otvety-k-sz_pediatriya_-2018

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Диагноз основной: анемия, железодефицитная, легкая. Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар

Группа здоровья 2Б.

Группа риска по патологии ЦНС, расстройствам питания, развитию аномалий прикуса, тимомегалии, СВСМ.

4. Назначить препарат железа в лечебной дозе: Феррум Лек – 5 мг/кг/сутки, всего 30,5 мг/сутки = 12 капель в три приѐма. При достижении лечебного эффекта, дозу снизить в 2 раза и продолжать приѐм препарата еще 2 месяца – для создания депо.

Назначить витамин Д3 водный – в суточной дозе 5000 МЕ – 10 капель, в течение 1 месяца, затем принимать профилактическую дозу 2 капли 1000 МЕ.

5. Продолжить грудное вскармливание, перейти к режиму через 4 часа, ввести прикорм монокомпонентной безмолочной кашей промышленного производства, разведѐнной грудным молоком, с 1-2 ложек, постепенно заменяя целое кормление до 150,0 г. Через 2 недели ввести овощное пюре, монокомпонентное, промышленного производства. До 6 месяцев ввести мясное пюре.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 106 [K002297]

1. Грудное вскармливание не обеспечивает поступление специфических антител матери в кровь ребенка: антитела имеют белковую природу и не способны попасть в кровь через кишечник в неизмененном виде и большой концентрации.

Получить специфические антитела от матери ребенок может только через плаценту, внутриутробно, и только если мать ранее болела или была привита от данной инфекции. Основное количество специфических иммуноглобулинов ребенок получает в последний триместр беременности.

2.Основное количество специфических иммуноглобулинов ребенок получает от матери в последний триместр беременности, наибольшее в последний месяц. Девочка родилась на 34 неделе гестации, не успела получить все антитела.

3.Продолжительность жизни материнских антител ограничена. Уже к 3 месяцам они в большинстве случаев утрачиваются.

Наиболее продолжительное время сохраняются антитела к вирусным инфекциям и их можно обнаружить, в некоторых случаях и у детей второго полугодия.

4. Педиатрический календарь построен с учѐтом сроков утраты материнских антител и начала периода незащищѐнности у большинства детей.

И даже если у кого-то из детей сохраняются материнские антитела в небольших количествах, на эффективность вакцинации неживыми вакцинами это не влияет (доказано многочисленными исследованиями). Поэтому материнские антитела на эффективность вакцинации не влияют.

101

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

5. Защитные свойства грудного молока касаются в большей степени неспецифических факторов.

За счѐт присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секреторного иммуноглобулина А, лактоферина грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры.

В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 107 [K002298]

1. Основной диагноз: "Перинатальное поражение ЦНС, гипоксического генеза, ранний восстановительный период".

Сопутствующий диагноз: "Физиологическая желтуха новорождѐнных, половой криз периода новорождѐнности".

2.Диагноз "перинатальное поражение ЦНС" выставлен на основании анамнеза: беременность с гестозом, ОРВИ, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, закричала после санации верхних дыхательных путей, по Апгар 5/8 баллов. Объективно: беспокойная, тремор подбородка, гипертонус разгибателей, мышечная дистония.

3.Группа здоровья II Б. Группа здоровья II выставлена потому, что ко 2 группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные.

Группа А и Б выставляется у детей до 3 лет.Группа А: ребенок здоров, но имеет отягощенный анамнез, группа Б – имеется заболевание, но не хроническое и не пороки развития.

4.Группа по поражению нервной системы, по развитию анемии и рахита, в группе риска по частым респираторным заболеваниям и аллергической патологии и риск ВУИ, СВСМ.

5.Повышенное образование билирубина у новорождѐнных связано с разрушением фетального гемоглобина и временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы.

Билирубин накапливается в подкожно-жировой клетчатке. Максимальные значения непрямого билирубина при физиологической желтухе у здоровых новорождѐнных – до 130 мкмоль/л, у недоношенных 170 – 210 мкмоль/л.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 108 [K002299]

1.Лямблиоз манифестный (с клиническими проявлениями) смешанная форма (кишечная + билиарная форма + внекишечные проявления), средней степени тяжести.

2.Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза – посещает ДОУ, грызѐт ногти,

102

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

берѐт пальцы в рот, в доме есть кошка и собака; жалоб: вялость, сниженный аппетит, боли в животе; клиники - бледность и мраморность кожи, фоликулярный кератоз разгибателей, вздутие живота, печень +2,0 см, положительные пузырные симптомы, неустойчивый стул

Лабораторно: обнаружение цист лямблий в кале.

3. Усилена проницаемость для различных антигенов в результате повреждения лямблиями кишечной стенки.

Ответ иммунной системы организма на чужеродный антиген в виде IgE– опосредованных реакций, эозинофилии.

Всасывание продуктов жизнедеятельности лямблий в кровь.

4. Золотой стандарт – копроовоскопия, но учитывая «немые промежутки» при выделении лямблий из организма рекомендуют собирать кал в консервант в течение нескольких дней.

Наиболее чувствительным и специфичным является определение в кале антигена лямблий. Для анализа используются моноклональные антитела к антигену GSA-65. Этот метод выявляет лямблии даже в «немые» промежутки, когда цисты не выделяются.

Не используют для постановки диагноза серологические методы (ИФА), ввиду их низкой специфичности и чувствительности (не более 40%). Так же не используют в рутинной практике метод обнаружения лямблий в содержимом, полученном при дуоденальном зондировании, в виду низкой комплаентности метода.

5. Детям до трехлетнего возраста можно использовать:

Макмирор (Нифуратель) разовая доза 15мг/кг 2 раза в день – 5 дней, эффективность 90%.

Фуразолидон 10 мг/кг/сутки 5 – 10 дней. Эффективность применения Фуразолидона при лямблиозе не превышает 40 – 50%.

Производные Нитроимидазола, такие препараты как Метронидазол – с 3 лет, Немозол (Альбендазол) используются с трехлетнего возраста.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 109 [K002300]

1. Лакунарная ангина, типичная, средней степени тяжести, неосложнѐнное течение. Диагноз выставлен на основании жалоб: боли в горле при глотании, температура39,0 ºС;

клиники: состояние средней тяжести, в зеве яркая гиперемия нѐбных дужек, мягкого нѐба, миндалин. Лакуны миндалин расширены, густо обложены налѐтом жѐлтобелого цвета. Подчелюстные, передние шейные лимфатические узлы увеличены, резко болезненные.

103

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

2.Необходимо осуществить забор мазков из зева и носа на дифтерию и мазок из зева на флору.

3.Антибактериальные препараты – так как причина ангины гемолитический стрептококк, стафилококк, реже гемофильная палочка и пневмококк.

Местная терапия – для купирования болевого синдрома.

Применение препаратов группы НПВС – для купирования болевого синдрома и профилактики осложнений.

4. Единолично и единовременно врач-педиатр участковый может выдать листок нетрудоспособности (ЛН) за подростком от 15 до 18 лет на 3 дня, затем при необходимости продолжения ухода за пациентом, ЛН продляется через врачебную комиссию еще на 4 дня.

Максимальный срок, на который может быть выдан ЛН по уходу за подростком от 15 до 18 лет, составляет 7 дней.

5. С поражением зева при дифтерии. Налѐты при ангине не распространяются за пределы миндалин, при снятии налѐта их поверхность не кровоточит.

С поражением зева при инфекционном мононуклеозе, для которого характерны симптомы ОРВИ, лимфоаденопатия, мезоаденит, гепатолиенальный синдром, пятнистопапулезная сыпь, в крови мононуклеары до 10%.

Фарингитом при ОРВИ, аденовирусной инфекцией, для которой характерен насморк, кашель, коньюктивит.

Грибковым поражением миндалин.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 110 [K002302]

1.Гриппозная вакцина относится к вакцинам с быстрым нарастанием антител и может эффективно защищать уже через несколько дней. Максимальный титр защитных антител выработается уже через 2-3 недели после прививки.

2.В очаге могут использоваться коревая, паротитная вакцина, вакцины против полиомиелита, гепатита А, ветряной оспы.

3.Дифтерийный и столбнячный анатоксины.

Коклюшная вакцина.

Вакцина против клещевого энцефалита.

Вакцина против пневмококковой инфекции.

Вакцина против гепатита В.

4. Даже самая эффективная вакцина не обладает абсолютной протективностью. В любой популяции существуют люди (не более 6%), которые не отвечают на определенную

104

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

вакцинацию выработкой антител, что связано с генетически опосредованными механизмами.

Живые вакцины могут оказаться неэффективными в связи с неправильным их хранением и гибелью вакцинного штамма.

Послепрививочный иммунитет имеет различную продолжительность. Коклюшная вакцина обеспечивает защиту в течение 5 лет. Последнее введение коклюшной вакцины в нашей стране проводится в 1 год 6 месяцев, и, соответственно, школьники уже не имеют иммунитета против коклюша.

Вакцина защищает только от той инфекции, от которой она предназначена. Вакцинация от гриппа защитит только от гриппа, но не от всей группы респираторных инфекций.

Для того что бы вакцина начала защищать, должно пройти время. Есть вакцины с быстрым и медленным нарастанием защитного титра.

5. Вакцинация детей против гриппа разрешена с 6 месяцев. К этому времени материнские антитела против гриппа (если они были) уже исчезли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 111 [K002313]

1.Первичная транзиторная лактазная недостаточность.

2.Диагноз установлен по следующим основаниям.

Ребѐнок относится к группе риска по развитию транзиторной лактазной недостаточности: недоношенность, интранатальная асфиксия.

Дебют заболевания в 1 месяц (период накопления лактозы в грудном молоке).

Приступы кишечной колики и метеоризма, связанные с кормлением. Разжиженный пенистый стул с кислым запахом. Перианальный дерматит (раздражающее действие органических кислот стула).

3. Копрограмма: кислая реакция кала (<5,5).

Анализ углеводов кала (проба Бенедикта): накопление углеводов в кале (>0,25%).

4. Сохранение и продолжение грудного кормления.

Заместительная терапия препаратами лактазы.

Энтеросорбенты на первые 3-4 дня.

Антифлатуленты (препараты семитикона).

Местное лечение перианального дерматита.

5. Индивидуальный подбор дозы путѐм постепенного увеличения с 1 до 2-5 капсул на каждое кормление под контролем клиники и копрограммы.

105

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Используется при каждом кормлении.

Применяется перед кормлением в форме ферментированного сцеженного грудного молока в количестве 10-15 мл, ферментация сцеженного молока происходит в течение 10 минут.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 112 [K002314]

1.Внебольничная острая очаговая пневмония нижней доли справа, средней тяжести, неосложненная, ДН 0 степени.

2.Диагноз установлен по следующим основаниям:

Началу заболевания предшествовал случай общего переохлаждения организма. Острое начало. Температура тела 38,0 ˚С и выше в течение 3 дней. Кашель. Локальные симптомы со стороны лѐгких: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания под углом правой лопатки.

Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют: частота дыхания 28 в минуту (соответствует возрасту с учѐтом лихорадки), соотношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания составляет 3,75, нет цианоза, нет проявления затруднѐнного дыхания (раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, западение уступчивых мест грудной клетки).

Нетяжѐлая пневмония: нет проявлений тяжѐлой интоксикации (нарушения сознания, отказ от пищи и питья), нет дыхательной недостаточности, нет клинических проявлений осложнений.

Лекарственный анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, антибиотиками в последний год не лечился.

3.Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Показаний для госпитализации по клиническим (возраст ребѐнка старше 6 месяцев, нетяжѐлая, неосложнѐнная пневмония, нет признаков дыхательной недостаточности, нет тяжѐлой сопутствующей патологии), эпидемиологическим и социальным показаниям нет.

4.Рентгенологическое обследование: инфильтративные изменения в лѐгких.

Вклиническом анализе крови: признаки активной бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево >15×109 клеток/л, ускоренная СОЭ).

Вбиохимическом анализе крови: СРБ >60 мг/л, ПКТ >2 нг/л.

5. Амоксициллин внутрь (отдавать предпочтение диспергируемой лекарственной форме), 40-60 мг/кг/сутки в 3 приѐма независимо от приѐма пищи (каждые 8 часов), курс 5-7 дней (отменить через 2-3 дня стойкой нормализации температуры тела).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 113 [K002327]

1. Длина тела = 72 см (среднее значение).

106

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

Масса тела = 9500 г. (среднее значение).

Окружность грудной клетки = 46 см (среднее значение).

Окружность головы = 45 см (среднее значение).

Физическое развитие соответствует возрасту (Физическое развитие по уровню биологической зрелости соответствует паспортному возрасту. Морфофункциональный статус гармоничный).

2. Нервно-психическое развитие:

Ра – 8 месяцев.

Рп – 8 месяцев.

До – 8 месяцев.

Др – 8 месяцев.

Н – 8 месяцев.

Заключение: I группа НПР.

3.Неблагоприятное течение беременности: анемия, угроза прерывания, оперативное родоразрешение. Патологических изменений в результатах объективного исследования и результатах лабораторных исследований нет.

4.Режим № 3. Естественное вскармливание. Vсут. = 1000 мл. Vраз. = 200 мл через 4 часа. Индивидуальное питание на один день:

6.00: грудное молоко 200,0; 10.00: каша 180,0 + ½ яичного желтка + фруктовое пюре 80,0;

14.00: мясное пюре 50,0 + овощное пюре 180,0 + фруктовый сок 80,0; 18.00: творог 50,0 + кефир 200,0 + печенье 1 шт.; 22.00: грудное молоко 200,0;

Потребность в белках – 2,9 г/кг, в жирах – 5,5 г/кг, углеводах – 13 г/кг, энергии –

110ккал/кг.

5.Холекальциферол 500 МЕ в сутки (Аквадетрим или Вигантол).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 114 [K002336]

1.Поражение дыхательной системы воспалительной природы: катаральные явления, кашель, расстройство дыхания (экспираторная одышка), изменение перкуторных данных, наличие хрипов.

2.Синдром бронхиальной обструкции – одышка экспираторная (удлинѐнный,

107

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

затруднѐнный выдох, втяжение межреберий на вдохе) коробочный оттенок звука при перкуссии, сухие свистящие и крупнопузырчатые влажные хрипы.

3.В формировании синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста ведущими механизмами являются отѐк слизистой и гиперсекреция.

4.Дыхание пуэрильное – дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания.

5.Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит частичному выслушиванию шумов гортани.

Узкий просвет бронхов.

Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие еѐ вибрацию.

Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лѐгких.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 115 [K002342]

1. Перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС. Гидроцефалия.

Сопутствующие заболевания: Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст.

Риск частых респираторных заболеваний в периоде социальной адаптации. Риск развития анемии и рахита. Группа социального риска.

Группа здоровья III.

2.В первые дни жизни ребѐнка в обязательном порядке проводится анализ крови из пятки, это исследование называется «скрининг новорождѐнного» - проводят исследования на наличие как минимум пяти тяжѐлых наследственных заболеваний: фенилкетонурия, врождѐнный гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, муковисцидоз (кистозный фиброз).

3.У ребѐнка белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст.

В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии:

-при гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20 %;

-при гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30 %;

-если дефицит массы тела превышает 30%, то это уже гипотрофия III степени.

У пациента имеет место гипотрофия 1 степени (дефицит массы около 11%).

4. Необходимо проведение контрольного взвешивания ребѐнка с последующей

108

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

коррекцией питания.

Суточный объѐм питания рассчитывается на долженствующую массу тела, которую ребѐнок должен иметь по возрасту - 3950,0 г, то есть 1/5 от 3 950,0 - 790,0 (800,0) в сутки.

Число кормлений 7 (через 3 часа), на одно кормление - 115,0 мл.

При наличии у мамы 70,0 мл грудного молока на кормление, докорм проводится в объѐме 45,0 мл на одно кормление.

Для докорма используются адаптированные смеси (формула 1) или смеси для маловесных и недоношенных детей.

Расчѐты основных пищевых веществ рациона больного проводятся исходя из возрастных физиологических норм на 1 кг его массы тела.

5. Витамин Д3 ежедневно по 1000 МЕ.

Препараты железа III с трѐхмесячного возраста из расчѐта 2 мг/кг массы тела в

сутки.

В 3 месяца – повторный контроль периферической крови, мочи.

«Д» учѐт у врача-невролога.

Реабилитация и восстановительное лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 116 [K002343]

1. Диагноз «острый бронхиолит»; осложнение «ДН 2 степени».

Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения.

2.Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РСинфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, риновирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией.

3.Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация – доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер – Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар.

4.Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:

-апноэ,

-признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени,

-возраст до 6 месяцев,

109

Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.

-пониженное питание,

-дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость,

-потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях,

-отягощѐнный преморбидный фон,

-социальные показания.

5. Прогноз у детей с бронхиолитом:

после перенесѐнного острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трѐх недель.

Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции.

Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребѐнка (или отягощѐнной наследственности по атопии) – может привести к развитию бронхиальной астмы.

Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведѐт к развитию фиброза лѐгких, инвалидизации).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 117 [K002344]

1.Предположительный диагноз «анемия железодефицитная, средней степени

тяжести».

2.Развитию заболевания способствовали: алиментарный фактор (низкий социальный статус семьи, нерегулярное питание); частые респираторные инфекции; нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных месячных.

3.Диагноз выставлен на основании типичной клинической картины (жалобы на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение; анамнестические данные: с 12 лет нерегулярные, обильные, продолжительные месячные, несбалансированное питание, снижение иммунологической резистентности, успеваемости

вшколе, эмоциональные расстройства в виде раздражительности и апатичности; объективные данные: бледность и сухость кожи, тусклость и ломкость волос, исчерченность, слоистость ногтей – эпителиальный синдром, тахикардия, мягкий систолический шум как проявление тканевого дефицита железа) и картины периферической крови (гипохромная анемия, выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз).

Степень тяжести анемии на основании выраженности снижения гемоглобина – 80

г/л.

4. Полноценное питание, соответствующее возрастным потребностям с обязательным включением в рацион мяса красных сортов, обогащение рациона свежими овощами и фруктами, соками.

110