительной способности миокарда, частота базово-

го ритма и степень преждевременности экстрасистолы.

Существует мнение, что ярче воспринимают наличие экстраси-

стол лица с хорошей сократительной способностью миокарда, у ко-

торых экстрасистолия имеет функциональное происхождение. Напро-

тив, лица с органическими заболеваниями сердца, имеющие сниже-

нную сократительную способность миокарда реже воспринимают на-

личие у них экстрасистолии, часто не замечают и легче к ним

привыкают.

К субъективным признакам экстрасистолии следует отнести

ощущение удара или толчка в области сердца, повороты или зами-

рание. Нередко ощущение удара оставляет на какой-то период чу-

вство сжатия за грудиной или ноющей боли. Иногда экстрасисто-

лия вызывает головокружение, слабость, страх, недостаток воз-

духа.

Ощущение сильного удара в области сердца обусловлено пе-

рвым сокращением , возникающим после компенсаторной паузы и

сопровождается высоким ударным объемом. Сами экстрасистолы,

в связи с коротким периодом наполнения и малым ударным объе-

мом могут вообще не ощущаться. В связи с этим становится по-

нятным связь между длиной компенсаторной паузы (коротким пе-

риодом сцепления экстрасистолы) и степенью субъективных ощу-

щений.

По месту возникновения экстрасистолы подразделяют на

предсердные, атриоветрикулярные, желудочковые.

Предсердные экстрасистолы возникают из очага возбуждения

в предсердиях (рис. ). На ЭКГ они характеризуются наличием

экстраиситолической волны Р, занимающей преждевременное место,

как правило деформированной или с измененной полярностью. В

тех случаях, когда экстрасистола возникает в верхних отделах

предсердий, близко от синусового узла, зубец Р во II стандар-

тном отведении по форме может мало отличаться от синусового.

Интервал P-Q при предсердных экстрасистолах может быть норма-

льным, укороченным или удлиненным. Иногда экстрасистолический

импульс из предсердий может не провестись в желудочки, обусла-

вливая появление экстрасистолического зубца Р и отсутствие же-

лудочкового комплекса.

Комплекс QPS при предсердных экстрасистолах в большинстве

случаев не изменен. Однако, в случае заставания импульсом од-

ной из веточек пучка Гиса в состоянии рефрактерном возможна дефор-

мация желудочкового комплекса. Такая экстрасистола носит наз-

вание предсердной с аберрантивным желудочковым комплексом и

наблюдается чаще при нарушении проведения по правой ножке пу-

чка Гиса.

В связи с временными затратами, идущими на разрядку си-

нусового узла экстрасистолическим импульсом, при предсердных

экстрасистолах чаще наблюдается неполная компенсаторная пау-

за.

Экстрасистолы из атриоветрикулярного соединения отлича-

ются тем, что экстрасистолический импульс, возникающий в атри-

оветрикулярном соединении, распространяется в двух направле-

ниях: антероградно по проводящей системе к желудочкам и рет-

роградно к предсердиям, достигая и разряжая синусовый узел.

Поскольку вектор предсердий направлен снизу вверх, на ЭКГ

предсердный комплекс отрицательный.

В зависимости от условий охвата возбуждением предсердий

и желудочков при экстрасистолии из атриоветрикулярного соеди-

нения различают несколько электрокардиографических вариантов:

1. с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

(на ЭКГ отсутствует рубец Р),

2. с одновременным возбуждением предсердий (на ЭКГ отри-

цательный зубец Р находится на коротком расстоянии перед QRS

комплексом),

3. с преждевременным возбуждением желудочков (на ЭКГ от-

рицательный зубец Р находится позади комплекса QRS на интерва-

ле RS-T или зубца Т).

Узловые экстрасистолы могут сопровождаться как неполной,

так и полной компенсаторной паузой. Комплекс QRS также может

быть аберрантным, как и в случае предсердных экстрасистол.

Желудочковые экстрасистолы - одна из наиболее часто

встречающихся форм экстрасистолии, наряду с явлением прежде-

временности появляется уширение комплекса QRS более 0,1 секунды,

отсутствием экстрасистолической волны Р.

Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс

не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает сину-

совый узел, то желудочковая экстрасистолия сопровождается по-

лной компенсаторной паузой.

В клинической практике иногда приходится оценивать топику

желудочковых экстрасистол и сопоставлять ее с состоянием сер-

дечных камер.

Так, напирмер, экстрасистолия из левого желудочка сопро-

вождается отклонением электрической оси сердца вправо, а в

грудных отведениях V имеют место высокие и с зазубринами зу-

бцы R. В отведениях V отмечаются низкие зубцы R и глубокие S'.

Экстрасистолы из правого желудочка отклоняют электричес-

кую ось сердца влево. В грудных отведениях - глубокий и широкий

зубец S' с высокой и положительной волной Т и V . В отведениях