МЕТОДИЧКА Хронические расстройства питания у детей. Дистрофии

воспалительным заболеваниям.

инфекпионво-воспа-лительиые заболевания (сепсис, пневмония, энтероколиты и др.)

течение заболеваний.

Дополнения к клинической картине

II степень гипотрофии сопровождается расстройством деятельности кишечника. Выделяют несколько вариантов стула у этих детей:

—мучнистый стул — при перекорме углеводами: испражнения жидкие, имеют кислую реакцию, желтый с зеленым оттенком цвет, содержат слизь, дают положительную реакцию с йодом (голубое окрашивание при наличии неизмененного крахмала, красное при наличии эритродекстринов, бурое - при наличии целлюлозы). Микроскопически в кале много внеклеточного крахмала,

перевариваемой клетчатки, нейтрального жира и жирных кислот. Вследствие преобладания процессов брожения, в копрограмме находят слизь и лейкоциты.

—белковый стул — при избытке в рационе продуктов, богатых белками, например, при злоупотреблении молоком, творогом. В кишечнике преобладают процессы гниения, что приводит к отсутствию раздражения кишечника, вызываемого жирными кислотами, замедлению перистальтики, почти полному всасыванию из кишечного содержимого воды. Испражнения необильные, имеют плотный, сухой, крошковатый вид, серо - глинистый цвет (вследствие восстановления билирубина в гидроксибилирубин), гнилостный запах, щелочную реакцию; у некоторых детей при учащении стула испражнения приобретают зеленоватую окраску, содержат слизь и белые комочки. Белые крошковатые массы состоят в основном из известковых и магниевых солей (мыльно-известковый стул). В копрограмме обнаруживают много детрита, солей жирных кислот, малонейтрального жира. и жирных кислот.

—голодный стул — скудный, сухой, обесцвеченный, комковатый с гнилостным зловонным запахом. Моча пахнет аммиаком. Голодный стул быстро переходит в диспепсический.

—диспепсический стул — для него характерны зеленая окраска, обилие слизи, лейкоцитов, внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, жирных кислот, нейтрального жира, иногда - мышечные волокна. Нередко диспепсические явления обусловлены восхождением кишечной палочки в верхние отделы кишечника и усилением его моторики.

При III степени гипотрофии с большим постоянством встречается стоматит, молочница. Рот выглядит ярким, большим, в углах рта - трещины ("рот воробья"). Имеется мокнущая эритема кожных покровов. Выражены признаки обезвоживания. Лицо ребенка напоминает лицо старика ("вольтеровское лицо"). Развивается метеоризм. Стул неустойчивый: запор, чередующийся с мыльно-известковым стулом. Вследствие глубоких иммунологических нарушений у всех детей будут отит и другие очаги инфекции (пневмония, пиелонефрит, колиэнтерит и др.), с латентным, бессимптомным течением. Выражены гипопластические остеомаляционные признаки рахита. Постепенно состояние ухудшается,

температура тела снижается, и обычно через 10-15 дней после появления

признаков заболевания больной погибает. "Переход от жизни к смерти незаметен, больной умирает как догорающая свеча" (Дж. Парро). При . вторичньк (зндогенных) гипотрофиях III степени клиническая картина менее тяжелая, чем при первичньк, протекают они гораздо более длительно и прогноз более благоприятен.

Варианты течения гипотрофии

А. Врожденная гипотрофия, как правило, является вторичной, симптоматической при хронической внутриутробной гипоксии (отставание плода в развитии), внутриутробных инфекциях, фетопатиях различной этиологии, геномньк и хромосомных мутациях.

Маловесных детей делят на 3 группы.

1. Дет с нормальной скоростью внутриутробного роста, небольшая масса которых обусловлена преждевременными родами.

2. Дети, рожденные в срок или недоношенные, имеющие массу, недостаточную для данного срока беременности

3. Дети - недоношенные, у которых, кроме того, отмечалось замещение внутриутробного роста

Синдром задержки развития плода встречается от 1 до 31,2 % детей с врожденной гипотрофией. Выделяют 2 варианта задержки внутриутробного развития плода:

а) симметричного (пропорционального) - при замедлении скорости роста всех размеров плода (выставляется на белее ранних этапах беременности);

б) не симметричного (диспропорционального), где отмечается преимущественное уменьшение окружности грудной клетки и живота при нормальной скорости роста бипариетального размера бедра.

Неонатальный период у детей с врожденной гипотрофией характеризуется:

общей вялостью, чаше гипотонией и снижением физиологических рефлексов и аппетита, нарушениями терморегуляции, значительной потерей первоначальной массы тела и более меренным ее восстановлением, поздним отпадением остатка пуповины и вялым заживлением пупочной ранки, выраженной и длительно держащейся транзиторной желтухой, склонностью к гипогликемии, срыгиваниям, неустойчивому стулу, высокой заболеваемостью.

Гипостатура - более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при удовлетворительном состоянии упитанности и тургора мягких тканей. Эта форма хронического расстройства питания типична для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга и энцефалюпатиями, эндокринной патологией. После активного лечения основного заболевания физическое развитие детей нормализуется.

Квашиоркор - своеобразный вариант течения гипоторофии у детей раннего возраста в тропических странах, обусловленный белково - калорийной недостаточностью питания. Постоянными симптомами квашиоркора являются:

отеки, задержка физического развития (как роста, так и массы тела), мышечное истощение, истончение подкожного жирового слоя. Частые симптомы: изменения

волос (депигментация, смягчение - шелковистость, ослабление корней, что приводит к выпадению волос), диффузная депигментация кожи, лунообразное лицо, анемия. Редкие симптомы квашиоркора: слоисто - пигментированный дермато гепатомегалия, экзематозные поражения кожи. У всех детей с квашиоркором, как правило, имеются очаги инфекции, признаки гиповитаминозов.

Диагноз и дифференциальная диагностика

Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожною жирового слоя. При гипотрофии I степени он истончен на всех участках тела, кроме лица (толщина кожной складни на животе, задней поверхности плеча у детей первого года жизни составляет 0.8 - 1.5 см). При гипотрофии II степени подкожный жировой слой исчезает на животе, иногда на груди, но сохраняется, хотя и резко истончен, на конечностях. При гипотрофии III степени подкожный жировой слой отсутствует всюду. Важна оценка индекса физического развития (индекса упитанности Л.И.Чулицкой). Для дифффенцирования степеней гипотрофии надо принимать во внимание рост, психомоторное развитие, которые, как правило, не нарушены при гипотрофии I степени, но отстают при более тяжелых ее степенях. Массу тела ребенка также нужно учитывать, но не в первую очередь, так как при одновременном отставании ребенка в росте (гипосомия, гипостатура) истинный дефицит массы тела установить достаточно трудно.

У больного с гигюстатурой необходимо исключить различные виды нанизма непропорционального (хондродистрофия, врожденная ломкость костей, витамин, - резистенгные формы рахита, тяжелый витамин Д - зависимый рахит) пропорционального (примордиальньй, гипофизарный, тиреоидный, церебральный, сердечный и др.). Нельзя забывать и о конституциональной гипосомии в некоторых семьях в силу различных наследственных особенностей эндокринной системы есть тенденция к меньшим темпам роста. Такие дети пропорциональны при некотором отставании роста и массы тела, толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, бархатистая, без признаков гиповитаминозов. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствует возрасту.

У здорового ребенка рост может колебаться в пределах ±1,5 сигмы от средне арифметической роста здоровых детей соответствующего возраста. Если рост ребенка выходит за указанные пределы, то говорят о гипотрофии или гипосомии. Гнпосомия в пределах 1,5-2,5 сигмы может быть как вариантом нормы, так следствием патологического состояния. При росте ребенке, меньшем, чем величина средняя минус 3 сигмы, диагностируют нанизм.

Гипотрофия может развиваться у ребенка как с нормосомией, так и с гипер-гипосомией. Допустимыми колебаниями в росте у детей первого полугодия жизни считают 4-5 см, а в дальнейшем, до 3 лет - 5-6 см, допустимые колебания массы

тела в первом полугодии - 0,8 кг, а в дальнейшем, до 3 лет -1,5 кг (по отношению средней арифметической роста ребенка). О нормальных величинах роста и массы тела у здоровых детей дают представление специальные кривые (демонстрируются на занятии).

Методы диагностики гипотрофии плода

1. Метод диагностики роста и развития плода с помощью измерения высоты стояния дна матки и окружности живота. Достоверность метода - до 80%.

2. Диагностика посредством ежедневного определения числа движений плода ощущаемых матерые за 30 минут. Метод Westini.

3. Ультразвуковые исследования (ультрасонография, эхография).

4. Определение концентрации плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови матери, околоплодных водах. Уровень ПЛ ниже 4 мкг/мл - "зона опасности" для плода.

5. Определение уровня эстриола, эстрадиола, эстерола, эстриолового индекса (соотношение количества гормона в плазме и моче матери).

6. Определение биохимических параметров специфичных белков беременности (SP, ,бетта1- гликопротеин, а-фетопротеин).

7. Кардиомониторные наблюдения. Сердечная деятельность плода оценивается в баллах.

8. На основании ЭКГ: при гипотрофии плода длительность комплекса QRS увеличена.

9. Определение интенсивности маточно-плацентарного обмена с помощью радиоизотопной сцинтиграфии.

Профилактика

А. Антенатальная

Профилактические мероприятия должны проводиться женскими консультациями совместно с поликлиниками, специализированными диспансерами и стационарами. Эти мероприятия направлены на своевременное выявление и лечение заболеваний у женщин, на профилактику и .лечение токсикозов беременности, организацию правильного режима сна, труда женщины, создание охранного режима на производстве.

При осложненном течении беременности проводят мероприятия по улучшению функции плаценты: использование кислорода, гипербарической оксигенации беременным, глюкозо-щелочных инфузий, кокарбоксилазы, бетта-миметических средств для улучшения маточно - плацентарного кровообращения, небольших доз гепарина для улучшения микроциркуляции в плаценте, введение витамина В12, фолиевой кислоты, витамина Е.

Учитывая, что нарушение внутриутробного развития плода создает предрасполагающие условия к родовому травматизму и осложнениям родов, следует тщательно продумывать тактику родоразрешения и своевременное проведение реанимационных мероприятий у родившихся детей.

Б. Постнатальная - осуществление широкого комплекса лечебно -оздоровительных мероприятий, проводимых детскими лечебно профилактическими учреждениями. Они направлены на организацию оптимальных условий внешней среды, санитарно - гигиенической обстановки и общего режима для матери и ребенка.

Особой тщательности требует уход за кожей ребенка. Гигиенические ванны следует начинать через 2-3 дня после отпадения пуповинного остатка и заживления

пупочной ранки. Детям до 6 месяцев их проводят каждый день. Температура воздуха при этом должна быть 22-23 С°, а температура воды — 36,5 - 37 С°. Со второго полугодия жизни ребенка можно купать через день в воде с t = 34-35 С Продолжительность пребывания в ванне в первом полугодии не должна превышать 5-7 минут, во - втором — может доходить до 7-10 минут.

При сухости и шелушении кожи она должна обрабатываться подсолнечным, персиковым или оливковым маслом.

Необходимо своевременно проводить профилактику рахита, анемии, гиповитаминоза, гиполактии у матери.

Главным методом профилактики гипотрофии является сбалансированное питание. Следует проводить контрольные взвешивания, своевременно и правильно вводить прикормы и дополнительные факторы питания. Предпочтение отдают методике "свободного кормления" детей, с учетом их аппетита. Запрещается допускать насильственное кормление, поскольку это может приводить к появлению отрицательных реакций на пищу и развитию анорексии.

Правильному росту и развитию ребенка во многом способствует массаж гимнастика, прогулки на свежем воздухе, закаливание.

Лечение

Лечение должно быть комплексным и включать:

1) выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения; 2)

диетотерапию; 3) организацию рационального режима, ухода, воспитания, массажа и гимнастики; 4) выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и др. заболеваний; 5) ферменто - витаминотерапию, стимулирующее симптоматическое лечение.

Дети с гипотрофией, особенно в периоде новорожденности, часто нуждаются в дополнительном согревании. С этой целью используются кувезы, в которых поддерживается постоянная температура от 29 до 34 С° при влажности 60 - 70 %. У детей грудного возраста при необходимости согревания можно пользоваться грелками с t° воды не более 60°С, помещенные в специальные стеганные чехлы Новорожденным с гипотрофией следует ежедневно проводить гигиенические ванны в течение 5-7 минут при t° воды 37 - 37.5°С. Кожу обрабатывают стерильным подсолнечным персиковым или оливковым маслом с добавлением витамина А. Все дети с гипотрофией II и III степени обязательно должны бьть госпитализированы.

Диетотерапия

У новорожденных с гипотрофией при нарушении состояния, питания осуществляется через зонд, которое длится до восстановления сосательного рефлекса.

Первое кормление для доношенных с врожденной гипотрофией должно быть через 6-8 часов, для недоношенных через 12 часов после рождения с обязательным выпаиванием 5 % глюкозы в этот промежуток (1/4 часть общего количества пищи). Подходы к диетотерапии при различных степенях гипотрофии изложены в таблице. При этом учитывают тот факт, что диетотерапия II степени осуществляется в 2 этапа, III степени - в 3 этапа (приложение 1).

Медикаментозная терапия

Детям со II - III степенью недостающее количество жидкости вводят внутривенно в виде глюкозе • солевых растворов (соотношение 1:1). Используют 10 % раствора глюкозы (30 - 50 мл/кг/сут) + инсулин (1 ед./ 5.0 глюкозы), гемодез (10 - 15 мд./кг 2 раза в неделю). Показано введение плазмы, белковых гидролизатов. Однако следует помаять о склонности этих детей к развитию отечного синдрома. Учитывая функциональные расстройства ЦНС, показано использование внутрь и в виде ванн настоев трав (валерианы, пустырника); при глубоких нарушениях сна — люминал, седуксен (внутрь).

С заместительной целью дают пепсин с соляной кислотой (по чайной ложке 3 раза в день, во время кормления), панкреатин, креон, панзиворм, мезим-форте (в возрастных дозах, 3 раза в день). Для нормализации кишечной микрофлоры и функции пищеварения используют бифидумбактерин — 2-5 дозы 3-4 раза в сутки, лактобактерин (с 5 - 10 мл в сутки новорожденным, до 50 - 100 мл детям 2-го полугодия жизни в 3 - 4 приема. Более выраженным клиническим эффектом обладают комбинированные бактерийные препараты типа Примадофилус, Линекс и др. Хороший результат дает использование в комплексном лечении кишечного дисбиоза Хилак - Форте (10 - 15 капель, 3 раза в день). Патогенетически важным является витаминотерапия (витамин С — по 50-100 мг/сутки внутрь и парентерально, витамин B1, В2, B6, PP). При внутриутробной гипотрофии рекомендуют применение кобамамида (0,001 в сутки в 25 мл 5% раствора глюкозы 5 раз в день, за 30 метнут до еды по 1 чайной ложке), либо в/в (в дозе 0.00005/кг в 20% растворе глюкозы),

Для стимуляции трофической функция организма и улучшения обменных процессов назначают апилак в свечах по 0.0025, 2-3 раза в день (в первые дни жизни) и по 0.005, 3 раза в день (детям старше месяце). Kyрс лечения 14-15 дней. Новорожденным и недоношенным детям с врожденной гипотрофией показано применение карнитина-хлорида (20% водный раствор во 10 -14 капель, 3 раза в день. Препарат улучшает липидный и белковый обмен, значительно повышает желудочную секрецию и секрецию ферментов кишечника. Хороший метаболический эффект оказывают препараты янтарной кислоты (сукцинаты), Обычно используется янтавит по 0,12 - 0,25 — 2 раза, в первую половину дня на весь срок диетотерапии.

Дети с тяжелой гипотрофией и присоединившимся инфекционным процессом должны получать заместительную иммунотерапию (в/в иммуноглобулин 0,5 - 1,0 г/сутки 6 дней подряд), плазму. Показанием для проведения гормональной терапии являются торпидные формы внутриутробной и постнатальной гипотрофии, а также формы гипотрофии, при которых гормональная недостаточность подтверждена специальными исследованиями.

Лечение анаболическими гормонами (метадростенолон - 0.1 мг/кг в сутки, неробол - 0,1 - 0,3 мг/кг, ретаболил 0,5 мг/кг) следует проводить на фоне полноценного питания с высоким содержанием белка, витаминов, кальция. Одновременно с ними целесообразно назначать метионии, витамин В12, глютаминовую кислоту.

В комплексное лечение гипотрофии следует включать препараты, используемые в терапии рахита и анемии.

Паратрофия

Причиной паратрофии, как правило, является избыток углеводов в диете по сравнению с количеством белков. Причиной могут служить лимфатико гипопластический и зкссудативно-катарапьный диатезы, частые инфекционные заболевания, рахит, анемия.

Клиника — бледность и сухость кожных покровов, дряблость кожной складки, мышечная гипотония, эмоциональная неустойчив ость, признаки гиповитаминоза, рахита, неустойчивый стул с тенденцией к учащению, периодическому появлению зелени и слизи. Рост и масса тела ребенка, как правило, нормальные, хотя иногда масса тела несколько больше нормы (до 10%). Кривая массы тела крутая, без периодов усвоения. При любом заболевании ребенок очень быстро худеет, а при ОРЗ -- часто развивается обструктнвный синдром.

В периферической крови часто находят анемию, тенденцию к лимфоцитарному лейкоцитозу, эозинофилии.

Лечение — нормализация диеты, введение овощных прикормов, обогащение ее белками, витаминами. Важными факторами лечения являются массаж, гимнастика, регулярные проулки, закаливание, адаптогенная терапия (чередующиеся курсы пентоксила, дибазола, элеутерококка, пантокрина рациональная витаминотерапия (С, B1, В2, чередующиеся курсы витаминов А, В B12, В15, фолиевой кислоты).

Составитель: к.м.н. А.П.Черданцев

Приложение 1.

	I степень	II степень		III этап
		1 этап	2 этап	1 этап	2 этап	3 этап
Белки	На долженствующий вес	На средний вес (м/у долженствующим и фактическим) – 1,2-2,0/кг	Постепенно на долженствующий вес – до 5,0/кг	На фактический вес 0,7-2,0/кг	На средний вес 2,5-3,0/кг	Постепенно на долженствующий вес 5,0/кг
Жиры	На долженствующий вес	От фактического к среднему 3,0-4,0/кг	Сначала на средний вес, затем постепенно на долженствующий 6,0-7,0/кг	Осторожно на фактический вес 2,0-4,0/кг	От фактическому к среднему весу 3,0-4,0/кг	Постепенно на долженствующий вес 6,0-7,0/кг
Углеводы	На долженствующий вес	На средний вес	Постепенно на долженствующий вес	На фактический вес	На средний вес	Постепенно на долженствующий вес
Суточный объем пищи	По возрасту	Уменьшен на 1/3	Постепенно до возрастной нормы	Уменьшен на ½	2/3 от возрастной нормы	Постепенно до возрастной нормы
Число кормлений	По возрасту	На 1-2-3 выше возрастной нормы	Постепенно до возрастной нормы	На 2-3-4 выше возрастной нормы	На 1-2-3 выше возрастной нормы	Постепенно до возрастной нормы
Длительность диетотерапии	Около 1-1,5 нед	7-10 дней	1,5-2 нед	5-10 дней	15-25 дней	2-2,5 мес

Примечание:1) при III степени на 3 этапе при достижении веса с дефицитом на 10-15%, питание проводят как при I степени гипотрофии.

2) при III степени на 1 этапе объем питания = 1/5 фактического веса. На 2 этапе добавляют витамин В6+неробол+стимулирующую терапию.

Приложение 2.

Логическая структура темы «Гипотрофия».

Этиологические и предрасполагающие факторы:

Антенатальные факторы: генные и хромосомные мутации, внутриутробные инфекции, хроническая гипоксия плода, конституциональные особенности матери, неполноценное питание матери;

Эндогенные факторы: пороки развития, наследственные аномалии обмена, синдром мальабсорбции, нейроэндокринные расстройства, врожденные иммунодефициты;

Экзогенные факторы: количественный и качественный недокорм, инфекционные заболевания, токсические воздействия, дефекты ухода и воспитания

Нарушение поступления пищи или усвоения пластического материала

Патогенез: снижение ферментативной активности ЖКТ;

Нарушение функции ЦНС;

Функциональная эндокринная недостаточность;

Нарушение обмена веществ

Клиника: снижение аппетита, снижение толерантности к пище;

Вялость, адинамия, гипорефлексия, отрицательный рефлекс к пище;

Проявления плюригландулярной недостаточности;

Падение массы тела, отставание в росте, истощение

Параклинические данные: снижение уровня ферментов ЖКТ;

Снижение концентрации гормонов в крови;

Гипо- и диспротеинемия, гипохолестеринемия, снижение электролитов крови, гиперлипидемия, ацидоз, падение концентрации витаминов

Принципы лечения: диетотерапия, ферментотерапия;

Коррекция гормональных нарушений;

Введение белка, коррекция электролитных нарушений, витаминотерапия, стимулирующая терапия, коррекция ацидоза.

17