В. А. КУДРЯВЦЕВ , лекции по детской хирургии

3.Как называется первая стадия инвагинации?

3.1.Начальная

3.2.Рефлекторная

3.3.Реактивная

3.4.Компенсированная

3.5.Неосложненная

4.Как называется вторая стадия инвагинации?

4.1.Субкомпенсированная

4.2.Токсическая

4.3.Сформировавшегося инвагината

4.4.Геморрагическая

4.5.Анемическая

5.Как называется третья стадия инвагинации?

5.1.Декомпенсированная

5.2.Осложнений

5.3.Терминальная

5.4.Септическая

5.5.Адинамическая

6.1.Каловая рвота

6.2.Рвота желчью

6.3.Рвота съеденной пищей

6.4.Беспокойство ребенка

6.5.Схваткообразные боли

6.6.Вялость, адинамия

6.7.Задержка стула и газов

6.8.Жидкий стул

6.9.Стул с кровью и ее сгустками

6.10.Жидкий стул, окрашенный в вишневый цвет, без сгустков крови

6.11.Равномерное вздутие живота

6.12.Асимметричное вздутие живота

6.13.Запавший живот

6.14.Ослабленная перистальтика или ее отсутствие

6.15.Усиленная перистальтика

6.16.Определение инвагината при пальпации живота

141

7.Какиеизперечисленныхпризнаковхарактерныдлявторойстадии инвагинации?

7.1.Каловая рвота

7.2.Рвота желчью

7.3.Рвота съеденной пищей

7.4.Беспокойство ребенка

7.5.Схваткообразные боли

7.6.Вялость, адинамия

7.7.Задержка стула и газов

7.8.Жидкий стул

7.9.Стул с кровью и ее сгустками

7.10.Жидкий стул, окрашенный в вишневый цвет, без сгустков крови

7.11.Равномерное вздутие живота

7.12.Асимметричное вздутие живота

7.13.Запавший живот

7.14.Ослабленная перистальтика или ее отсутствие

7.15.Усиленная перистальтика

7.16.Определение инвагината при пальпации живота

8.Какие из перечисленных признаков характерны для третьей стадии инвагинации?

8 1. Каловая рвота

8.2.Рвота желчью

8.3.Рвота съеденной пищей

8.4.Беспокойство ребенка

8.5.Схваткообразные боли

8.6.Вялость, адинамия

8.7.Задержка стула и газов

8.8.Жидкий стул

8.9.Стул с кровью и ее сгустками

8.10.Жидкий стул, окрашенный в вишневый цвет, без сгустков крови

8.11.Равномерное вздутие живота

8.12.Асимметричное вздутие живота

8.13.Запавший живот

8.14.Ослабленная перистальтика или ее отсутствие

8.15.Усиленная перистальтика

8.16.Определение инвагината при пальпации живота

9.Какие из перечисленных дополнительных методов исследования наиболее информативны в диагностике инвагинации?

9.1.Обзорная рентгенография брюшной полости

142

9.2.Пневмоирригография

9.3.Исследование пассажа бария по кишечнику

9.4.Бимануальная пальпация живота под наркозом

9.5.Общий анализ крови

9.6.УЗИ

10.В каких случаях допустимо проведение дезинвагинации консервативными мероприятиями под контролем ЭОПа?

10.1.При сроке заболевания до 12 часов

10.2.При сроке заболевания до 24 часов

10.3.При сроке заболевания до 48 часов

10.4.У детей первого года жизни

10.5.У детей старше одного года

11.Укажите методы консервативного расправления инвагината:

11.1.Бимануальная пальпация под наркозом

11.2.Сифонные клизмы

11.3.Воздушная клизма

11.4.Теплые ванны

11.5.Тепло на живот

11.6.Введение спазмолитических средств

11.7.Введение анальгетиков

12.Показания к оперативному лечению инвагинации:

12.1.Возраст старше трех лет

12.2.Возраст старше одного года

12.3.Возраст до одного года

12.4.Срок заболевания больше 12 часов

12.5.Срок заболевания больше 24 часов

12.6.Срок заболевания больше 48 часов

12.7.Неэффективность консервативного расправления инвагината

12.8.Выпадение инвагината из анального отверстия

143

Лекция 8

Спаечная непроходимость кишечника

Актуальность проблемы. Основные сведения о механизме образования спаек в брюшной полости. Классификация клинических форм острой спаечной непроходимости кишечника. Клиника, диагностика и принципы лечения каждой из клинических форм. Принципы наблюдения и профилактического лечения спаечной болезни брюшной полости у детей. Динамическая непроходимость кишечника

Спаечнаянепроходимостькишечникасредивсехвидовилеусаудетей занимает второе место после кишечной инвагинации. Как правило, она возникает в различные сроки после перенесенных оперативных вмешательств в брюшной полости, встречаются и так называемые эмбриональные спайки, возникающие после перенесенного внутриутробно перитонита. Как экстренное хирургическое заболевание кишечная непроходимость требует неотложной и квалифицированной диагностики со стороны педиатров — врачей так называемого первичного звена. От них же зависит проведение мер профилактики спаечной болезни. Все эти вопросы и будут освещаться в настоящей лекции.

Любая операция в брюшной полости и воспалительные процессы в ней сопровождаются повреждением плоского эпителия, покрывающего серозные оболочки. На эти повреждения организм отвечает очень интересным механизмом: на поврежденной поверхности тут же появляется защитная пленка фибрина, подобная липкому пластырю, который мы накладываем на повреждения кожного покрова. Она позволяет регенерирующему плоскому эпителию восстановить непрерывность эпителиальной выстилки брюшины. Однако в отличие от пластыря фибринная пленка «липкая» не с одной, а с двух сторон, потому к ней снаружи приклеиваются и близлежащие серозные оболочки кишечника, сальника, париетальной брюшины. Возникают, так называемые, склейки (термин введен Г. А. Баировым), которые являются предшественниками спаек. Их организации препятствует другой очень интересный защитный механизм — фибринолиз: выпавшие фибринные пленки и склейки под его воздействиемрассасываютсяповосстановленииэпителиальногопокрова брюшины без образования спаек.

144

Спайки образуются, когда фибринолиз недостаточно активен, замедлен, или текущий воспалительный процесс способствует наложению новых фибринных пленок. В таких случаях регенерирующий плоский эпителий по поверхности склейки перебрасывается с одной серозной оболочки на другую. Образовавшаяся эпителиальная выстилка склейки фибринолизу подвергнуться не может, а фибринная пленка под ней подвергается рубцовому изменению, и на месте временно существовавшей склейки образуется прочная и долговечная спайка, разрушаемая только скальпелем.

Из представленного механизма образования спаек вытекают меры по их профилактике. Они заключаются:

–  в возможно раннем «расклеивании» слипшихся органов с тем, чтобы по склейкам не успел переброситься эпителиальный мостик (скорейшее восстановление активной перистальтики и быстрое купирование воспалительного процесса);

–  в угнетении выпадения фибрина (введение гидрокортизона в брюшную полость);

–  в стимулировании процессов фибринолиза (фибринолизин в брюшную полость, электрофорез лидазы на живот и др.).

Клиническая и рентгенологическая картины спаечной непроходимостичрезвычайноразнообразныиизменчивы,недаромэтотвиднепроходимостиназываютхамелеоном.Проявленияболезнизависятотвысоты непроходимости, распространенности спаечного процесса в брюшной полости,степенивыраженностиобтурации(частичнаяилиполнаянепроходимость) и странгуляции (даже при частичной непроходимости иногда возникаютнекрозыкишкииз-завыраженнойстрангуляцииеебрыжейки), от продолжительности послеоперационного периода.

В зависимости от последнего спаечную непроходимость различают раннюю и позднюю. По поводу временной границы между ними в литературе известны разные мнения. Мы считаем такой границей один месяц после последней операции.

Следует подчеркнуть, что даже в течение первого месяца, когда образуются, рассасываются и организуются спайки, клиническая картина

итактика лечения не могут быть одинаковыми. Потому Г. А. Баиров

иД. И. Парнес выделяют в ранней спаечной непроходимости еще четыре формы: спаечно-паретическую, простую и отсроченную, а также непроходимость, протекающую на фоне воспалительного инфильтрата или абсцесса брюшной полости. Таким образом, принятая в нашей клинике классификация клинических форм спаечной непроходимости выглядит так, как это изображено на представленной ниже схеме.

145

Таблица 8.1

Классификация клинических форм спаечной кишечной непроходимости у детей

Спаечная непроходимость кишечника у детей

Спаечнопаретическая

Простая

Отсроченнеая

На фоне воспалительного инфильтрата и абсцесса

Спаечно-паретическая непроходимость встречается после обширных операций в брюшной полости, чаще после хирургических вмешательств по поводу перитонита. Она возникает на фоне еще текущего воспалительногопроцесса(совсемиегоатрибутами:повышеннойтемпературой,характернымиизменениямивкровиидр.)ипослеоперационного пареза кишечника, который обычно к четвертому дню разрешается. На четвертый — пятый день к постоянным болям и признакам пареза присоединяются симптомы механической непроходимости: небольшие схваткообразные боли в животе, увеличение количества зеленого отделяемого из желудка по зонду. Если зонд уже удален, то у ребенка появляется рвота зеленью. Живот вздут равномерно. При его аускультации изредка выслушиваются волны усиления перистальтики. Стул и газы не отходят. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны равномерно расширенные петли кишечника с большим количеством мелких горизонтальных уровней жидкости по всей ее поверхности.

Компонент механической непроходимости кишечника, присоединившийся к динамической, вызывается наличием в это время в животе огромного количества рыхлых плоскостных спаек, а точнее пока еще склеек. Они не могут вызвать странгуляцию, а при восстановлении перистальтики легко разрушаются. Потому при этой форме ранней спаечной непроходимости без каких-либо опасений следует проводить

146

настойчивое консервативное лечение — в течение 48 часов. Оно заключается в проведении мероприятий по борьбе с парезом кишечника, которые излагались в лекции по перитониту. В число лечебных мероприятий добавляется электрофорез лидазы на живот.

Торопиться с ликвидацией этого вида ранней непроходимости оперативным путем не следует — при лапаротомии обычно не находят отчетливого места нарушения проходимости кишки и производят разъединение большого количества склеек. Эта повторная операция усугубляет парез, а количество склеек уже через несколько часов будет не меньшим, чем до нее. Мне приходилось встречаться со случаями, когда релапаротомии для разъединения этих склеек безуспешно про- водилипонесколькораз.Вогромномбольшинствеслучаевспаечно-паре- тическая непроходимость разрешается интенсивными консервативными мероприятиями.

В случае если за 48 часов непроходимость не удается разрешить, всетаки приходится повторно оперировать больного. Операция направлена отнюдь не на разделение обширных склеек. Она должна быть минимальной по объему: находят самую расширенную петлю кишки и накладывают на нее подвесную энтеростому, чем непроходимость частично разрешают.Энтеростомическуютрубкулучшевыводитьнаружучерезотдельный небольшой разрез брюшной стенки. Перед ушиванием раны рекомендуется ввести в брюшную полость растворы фибринолизина и суспензии гидрокортизона (25 мг в 20–30 мл 0,25 % раствора новокаина) — для рассасывания склеек и профилактики их образования. В послеоперационном периоде продолжают проводимое до операции интенсивное лечение. С разрешением пареза количество отделяемого по энтеростоме уменьшается, зато появляется самостоятельный стул. После этого трубку из энтеростомы извлекают, рана закрывается самостоятельно.

Ранняя простая форма непроходимости развивается на второй неделе послеоперационного периода. К этому времени у ребенка уже разрешились и парез кишечника, и воспалительный процесс в брюшной полости, он уже принимал пищу через рот, нормально опорожнял кишечник, исчезло вздутие живота. На фоне этого благополучия вдруг появляются резкие схваткообразные боли в животе и рвота, вновь задерживаются стул и газы. Живот асимметрично вздут — через брюшную стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Валя), над ними периодически выслушивается звонкая усиленная перистальтика. При ректальном исследовании прямая кишка пуста, баллонообразно раздута (симптомОбуховскойбольницы).Наобзорнойрентгенограммебрюшной полости видно несколько раздутых петель тонкой кишки, которые из-за

147

повышения давления внутри них располагаются «аркадами», а в них — широкие уровни жидкости.

Лечение ранней простой спаечной непроходимости начинают с консервативныхмероприятий.Опорожняютзондомжелудок,назначаютповторные очистительные клизмы, а при их неэффективности — сифонную. После клизм ребенку предлагают занять коленно-локтевое положение, свешивающийся при этом с задней брюшной стенки на брыжейке и наполненный жидкостью (по причине непроходимости) кишечник своей тяжестью способствует разъединению спаек и освобождению его петель из-под спаечных тяжей. В силу того, что спайки на второй неделе после операции еще не очень грубые и вероятность «тугой» странгуляции пока мала, консервативные мероприятия можно проводить в течение 24 часов. Перед началом консервативного лечения ребенку в желудок вводят барий с тем, чтобы затем по рентгенограммам, выполненным через 6, 12, а если есть необходимость, то и через 24 часа, судить об эффективности проводимых мероприятий. Если барий на рентгенограммах — в толстой кишке, непроходимость можно считать разрешенной, ибо она, как правило, за редким исключением, является тонкокишечной.

При безуспешности консервативной терапии ребенка приходится оперировать. Операция заключается в рассечении спаек, вызвавших непроходимости кишечника. Перед ушиванием раны для профилактики образования новых спаек в брюшную полость рекомендуется ввести 1 мл суспензии гидрокортизона (25 мг) в 20 мл раствора 0,25 % новокаина. При наличии опыта операцию можно провести через лапароскоп.

Клиническая картина, диагностика и принципы лечения ранней отсроченной и поздней спаечной непроходимости идентичны таковым при простой форме. Разница их заключается в сроках их наступления (отсроченная — с третьей недели до одного месяца, поздняя — свыше одного месяца после операции) и допустимой продолжительности консервативного лечения: этот срок короче из-за нарастающей «прочности» спаечных тяжей и опасности развития странгуляции. При ранней отсроченной непроходимости он ограничивается 12, а при поздней — 3–6 часами. В случаях резекции кишки, вызванной сомнениями в ее жизнеспособности,кишечныеанастомозыудетейследуетнакладыватьпотипу «конец в конец». Наложение именно такого анастомоза объясняется тем, что после анастомоза «бок в бок» из «заглушенных» концов кишки с ростом ее у ребенка образуются длинные дивертикулы, а это опасно присущими им осложнениями.

Мы обобщили наш опыт диагностики и принятой в клинике тактики лечения спаечной непроходимости за 10 лет. За этот срок через отделения

148

клиники прошло более 70 таких больных. Только 30 из них оперированы, у остальных непроходимость разрешена консервативными мероприятиями. У всех оперированных кишечник оказался жизнеспособным — необходимости его резекции после разделения спаек не возникло ни разу.

Отдельно следует остановиться на спаечной непроходимости,

возникшей на фоне воспалительного инфильтрата или абсцесса брюшной полости. По своим проявлениям она идентична простой форме ранней непроходимости, но протекает на фоне картины острого воспаления — высокой температуры, гнойной интоксикации, с высоким лейкоцитозом. В таких случаях показана операция, во время которой приходится разделять спайки, вызывающие нарушение проходимости кишки. Однако при этом создаются условия для превращения ограниченного перитонита в неограниченный. Поэтому полость абсцесса после его опорожнения перед разделением спаек тщательно санируется, а послеоперационный период ведется по принципам, принятым для лечения перитонита, которые изложены в соответствующей лекции.

Дети, перенесшие операцию по поводу спаечной кишечной непроходимости, подлежат профилактическому и восстановительному лечению в поликлинике. В течение первого года после операции показано проведение трех — четырех 10-дневных курсов электрофореза йодистого калия и лидазы, двух курсов озокеритоили парафинотерапии на живот. Желателен курс лечения на грязевых курортах.

Две последние лекции (предыдущую и настоящую) посвящены изложениюмеханическойнепроходимостикишечника,котораяразвивается вследствиеналичиямеханическихпрепятствийпродвижениюкишечного содержимого — инвагината, брюшинных спаек. Разбирая спаечную непроходимость и, в частности, спаечно-паретическую форму ранней спаечной непроходимости, я вел с вами разговор о парезе кишечника — однойизформтакназываемойдинамическойкишечнойнепроходимости, к которой присоединились элементы механической — появились брюшинные спайки. Разговор о парезе кишечника и борьбе с ним мы вели и при разборе разлитого аппендикулярного перитонита. Хотя понятие «динамическаянепроходимость»изнакомовамизкурсаобщейхирургии, считаю необходимым остановиться на особенностях ее у детей.

При динамической непроходимости механического препятствия продвижению кишечного содержимого нет. Оно затруднено или совсем не происходит по причине нарушения моторики кишечника. Динамическая непроходимость подразделяется на спастическую и паралитическую.

149

При спастической форме продвижения химуса по кишке не происходит из-за спазма кишки на одном из ее участков. В настоящее время эта форма встречается очень редко. В прежние времена она являлась, какправило,осложнениемаскаридоза,которыйбылоченьраспространен среди детского населения. Хирургическим осложнениям аскаридоза были посвящены даже целые монографии. При определенных условиях, в частности после приема какой-либо неприятной для аскарид пищи, они усиливали свою двигательную активность, свивались в клубки, на что кишечник отвечал длительным спазмом в области этого клубка — развивалась спастическая непроходимость кишки, по клинике напоминающая механическую. Она обычно разрешалась консервативными мероприятиями — назначением спазмолитических средств и очистительных клизм, после которых отходило множество паразитов. Иногда приходилось детей оперировать и путем энтеротомии извлекать десятки и сотни аскарид.

Гораздо чаще встречается паралитическая динамическая непроходимость. Различают две ее формы: парез кишечника и его паралич. При парезе моторика кишечника резко ослаблена, при параличе — отсутствует совсем. В хирургической практике парез кишечника сопровождает послеоперационный период при вмешательствах в брюшной полости. Чем больше по объему оперативное вмешательство, тем более выражен и продолжителен парез. О его лечении при хирургических вмешательствах мы говорили при изучении разлитого перитонита.

Парезы кишечника могут встретиться и в практике педиатра как осложнение соматических и инфекционных заболеваний. Чаще всего они встречаются при кишечных инфекциях. Пусковым моментом парезов в данном случае является гипокалиемия, связанная с большими потерями калияприрвотеижидкомстуле.Клиническиэтопроявляетсебязадержкой стула и газов, усилением рвоты и вздутием живота с резким ослаблением перистальтики.Адальшепатогенезпарезараскручиваетсяпонескольким замкнутым кругам, усугубляющим друг друга (см. рис. 8.1).

Пусковым моментом пареза при острой пневмонии является гипоксия, а при переломах позвоночника и менингитах — нарушение микроциркуляции в кишечнике из-за спазмов сосудов при раздражении симпатических ганглиев.

Лечение пареза преследует целью разрыв порочных кругов воздействием на все участки патогенеза. Лечение должно быть комплексным (одного только прозерина или его аналогов мало, а с этой ошибкой на практике приходится часто встречаться, когда консультирую

150