Министерствоздрав охраненциальногоразвития |
|
РФ |
ГБОУВПОСаратовский« ГМУ |
им.В.И. |
Разумовского» |
МинздравсоцразвитияРоссии |
|
|
Кафакультетседратерапиилечебнфакультетаойго |
|
|
И.М.Соколов, Н.С.Акимова, М.А.Аристарин
Кардиология в таблицах и схемах
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060101 – Лечебное дело (заключение УМО № 397 от 26.09.2011г.)
Саратов
2011
УДК616.12 - (08)(084.2)(075.8) ББК54я6.10 я73 С594
Вучебнпособиим |
ввидетаблицгоритмов |
изложены современныепредставления |
клиническойкартине,класс,д агностфикац,диффияхке |
|
еренциальнойдиагнлеченострыхкеи |
коронсиндромов,арныхтериальнойгипер,ХСН,стензииокардииапряжения,ТЭЛА |
.Учебное |
|
пособие разработано наосновематериаловкомендацЕвропейскогокардиологического |
||
обществаЕОК],[Американскойколлегии |
|
кардиолог/Американскойассоциациисердцав |
[АКК \ААС],атакжеэкспертовВНОК,сформирнаоснованиианализаэффективностиных |
|
|
ибезопасностииспользовандиагностмет,к инсдовячиинескихрватзивной |
|
|
стратегий веденпацсданнойияенпатологв |
|
ией. В учебноеизданиевключенытестовзаданияе |
дляпроведениясамокознанийтроля |
. |
Учебноепособиепредназначеностудентовля |
медицинскихВУЗов,обучающихсяпоспециальности060101лечд»бноело. « |
|
|
Рецензенты:
д.м.н. |
В.Э.Олейников |
,профессор, |
заведующийкафтерапМедицинскогодройнститута |
|
Пензенскогогосударственногоуниверситета; |
|
|
|
|
д.м.н. |
Д.В.Дупляков |
,доценткафедрыкардиологиикардиохИПОСамарскогоГМУрургии, |
|
|
зам.главноговрачаСамарскогообластнкли ического |
гокардиологичдиспансескогора |
. |
||
©И.М. |
Соколов,Н.. |
Акимова, |
М.А. |
Аристарин, |
2011 |
©Саратовскийгосударственный |
||
медицуниверситет, нский201 |
1 |
|
2
Оглавление
Введение………………………………………………………………………………………………4
Глава 1.
Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений………...5
Классификации…………………………………………………….…………………………………5 Диагностика………………………………………………………………………............................9
Прогностические индексы и таблицы…………………………………………………………...13 Лечение……………………………………………………………………………..........................15 Диагностика и лечение осложнений
острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда……………………………………….28
Глава 2.
Современные принципы диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертонии и гипертензивных кризов…………………....38
Классификации……………………………………………………………………………………...38 Диагностика………………………………………………………………………………………….43
Лечение………………………………………………………………………………………………47 Гипертонические кризы……………………………………………………………………………53
Глава 3.
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности……………….....63 Определение и этиология…………………………………………………………………………63
Классификации……………………………………………………………………………………...63
Патогенез…………………………………………………………………………………………….65
Диагностика………………………………………………………………………………………….66
Лечение………………………………………………………………………………………………70
Глава 4.
Современные принципы диагностики и лечения стенокардии напряжения………82
Классификация……………………………………………………………………………………...82 Диагностика и дифференциальный диагноз…………………………………………………..84 Лечение………………………………………………………………………………………………89
Глава 5.
Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика. Лечение. Профилактика.………93
Этиология и факторы риска………………………………………………………………………93
Классификация……………………………………………………………………………………...94
Диагностика …………………………………………………………………………………………94
Лечение………………………………………………………………………………………………98
Приложение 1.
Классификация уровней доказательности и классов рекомендаций, принятых в медицине, основанной на доказательствах…………105
Приложение 2.
Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля знаний………………...106
Список использованной литературы………………………………………………………107
3
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему сохраняют первенство среди причин смерти во всем мире. Именно этот факт определяет интенсивность развития кардиологии в течение последних десятилетий и, в частности, - прогресс во внедрении интервенционных методов диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов. Активное изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний сердечнососудистой системы в рамках международных клинических испытаний диктует необходимость регулярного обновления рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний. В настоящий момент уже опубликованы и активно внедряются в практику рекомендации Европейского кардиологического общества [ЕОК], Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца [АКК\ААС] и рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК] по диагностике и лечению различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Подготовка высококомпетентных специалистов в рамках миссии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского требует от студентов знания основных позиций современных рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний, что и послужило причиной создания данного учебного пособия. Особенностью данного учебного пособия является то, что современные представления о клинической картине, классификациях, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении острых коронарных синдромов, артериальной гипертензии, ХСН, стенокардии напряжения, ТЭЛА изложены в виде таблиц, схем и алгоритмов. Данная форма преподнесения материала удобна как в плане его освоения и запоминания, так и в плане его использования.
В учебное издание включены тестовые задания для проведения самоконтроля знаний. Учебное пособие предназначено для студентов средних и старших курсов СГМУ.
4
Глава 1.
Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений
|
|
|
|
I. Классификации |
|
|
||
|
|
Таблица1Клиническая. классификациятиповИМВНОК( , 2007) |
|
|
|
|
||
|
ТИП |
|
|
Содержание |
|
|
|
|
|
1 |
|
ИМ,развившийсябезвидимыхпричин,результатепервичного |
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушекорокровотокан,обусларногоиявленн |
|
|
огообразэр,ованиемзии |
|
|
|
|
|
раз,трываещилдиссатныекцииросклеротическойбляшки |
|
|
|
||
|
2 |
|
ИМ,разврезультатеившийсвязаннойишемии, повышением |
|
|
|
|
|
|
|
|
потребностимиокардавкислородеилуменьшенияегоставки |
|
|
|
|
|
|
|
|
миока,нап, рспаздуилимерэмбкороелии |
|
|
нарнойартерии, |
|
|
|
|
|
анемии,нарушенияхсердцатма,АГилигипоксемии |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
Непредвивнезапнаясерсмертьде,включаянаяостановкусердца, |
|
|
|
|
|
|
|
|
частонафонесимптомов,позволяющихзаподозришеммиокарда,у ють |
|
|
|
|
|
|
|
|
больныхспредположостровозникшимтельно |
|
|
подъемомсегмента |
ST, |
|
|
|
|
островозникшейблокадойЛНПГ,илиобразованиемсвежеготромба |
|
|
|
|
|
|
|
|
коронаартерии,выявленнымнойприКАГ |
|
\илипатологоанатомическом |
|
||
|
|
|
исслед.Приэтсмертьонванииступидопояввозможностиленияа |
|
|
|
|
|
|
|
|
забокровиилира,чемньшеотмечаетсяпо |
|
|
вышениеуровня |
|
|
|
|
|
биохимическмаркенеккровиза х |
|
|
|
|
|
|
4а |
|
ИМ,связанныйпроцедуройбаллоннойангиопластики |
|
|
|
|
|
|
4б |
|
ИМ,связанныйтромбкорстентаозомнарного,документированнымпри |
|
|
|
||
|
|
|
процедуройбаллоннойангиопластики |
КАГилипатологоанатомическом |
|
|||
|
|
|
исследовании |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
ИМ,связанныйоперациейкоронарногошунтирования |
|
|
|
|
|
|
Таблица2Вариа. клитеченияическоготыИМ |
|
|
|
|
|||
|
Вариант |
Форма |
Клиническаяхарактеристика |
|
||||
|
|
|
|
|
Интенсивныедавящие,сжимающие,жгучие |
|
|
|
|
|
|
|
|
(болееинтенсивные,чем |
|
приступе |
|
|
|
|
|
|
стенокариногда)болизагру, дис ной |
|
|
|
|
|
|
|
|
распрострнапрекардиальнуюнением |
|
||
|
|
|
|
|
область,иррадиирвлевуюрук, ющие |
|
|
|
|
Типичный |
|
левуюкисть,иногдаобекисти,левоеплечо, |
|
|
|
||
|
Ангинозная |
левуюлопатку,межлопобл, астьточную |
|
|
||||
(классический) |
|
шею,лицо,нижнчел,ухою,глоткую,сть |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
носящие |
волнообразныйхарактер, |
|
|
|
|
|
|
|
длительностьюот20 |
-30миндонескольких |
|
|
|
|
|
|
|
часов,некупирующиесянитратовиемом, |
|
|
|
|
|
|
|
|
сопровождающиесястрахомсмерти, |
|
|
|
|
|
|
|
|
беспокойством,возбуждением,общей |
|
|
|
|
|
|
|
|
слабпотливостью, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
Больразличнойинтенсивности,иногда |
|
|||
|
|
нарастающ,некупируейтся |
|
|
||
|
|
нитроглицерином, локализуетсянеза |
|
|
||
|
|
грудинпрекардиальнойбласти,в |
|
|||
Атипичный |
Периферическая |
нетипичныхдляклассическойформыместах: |
|
|
||
атипичной |
• товлевькорукелеворучная( й) |
|
||||
|
локализацией |
• |
воблевойастилопатки |
|
|
|
|
боли |
|
(леволоп аточная) |
|
||
|
|
• вобласгортанигортанно( |
-глоточная) |
|||
|
|
• |
вобластишейно |
-грудногоотдела |
||
|
|
• |
позверхнепозвоночная(оночника) |
|
||
|
|
вобластинижнейчелюсти,зубольная |
|
|||
|
|
|
(нижнечелюстная) |
|
||
|
|
Интенсболивэпигастрии,иногдав вые |
|
|
||
|
|
областипра |
вогоподреберья,правойполовине |
|
||
|
|
живота,могутиррадиироватьобелопатки, |
|
|
||
|
Абдоминальная |
межлопобл,частточнуюь |
|
|
||
|
(гастралгическая) |
сопровождаютсятошн,неоднократнойтой |
|
|||
|
|
рвотой,неприносящоблегч, енияй |
|
|
||
|
|
отрыжкойвоздухом,вздутиемживота, |
|
|
||
|
|
редкихслучаях |
– |
поносом,желудочнымил |
и |
|
|
|
кишечнымкровотечением. |
|
|
||
|
|
Наблюпризад(немиафрагмальномтся) |
|
|
||
|
|
ИМ. |
|
|
|
|
|
|
Внезапноепоявлениеприступаудушья, |
|
|
||
|
|
сопровождающегосяположениемортопноэ, |
|
|||
|
|
кашлемсвыделениемпенистойрозовой |
|
|
||
|
|
мокроты,холпотом,акроцианозомдным, |
|
|||
|
Астматическая |
появлением |
|
нижнихотдлегкихлах |
|
|
|
|
мелкопузырчатыххрипов.Этиклинические |
|
|||
|
|
проявленияобусловленыбыстрымразвитием |
|
|||
|
|
остройлевожнедостаточностилудочковой, |
|
|||
|
|
чтообычнонаблюдаетсяприбширных |
|
|
||
|
|
трансмуральныхилиповторныхинфарктах, |
|
|
||
|
|
приинфарктахсосочковыхмышц.Боли |
|
в |
||
|
|
областисердцаприданномклиническом |
|
|||
|
|
вариантеИМотсутствуютиливыражены |
|
|
||
|
|
оченьслабо. |
|
|
|
|
|
|
Отсутствиеболиобластисердца,внезапное |
|
|||
|
|
развитиеобморочногосостояния, |
|
|
||
|
Коллаптоидная |
голов,потемнениекружевглазах, е |
|
|
||
|
|
падениеАД,чтос провождаетсяпо |
явлением |
|||
|
|
холпота,тахикардиейдногосослабым |
|
|
||
|
|
наполнениемпульсволны, зможнывой |
|
|
||
|
|
аритмии.ДаннаяформаИМпосутиявляется |
|
|
||
|
|
отражениемкардишока. генного |
|
|
||
6
|
|
Быстроепоявлениеодышки,слабости, |
|
||
|
Отечная |
сердцебиения,часто |
– ощущпервенийбоев |
||
|
|
работесе |
рдца,отечсинотекиогодрома( |
||
|
|
голеней,стоп,асцит)Обычно. наблюдается |
|
||
|
|
приобширныхтрансмуральных,повторных |
|
||
|
|
инфарктах,ведущихразвитиютотальной |
|
||
|
|
сердечнойнедостаточности |
|
||
|
|
ГлавнымклиническимпроявлениемИМ |
|
||
|
|
являетсянарушениеритм |
а,аостальные |
||
|
|
симптзабнивелируютсяолемы, ания |
|
||
|
|
частности,отсутстболе.ндромвуетой |
|
||
|
|
Харначсктерноазличныхловидов |
|
||
|
Аритмическая |
аритмий.Характерособеданноойстьюй |
|
||
|
|
формыявляютсяклиническиепроявления |
|
||
|
|
ишемиимозга:головокружения,ш шах,м |
|
||
|
|
потемнениевглазах,обмсостояниярочные. |
|||
|
|
Этаформаимеетплохойпр, собенногноз, |
|
||
|
|
еслионапроявжелудочковымияется |
|
||
|
|
аритмиями – предвестникамифибрилляц и |
|||
|
|
илиАВ |
-блокадой,всвязивозможностью |
||
|
|
разваси.тиястолии |
|
|
|
|
|
Наперпланвклиниый |
|
ческойкартине |
|
|
|
выступаютимптишемии.оЧащемызга |
|
||
|
|
развиваетсяупожилыхлицвыраженным |
|
||
|
|
атеросклецеребартерий. альныхозом |
|
||
|
|
Наиболеечастопроявляетсясимптомами |
|
||
|
|
динамическогонарушениямозгового |
|
||
|
Церебральная |
кровообращения:головокружение, |
|
||
|
|
потемнениевглазах,шу |
|
мвушах,тошнота, |
|
|
|
обмороки,преходящнарушениезрения |
|
||
|
|
слабостьвконечностях,транзиторная |
|
||
|
|
очаговаяневрологическаясимптоматика. |
|
||
|
|
Реженаблюдорганическоеетсярушение |
|
||
|
|
мозгкровообгопа,резыащения( |
|
||
|
|
нарушениере,очаговаяневрологическая |
|||
|
|
симптоматика)М. отмечатьсяжетнарушение |
|||
|
|
психики,галлюцинации,психозы. |
|
||
|
Стертая |
Клиниканеотчетливая,отсутствует |
|
||
|
(малосимптомная) |
интенсивнаяболь,можетнаблюдаться |
|
||
|
|
непродолжительнаяслабость,потливость, |
|
||
|
|
ощущениенехваткивоздуха,транзиторные |
|
||
|
|
нарушенияс |
ердечногоритма. |
||
|
Комбинированная |
Характерсочетаклинизуетсяческихем |
|
||
|
атипичная |
проявленийнесколькихатипичныхформ. |
|
||
7
Таблица3Периодика. ИМ
Период |
|
Длительность |
Развивающийся |
|
Отдо0часов6 |
ОстрыйИМ |
|
Отчасовдо6 суток7 |
Заживающийрубцующий( |
ся) |
Отдо728суток |
Заживший |
|
Начинаяс29суток |
Таблица4Клас. острыхкоронарныхификациясиндромов
Вариант |
ОКСсподъесегментаом |
ST |
ОКСбезстойкогоподъема |
|
|
|
(ОКСП ST). |
сегмента ST (ОКСБП ST) |
|||
ЭКГ |
НаЭКГпроявляетсястойким |
|
НаЭКГимеетвидстойкойили |
|
|
|
подъесегментаом |
ST или |
преходящдепрессиисегментай |
|
|
|
впервыевозникшейблокадой |
|
ST,инверсии,уплощенияили |
|
|
|
левойножкипучкаГиса |
|
ложноположительнойдинамики |
|
|
|
|
|
позубцуТ,врядеслучаев |
|
|
|
|
|
отсутствиеизмененийнаЭКГ |
|
|
|
|
|
(до5%случаев). |
|
|
Морфология |
Полнаят |
ромботическая |
Остнарушекорооенарногоие |
|
|
|
окклюзияоронаартерии. ной |
|
кровотнеп( окклнаялюзия |
|
|
|
|
|
арте,кориионароспазм), |
|
|
|
|
|
котороеприводитнекрозу |
|
|
|
|
|
миокардане |
( |
Q-инфаркт |
|
|
|
миокарда)илисопровождается |
|
|
|
|
|
егоостройишемией,не |
|
|
|
|
|
приводящейкнекрозу |
|
|
|
|
|
(нестаб ильнаястенокардия). |
|
|
Цель |
быстроеиполное |
|
Восстановлениеперфузии |
|
|
лечения |
восстанопросветаление |
|
миокардаспомощью |
|
|
|
коронаартерииспомнощьюй |
|
ангиопластикилибо |
|
|
|
фибринолитическойтерапии |
консервативнойтерапии |
|
||
|
илипервичнойангиопластики. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица5Варианты. теченияОКС
КлиническвариантытеченОКСея
Длительныйприступкоронарныхболейв окое(>минут);20
Впервыевозникшаястенокардия( |
de novo)высокогофункционкласс( ального |
III |
поклассификацииКанадскогосердечно |
-сосудистогообщества); |
|
Недавновозникшаядестабилизацияранеесуществовавшейстабильной |
|
|
стенокардиипроявлениямистенокардвысокмин( ихмуми |
III |
ФК) |
функлассовциональныхизменение[стереотипноготечра ееия |
|
|
существовавшейстабильнойстенокардиисторонуутяжеленияп |
риступов]; |
|
Постинфарктнаястенокарди. |
|
|
8
II. Диагностика
Таблица6Перече. ди гностметодовьприОИМческих
Диагностическмероприятияе
1физикальноеобследование
2электрокардиография
3определенбиохимическихмаркеповмиокардаовеждения
4эхокардиография
5сцинтиграфиямиокарда
6визуализациякоронаартерийных
ТаблицаДифференциальная7. диагностикаболейвгруди
Признак |
Стенокардия |
Острыйинфаркт |
Кардиалгия |
|
Характерболи |
Сжимающая, |
Раздирающая,жгучая, |
Ноющая, |
|
|
давящая,жгучая |
ломящая |
колющая,тупая, |
|
|
|
|
|
усиливающаяся |
|
|
|
|
принадавливании |
Локализация |
Загрудиной,в |
Загрудиной,разлитая, |
Отдельнаяточка, |
|
боли |
областиверхушки |
охватывающаявсю |
полоса,часто |
|
|
сердца |
|
переднююгрудную |
ходумежреберий, |
|
|
|
стенку |
вместе |
|
|
|
|
грудинно- |
|
|
|
|
реберного |
|
|
|
|
сочленения |
Жестикуляция |
Показывает |
Поклазываетдоньюс |
Местоболи |
|
больного |
ладоньюс |
|
растопыренными |
указывается |
|
растопыренными |
пальцами,сжатым |
пальцем |
|
|
пальцами,сжатым |
кулаком |
|
|
|
кулаком |
|
|
|
Провокация |
Физлическаябо |
Физическаялибо |
Длительное |
|
боли |
эмоциональная |
эмоциональнаянагрузка, |
неудобное |
|
|
нагрузка, |
|
номожетразвиться |
положение |
|
переедание |
покнафполногоне |
туловищаили |
|
|
|
|
благополучия,нередков |
конечностей, |
|
|
|
ночноевремяиутренние |
иногданафоне |
|
|
|
часы |
эмоциональных |
|
|
|
|
всплесков |
Иррадиация |
Влевоеп |
лечо, |
Болееширокая |
Отсутствует |
боли |
надплечье,под |
иррадиацияболи |
|
|
|
левуюло |
патку, |
|
|
|
межлопаточное |
|
|
|
|
пространство, |
|
|
|
|
шею,уголнижней |
|
|
|
|
челюстислева |
|
|
|
Длительность |
Отнескольких |
Достигаетнескольких |
От нескольких |
|
боли |
секунддо15 |
-30 |
часов |
сек(олющаяунд) |
|
минутмаксимально |
|
донескольких |
|
9
|
|
(чаще2 |
-3-5мин. |
) |
|
|
|
|
сутоктупая( |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ноющая) |
|
Эффектот |
|
Какправило, |
|
|
Эффективность |
|
Отсутствует. |
||||
нитро- |
|
со,храненотяпри |
|
|
препаратарезкопадает |
|
|
|
Частоболив |
||
глицерина |
|
выработке |
|
|
полногоисчезновения |
|
грудиостаются, |
||||
|
|
устойчивости |
|
|
|
|
|
нопоявляется |
|||
|
|
может |
|
|
|
|
|
|
|
голбо! внаяль |
|
|
|
потребоваться |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
нескотаблькоетк |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГкартина |
|
Прирегистрации |
на |
Пришемиизнаки |
|
|
|
Специфических |
|||
|
|
высотеболи |
|
|
|
(элевацияилидепрессия |
|
|
|
измнетнений |
|
|
|
возможнаишемия |
|
|
сегмента ST), |
|
|
|
|
|
|
|
|
миокарда,в |
|
|
повринекрозаждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
остальныхслучаях |
|
|
миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
|
специфических |
|
(патологический Q, |
|
|
|
||||
|
|
измнетнений |
|
|
отрицательный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«коронарный»Т) |
|
|
|
|
|
Маркеры |
|
Титрнеменяется |
|
|
УвеличениеКФКобщей( |
|
|
|
Титрнеменяется |
||
некроза |
|
|
|
|
|
иМВ |
-фракции), |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
сердечныхтропонинов( |
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
|
иТ),миоглобина |
|
|
|
|
|
Таблица8Со. сердечноготоянияв |
|
|
|
несепроисхождениядечн, го |
|||||||
имеющиечертысходстваОКС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечные |
|
|
Легочные |
|
|
Гематологические |
|
||||
Миокардит |
|
|
ТЭЛА |
|
|
Серповидно-клеточная |
|
||||
Перикардит |
|
|
Инфарктлегкого |
|
|
анемия |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Кардиомиопатия |
|
|
Пневмония |
|
|
|
|
|
|||
Пораженияклапанов |
|
|
Плеврит |
|
|
|
|
|
|||
Шарообразноеасширение |
|
|
Пневмоторакс |
|
|
|
|
|
|||
верхушкиЛЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Сосудистые |
|
Желудочно-кишечные |
|
Ортопедические |
|
||||||
Расслаивающаяаневризма |
|
|
Спазмищевода |
|
|
Дископатияшейного |
|
||||
аорты |
|
|
Эзофагит |
|
|
отделапозвоночника |
|
||||
Аневаортыизма |
|
|
|
|
Переломребра |
|
|||||
|
|
Пептическаяязва |
|
|
|
||||||
Коаркортыация |
|
|
|
|
Повреждение, |
|
|||||
|
|
Панкреатит |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
воспаление мышц |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Холецистит |
|
|
Реберныйхондрит |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10