РЕФЕРАТ Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных

При неэффективности ненаркотических аналгетиков, к ним добавляют слабые опиаты без отмены ненаркотического аналгетика. У детей хорошо использовать комбини­рованные препараты, например, кодеин/парацетамол, так как это снижает количество принимаемых таблеток.

2 ступень – использование слабых опиоидов.

Либо добавление кодеинсодержащих средств к препаратам первой группы, либо использование следующих препаратов:

• Трамадол по 50 – 100 мг 4 раза в сутки (считается самым сильным анальгетиком в группе)

• Стадол по 1 – 2 мг в/м или в/в 6 – 8 раз в сутки

• Золдиар по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки

• Солпадеин по 1 – 2 таблетки 4 раза в сутки (кодеинсодержащий)

Некоторые замечания по препаратам этой группы:

- кодеинсодержащие средства – выбор для пациентов с одышкой

- стадол имеет выраженный галюциногенный эффект, но имеет так же форму аэрозоля для интраназального введения (удобно)

- залдиар – комплекс «трамадол+парацетамол», продается в аптеках без рецепта

- солпадеин – комплекс «парацетамол+кодеин+кофеин»

- Наибольшего внимания заслуживает трамадол в силу удобства его применения, особенно в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза составляет 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности. трамадол имеет пороговый эффект в суточной дозе 400 мг. Дальнейшее увеличение дозировки не сказывается на обезболивающем эффекте. К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность. Если 400 мг трамадола не купируют болевой синдром, необходимо переходить на морфин.

За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток по 60,90,120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 часов. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреозом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 часа. Максимальная суточная доза 240 мг.

Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов. Нельзя «прыгать» от одного слабого наркотика к другому.

Если достаточный обезболивающий эффект не получен при регулярном приеме слабых опиатов, необходимо их заменить на сильные наркотики (препарат выбора -морфин).

При замене слабого наркотического аналгетика на сильный, стартовая разовая до­зировка сильного опиата должна составлять 70% от рассчитанной эквианалгетической, которая затем повышается до рассчитанной.

3 ступень – использование наркотических анальгетиков Все наркотические аналгетики делятся на 3 основные группы в зависимости от действия на опиатные рецепторы:

1) чистые агонисты (не имеют «потолочных доз») -морфин, кодеин, гидроморфон, оксикодон, фентанил;

2) смешанные агонисты-антагонисты (имеют потолочные» дозы) - бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, нал-буфин;

3) антагонисты - налоксон.

Нельзя комбинировать чистые агонисты и смешанные

На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.

При использовании нового отечественного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида в виде защечных таблеток эффект развивается через 10–30 минут, продолжительность анальгезии колеблется от 2 до 6 часов. Начальная суточная доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида составляет 80–120 мг (4–6 таб.), спустя 2–3 недели ее увеличивают в 1,5–2 раза. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид рекомендуют использовать при неэффективности трамадола.

Морфина сульфат позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов. Начальную дозу – 30 мг каждые 12 часов – при необходимости увеличивают до 60 мг каждые 12 часов. При переводе с парентерального приема морфина на пероральный прием дозировка должна быть увеличена. Возможно, применение морфина улучшает у онкологических больных не только качество жизни: определенный интерес вызывают результаты исследования показавшего в эксперименте, что применение морфина не только улучшает качество жизни, но и тормозит рост опухоли и метастазирование.

Бупренорфин – полусинтетический агонист–антагонист опиатных рецепторов превосходит по анальгетической активности морфин, побочные эффекты менее выражены. При сублингвальном приеме действие начинается через 15 минут и достигает максимума к 35–й минуте, продолжительность анальгезии – 6–8 часов, периодичность приема – через 4–6 ч. Побочные эффекты выражены незначительно, особенно если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. Анальгетический эффект не возрастает после достижения суточной дозы свыше 3 мг.

При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами; иногда пациенты предпочитают пластырь, считая эту лекарственную форму наиболее удобной. Обычно трансдермальный фентанил применяют в тех случаях, когда для купирования болевого синдрома пациенту приходится часто принимать высокие дозы морфина внутрь. В то же время, по данным некоторых авторов, пластыри с фентанилом можно применять и у пациентов с недостаточным эффектом кодеина, т.е. при переходе от второй к третьей ступени обезболивания.

Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев).

К их числу относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик. Просидол представлен в виде таблеток по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0 мл 1% раствора для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы - 4-6 часов. Побочные проявления в виде потливости, седативных эффектов выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.

Норфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза - 0,2-0,4 мг, суточная доза - 1-2г, периодичность приема - через 4-6 часов. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но, в отличие от просидола, обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативных, а иногда и галлюциногенных эффектов.

В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100, 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 часов, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы в 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 часов. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативных эффектов отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал.

Побочные эффекты наркотических аналгетиков

Наркотические аналгетики вызывают побочные эффекты, которые можно раз­делить на две группы: так называемые «обязательные» (будут наблюдаться практически у всех пациентов, поэтому о возможности их возникновении нужно сообщать больному и сразу назначать профилактическое лечение) и «необязательные» (могут развиться у не­которых больных). К «обязательным» побочным эффектам относят запор, тошноту/рвоту и сон­ливость.

. Запор наблюдается у 70-80% больных в терминальной стадии ЗН и у 30­35% больных, использующих опиаты; тяжесть констипации не коррелирует с дозой; со временем не исчезает, а с повышением дозы опиатов может усиливаться (несколько ме­ханизмов - увеличивают абсорбцию воды в тонком и толстом кишечнике, снижают пери­стальтику кишечника, увеличивают тонус сфинктера, снижают рефлекс дефекации). Про­филактические мероприятия: диета (увеличение объема жидкости, клетчатки, избежание продуктов, способствующих снижению перистальтики); препараты для размягчения стула в комбинации со стимуляторами. Для лечения используют стимуляторы стула: при легкой констипации - препараты сенны, при тяжелой - лактулоза или магнезия и, как дополне­ние, полиэтилен гликоль. Свечи, микроклизмы, мануальное извлечение каловых камней могут быть использованы как экстренные меры. При подозрении на обструкцию кишеч­ника или при ее наличии противопоказаны стимулирующие и осмотические слаби­тельные.

Тошнота - рвота может пройти самостоятельно в течение 7-14 дней от начала систематического приема препарата. Если рвота возникает в момент боллюсного введе­ния наркотического анальгетика, то снижение скорости в/в введения препарата или пере­вод на энтеральную форму пролонгированного действия приводит, как правило, к улуч­шению переносимости. Если тошнота - рвота выражены сильно в первые дни приема

опиата, назначаются противорвотные средства, например, галоперидол, хлорпромазин (рекомендуемая доза 1,0 мг/кг каждые 8 часов), прохлорперазин. Внутривенное ведение препаратов этой группы требует осторожности, так как может развиться дистония и/или постуральная гипотензия. При сохраняющихся тошноте и рвоте, несмотря на профилактические меры, показан перевод на альтернативный нарко­тический анальгетик.

Сонливость: может пройти самостоятельно в течение 7-14 дней от начала систематического приема препарата. Если эффект сохраняется или выражен сильно в первые дни приема препарата (а больной или семья считают это неприемле­мым), может быть назначен психостимулятор дексамфетамин или метилфенидат

Наиболее часто встречаемые «необязательные» побочные эффекты: зуд, уг­нетение дыхания, спутанность сознания и/или галлюцинации, мышечный тонус (миоклонус).

. Зуд: связан с высвобождением гистамина, поэтому могут применяться антигистаминные препараты, не вызывающие сонливость и седацию. При сохранении выраженного зуда целесообразно сменить наркотический аналгетик на альтернативный синтетический.. Угнетение дыхания налоксона необходимо крайне редко. Необходимо исключить другие возмож­ные причины угнетения дыхания (например, умирание пациента в терминальной стадии заболевания). Первый этап лечения заключается в стимулировании активности и глубо­кого дыхания, оксигенотерапии, а также отмене последней дозы наркотического аналгетика. Последующие дозировки наркотика снижаются на 50%, кратность приема остается первоначальной, затем постепенно подбирается доза для обеспечения обезболивания без угнетения дыхания. При серьезном нарушении дыхания, помимо оксигенотерапии назначается налоксон таким образом, чтобы не нарушать процесс обезболивания: мед­ленное титрование с постепенным увеличением дозы

Спутанность сознания и/или галлюцинации: необходимо исключить другие возможные причины. к ле­чению очень осторожно должен быть добавлен нейролептик (например, галоперидол Если ку­пировать побочный эффект не удается, необходима замена принимаемого наркотическо­го аналгетика на альтернативный.

Мышечный клонус (миоклонус): в случае невыраженных внезапных непроизвольных судорожных подергиваний головы, туловища и конечностей во сне спе­циального лечения не требуется. Если миоклонус носит интенсивный характер, необхо­димо применять бензодиазепины (например, клоназепам)

Задержка мочеиспускания: используется бетанехол В случае стойкой задержки мочи - снижение дозы или ротация опиата.

Наркомания крайне редко встречается у больных злокачественными новообразо­ваниями при контролируемом использовании препаратов (<1%); однако пациенты с нар­команией в

«Привыкание» к наркотическому аналгетику может наблюдаться вследствие развития физической зависимости к препарату или толерантности. Проявляется необхо­димостью увеличения дозы для достижения терапевтического эффекта и может наблю­даться у любого пациента уже через 1 -2 недели ежедневного приема опиата. Не пред­ставляет проблемы, если эскалация дозы не вызывает побочных эффектов препарата.

Физическая зависимость - это физиологический процесс, который характе­ризуется симптомами отмены (беспокойство, тахикардия, потоотделение, ринорея и диа­рея) при значительном снижении дозы или прерывании приема опиата, вводимого дли­тельное время. Поэтому между медицинскими учреждениями должна существовать пре­емственность, дающая возможность больному со злокачественным новообразованием принимать наркотический аналгетик без перерыва.

Толерантность - физиологический феномен прогрессивного снижения эффек­тивности опиата при систематическом его использовании.

При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100000, получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказу в них больному.

Использование адъювантных средств

Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и другие. Лекарства в большинстве случаев используется в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями.

Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин - кодеин, трамал - просидол, морфин), и этим удается снизить дозу опиатов. Однако, сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин - парацетамол, просидол - норфин - морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется.

Антидепрессанты: используются при нейропатических болях, а также при бессонни­це, тревожности и/или депрессии, которые усугубляют течение болевого синдрома. По­бочные эффекты: сухость во рту, сонливость, нарушение ритма. Необходим контроль ЭКГ до назначения и во время приема препарата, особенно, если идет повышение дозы. Про­тивопоказания для назначения (или продолжения приема препарата): увеличение интер­вала QT или блокада сердца.

Противосудорожные: используются при нейропатических болях.|Механизм действия карбамазепина, фенитоина, вальпроевой кислоты: блокада Na+ каналов и стабилизация мембран. Клоназепам увеличивает уровень GABA (гамма-амино-бутировой кислоты) и активирует рецепторы бензодиазепина, что приводит к снижению активности нейронов. Габапентин и прегабалин действуют через модуляцию Са+ каналов в нервной ткани и снижение освобождения нейротрансмиттеров с пресинаптических окончаний. Практиче­ски не имеют взаимодействия с другими принимаемыми препаратами. Побочные эффек­ты со стороны КМ и печени. Габапентин - наиболее часто используемый препарат в на­стоящее время, самый эффективный и безопасный, на 80-90% выводится с мочой в не­изменном виде. Из побочных эффектов - сонливость, сомноленция, периферические оте­ки на максимальных дозах. При резкой отмене после длительного приема может наблю­даться синдром отмены (тошнота, головная боль, диарея) (постепенное снижение в тече­ние 1 -3 недель).

Кортикостероиды. Показания: нейропатическая боль при ЗН, метастатическая ком-прессиия спинного мозга, опухолевая инфильтрация мягких тканей, растяжение капсулы внутренних органов, повышение аппетита (при кахексии/анорексии), снижение тошноты.

Избавление онкологических больных от боли должно быть первоосновой в программе их лечения. Этого можно достичь только при совместной работе самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер. В итоге удовлетворение от этой работы получат все в ней участвующие.

Список литературы:

1. « Организационно – методологические проблемы эффективности обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России» Проф. Г.А. Новиков, Проф. Н.А. Осипова. «Практическая онкология» №1(5) март 2001 год.

2. «Общие вопросы онкологии» ГЭОТАР –Медиа, 2004 год

3. «Оценка «лестницы обезболивания» , предложенной ВОЗ по итогам 20-летнего опыта применения». «Cancer Pain Relief» выпуск №19 2006

4. «Принципы применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли». Г.Р. Осипов, Т.Р. Абузяров, В.В. Петров. Методические указания МЗ и СР РФ 2004 год.

5. http://www.rmj.ru ( Русский Медицинский Журнал ) Исаков М.Е. «Алгоритм лечения онкологической боли»,

6. http://www.rmj.ru

«Эффективное обезболивание в онкологии» Проф. А.Л. Верткин, проф. А.В. Тополянский, О.И. Гирель

МГМСУ им. Н.А. Семашко

7. «Фармакологическое обезболивание при злокачественных новообразованиях у детей и подростков» Метод. Указания. МЗ респ. Беларусь, 2008 год